Методические указания для обучающихся практические занятия Тема Теория диагноза. Виды диагноза в медицине. Принципы формулирования диагноза.
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
Перечень ситуационных задач к зачету для промежуточной аттестации. Задача №1 Женщина 29 лет поступила в роддом на 36-й неделе беременности. В анамнезе 3 медицинских аборта. Беременность 4-я, роды первые. Предыдущие беременности завершились медицинскими абортами. В первой половине настоящей беременности тошнота, анемия легкой степени, на 11-й неделе - угроза прерывания беременности, уреаплазмоз, по поводу которого получала лечение. Родоразрешение на сроке 37-38 недель путем кесарева сечения. Извлечена девочка массой 3050 г, рост 50 см. Наблюдалась преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тугое обвитие пуповины вокруг шеи 2 раза, острая гипоксия плода, оценка по шкале Апгар при рождении 1 балл. Проводились реанимационные мероприятия. Смерть новорожденной наступила через 1 сутки 14 часов после родов. Клинический диагноз. Внутриутробная инфекция неуточненной этиологии. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Острая гипоксия плода. Анемия. Своевременные оперативные роды. Данные патологоанатомического исследования. Мягкие мозговые оболочки отечные, мутные, полнокровные, с множественными кровоизлияниями. В глубине сильвиевых борозд видны множественные беловато-сероватые очажки, похожие на комочки ваты размерами 0,2-0,3 см в диаметре. Мозговая ткань на разрезе синюшного цвета, влажная. Легкие тестоватой консистенции, на разрезе темно-красного цвета. С поверхности разреза отделяется кровянистая масса, под плеврой - точечные кровоизлияния. Внутренние органы полнокровны. При гистологическом исследовании в мягких мозговых оболочках определяются продуктивно-склеротические узелки на фоне диффузной продуктивно-экссудативной воспалительной реакции, среди клеточных элементов которой преобладают макрофаги с ШИК-положительными включениями в цитоплазме, а также лимфоциты и фибробласты. Аналогичная картина - в сосудистых сплетениях. Лимфогистиоцитарные инфильтраты видны в строме легких, поджелудочной железы и надпочечников; в альвеолярных ходах и в полостях альвеол гомогенные белковые массы и эритроциты, остатки околоплодных вод. В мазках-отпечатках с легких и мозговых оболочек, обработанных меченой противохламидийной сывороткой, регистрируется свечение хламидийного антигена в цитоплазме альвеолоцитов, эндотелия и макрофагов. Плацента массой 560 г с дополнительной долькой 5,0x4,0x1,5 см. В ворсинах хориона, базальной пластинке, париетальной децидуальной оболочке выявляется лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью нейтрофильных лейкоцитов.
Задача №2 Женщина 23 лет, 2-я беременность, на сроке 35-36 недель первые роды. В анамнезе медицинский аборт. С 23 недель настоящей беременности диагностирован плацентит, с 28 - отеки, протеинурия, хроническая фетоплацентарная недостаточность. За 4 суток до родов исчезло сердцебиение плода. При родовспоможении использованы кожно-головные щипцы. Родился мертвый мацерированный плод массой 2300 г, рост 46 см. Клинический диагноз. Преждевременные роды мертвым плодом. Нефро-патия легкой степени на фоне нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу, кандидозный кольпит. Данные патологоанатомического исследования. Мацерация кожных покровов плода, прокрашивание их мекониальными массами в зеленоватый цвет, мекония в толстом кишечнике мало. Внутренние органы дряблые, полнокровные. В мягких мозговых оболочках и эпикарде - точечные кровоизлияния. Плацента массой 450 г, с плодной поверхности окрашена в зеленоватый цвет. Околоплодные оболочки мутные, отечные, зеленоватого цвета, пуповина длиной 60 см, по ее ходу - ложные узлы. При гистологическом исследовании в легких аспирированные мелкозернистые эозинофильные и мекониальные массы; в почках, печени, миокарде -частичный аутолиз, венозное полнокровие. В плаценте - флегмонозное воспаление, в плодных оболочках - отек, очаговая лейкоцитарная инфильтрация. Выбрать один правильный ответ. 1. Основное заболевание в патологоанатомическом диагнозе а. Недоношенность б. Гнойный плацентит в. Не,йроциркуляторная дистония г. Антенатальная гипоксия плода д. Внутриутробное опорожнение толстого кишечника Выбрать один правильный ответ. 2. Непосредственная причина смерти плода а. Кожно-головные щипцы б. Мацерация кожных покровов в. Кровоизлияния в мозговых оболочках г. Гипоксия д. Аспирация околоплодных вод Выбрать один правильный ответ. 3. Причина хронической фетоплацентарной недостаточности а. Флегмонозный плацентит б. Ложные узлы пуповины в. Преждевременная отслойка плаценты Выбрать один правильный ответ. 4. Свидетельство, необходимое для регистрации этой смерти в органах ЗАГС а. О рождении б. О браке в. О перинатальной смерти г. О смерти Задача №3 Женщина 78 лет поступила в хирургическое отделение с жалобами на задержку стула и газов, боли в животе, черный цвет кала, снижение массы тела в течение 4 месяцев на 10 кг, отеки на ногах. При осмотре кожные покровы бледные, пастозность голеней, красноватые пятна и полосы на передней поверхности голеней. При пальпации живота определяется болезненность и опухолевидное образование в левой подвздошной области. В общем анализе крови: гемоглобин - 70г/л, эритроциты - 3,8х1012/л; лейкоциты - 10х109/л. При ультразвуковом исследовании печени в левой доле выявлены два узла 2,5 и 3,0 см в диаметре. Во время колоноскопии в области селезеночного угла толстой кишки обнаружена бугристая изъязвленная опухоль, циркулярно суживающая просвет кишки. При гистологическом исследовании: тубулярная аденокарцинома умеренной степени дифференцировки. На 10-й день пребывания в стационаре была обнаружена медицинской сестрой в туалете, без сознания, без признаков сердечной деятельности и дыхания. Реанимационные мероприятия без эффекта. Констатирована смерть. Заключительный клинический диагноз. Рак селезеночного изгиба толстой кишки с метастазами в печень. Хроническая обтурационная толстокишечная непроходимость. Тромбоэмболия легочной артерии? Данные патологоанатомического исследования. В области селезеночного изгиба ободочной кишки обнаружена опухоль размерами 6,0x7,0 см в виде плотных беловатых масс, прорастающая все слои стенки кишки, циркулярно суживающая просвет. В зоне роста опухоли слизистая оболочка с глубокими язвенными дефектами. При гистологическом исследовании опухоль имеет структуру тубулярной, местами слизеобразующей умеренно дифференцированной аденокарциномы с выраженным фиброзом стромы. Метастазы рака выявлены в трех лимфатических узлах брыжейки, печени, канцероматоз брюшины. В глубоких венах голеней обнаружены плотные суховатые червеобразные массы серо-красного цвета, обтурирующие просвет. В стволе и крупных ветвях легочной артерии - свободно лежащие, червеобразные массы, похожие на образования в венах голеней. Выбрать все правильные ответы. 1. Гематогенные метастазы аденокарциномы ободочной кишки а. Метастаз Вирхова, б. Печень в. Легкие г. Лимфатические узлы брыжейки д. Почки Установить соответствие: 2. ОБРАЗОВАНИЕ ХАРАКТЕРИСТИКА 1. Тромб а. Плотный 2. Посмертный сверток крови б. Крошащийся в. Эластичный г. Гладкий д. Шероховатый
Задача №4 У женщины 46 лет год тому назад были диагностированы неспецифический аортоартериит и хронический бронхит, артериальная гипертензия. Поступила в стационар с острым нарушением мозгового кровообращения, моторной афазией и правосторонним гемипарезом. Через 6 дней развилась кома и больная скончалась. Заключительный клинический диагноз. Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии. Правосторонний гемипарез, моторная афазия. Неспецифический аортоартериит. Хронический обструктивный бронхит, пневмофиброз, двусторонняя нижнедолевая застойная пневмония. Артериальная гипертензия III ст. Данные патологоанатомического исследования. В теменной доле левого полушария головного мозга обнаружен округлый кашицеобразной консистенции (диаметром 6,5 см) очаг серого цвета. Крупные артерии основания головного мозга уплотнены, утолщены, с диффузным сужением просвета; в просвете левой средней мозговой артерии - обтурирующие червеобразные суховатые серо-красные массы. Интима дуги, брюшного отдела и крупных ветвей аорты (брахиоцефального ствола, левых общей сонной и подключичной артерий), прецеребральных (каротидного и вертебро-базиллярного бассейнов) артерий, а также устьев коронарных артерий имела интенсивный желтый цвет; описанные отрезки сосудистого русла стенотически сужены. В верхней части брюшного отдела аорты престенотическое мешковидное расширение. В нем - пристеночные, фиксированные к интиме, плотноватые серо-красные массы, прикрывающие устье левой почечной артерии. Остальные кровеносные сосуды без видимых изменений. В просвете крупных бронхов незначительное количество пенистой светло-серой жидкости, слизистая оболочка желто-серого цвета. Легкие синюшно-красного (в нижних долях - интенсивно красного) цвета, поверхность разреза зернистая, с чередованием участков плотной и эластической консистенции; ткань нижних долей тонет в воде. Кровеносные сосуды легких выступают над поверхностью разреза. Корковое вещество почек бледно-серого цвета, пирамиды мозгового вещества темно-красные. При бактериологическом исследовании легких выделен S. Aureus (107 КОЕ). Результаты гистологического исследования. В стенках дуги, брюшного отдела аорты, ее крупных ветвей, прецеребральных, крупных церебральных артерий, а также в области устьев коронарных артерий - диффузный склероз всех слоев сосудистой стенки, большое количество полнокровных vasa vasorum, очаговая инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами с единичными гигантскими клетками Лангханса. В ткани головного мозга обширные поля некроза с полиморфноклеточной воспалительной реакцией по периметру, фиброз мягких мозговых оболочек. Легкие: часть альвеол расширена, с разрывами межальвеолярных перегородок; другие (в ткани из нижних долей) -заполнены эозинофильными гомогенными и нитевидными массами с нейтрофилами; межальвеолярные перегородки утолщены, инфильтрированы лимфоцитами и нейтрофилами; эпителий бронхов слущен, диффузная лейкоцитарная инфильтрация всех слоев стенок бронхов, гиперплазия слизистых желез крупных бронхов; перибронхиальный и периваскулярный склероз. Артериолосклеротический нефросклероз.
Задача №5 У больного 45 лет туберкулез легких выявлен в исправительно-трудовом учреждении, где проведен курс химиотерапии. После освобождения в течение 2 лет частые обострения, последнее проявилось продуктивным кашлем со слизисто-гнойной мокротой, прогрессирующей одышкой, повышением температуры тела, нарастающей слабостью. Не лечился. В противотуберкулезном диспансере выполнена комбинированная резекция верхней доли и 8б правого легкого с трехреберной торакопластикой. В послеоперационном периоде несостоятельность культи бронха и эмпиема плевры справа. Смерть больного наступила через 2 недели после операции от массивного легочного кровотечения. Заключительный клинический диагноз. Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого. Операция: комбинированная резекция верхней доли и S6 правого легкого с трехреберной торакопластикой (дата). Бронхиальный свищ культи правого верхне-долевого бронха. Острая эмпиема плевры справа. Аррозия ветви легочной артерии. Массивное легочное кровотечение. Геморрагический шок. Патологоанатомический диагноз. Основное заболевание. Фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в фазе выраженной активности воспалительного процесса (ВК+): большие и гигантские каверны в верхней доле и sg правого легкого (операционный материал №***) с гематогенной диссеминацией, казеозный бронхит и бронхиолит, продуктивно-некротический медиастинальный лимфаденит. Операция: комбинированная резекция верхней доли и 8б правого легкого с трехреберной торакопластикой (дата). Осложнения. Хроническое легочное сердце (масса сердца 430 г, желудочковый индекс 0,8). Кахексия. Несостоятельность культи правого верхнедолевого бронха: продуктивно-некротические гранулемы в стенке культи бронха. Острая эмпиема плевры справа смешанной этиологии (микобактерии туберкулеза, протей, золотистый стафилококк). Полисегментарная фибринозно-гнойная пневмония нижней доли правого легкого (золотистый стафилококк). Аррозия ветви бронхиальной артерии в культе правого верхнедолевого бронха. Массивное кровотечение (2100 мл) в правую плевральную полость. Острое малокровие внутренних органов. Выбрать один правильный ответ. 1. Причина смерти больного а. Острая эмпиема плевры справа б. Полисегментарная пневмония в. Массивное легочное кровотечение г. Острая легочно-сердечная недостаточность Выбрать один правильный ответ. 2. Констатировано расхождение диагнозов по заболеванию а. Основному б. Сочетанному в. Конкурирующему г. Фоновому д. Сопутствующему Выбрать один правильный ответ. 3. Данная форма туберкулеза а. Контагиозна б. Не контагиозна Выбрать все правильные ответы. 4. Возможные осложнения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких а. Прорыв каверны в плевральную полость б. Рак легкого в. Вторичный амилоидоз г. Хроническое легочное сердце д. Гемосидероз легких е. Легочно-сердечная недостаточность ж. Спонтанный пневмоторакс з. Подкожная эмфизема Задача №6 Больная 24 лет госпитализирована с жалобами на нарушение менструального цикла по типу метроррагии, периодически возникающие боли внизу живота, скудные бели, повышение температуры тела по вечерам до субфебрильных цифр. На 17-й день менструального цикла выполнено диагностическое выскабливание полости матки. Материал направлен для гистологического исследования в централизованное патологоанатомическое отделение на следующий день. Клинический диагноз. Хронический эндометрит в стадии обострения. Данные гистологического исследования: Маточные железы округло-овальной формы, местами извитые, в отдельных полях зрения имеют штопорообразную форму, просветы их расширены, заполнены эозинофильными гомогенными вакуолизированными массами. Цитоплазма клеток слабо-базофильная. В абсолютном большинстве эпителиоцитов желез и покровных клетках видны субнуклеарно расположенные оптически пустые вакуоли. Ядра (чаще овально-округлые или палочковидные) оттеснены вакуолями в центральные отделы клеток, расположены на разных уровнях. В некоторых эпителиоцитах вакуоли определяются в апикальной части. Строма эндометрия разрыхлена, видны участки диапедезных кровоизлияний. Ядра соединительнотканных клеток крупные, вытянутые, гиперхромные. Спиральные артерии лежат группами по 2-3 вместе, умеренно извиты, полнокровны. В строме эндометрия выраженная полиморфноклеточная инфильтрация с преобладанием лимфоцитов, наличием немногочисленных плазмоцитов и нейтрофильных лейкоцитов. В просветах некоторых желез видны элементы инфильтрата. Наряду с этим определяются скопления фибробластов, преимущественно вокруг сосудов (периваскулярный фиброз). Заключение. Хронический неспецифический эндометрит в фазе выраженной активности воспалительного процесса. Эндометрий соответствует ранней стадии фазы секреции менструального цикла. Выбрать один правильный ответ. 1. Вид материала, направленного на гистологическое исследование а. Операционный б. Инцизионный биоптат в. Аспирационный биоптат Выбрать один правильный ответ. 2. Метод фиксации материала а. Дистиллированная вода б. 96° этиловый спирт в. 10% нейтральный формалин г. Глютаральдегид д. Сухой лед Выбрать один правильный ответ. 3. Характер ответа патологоанатома а. Описательный б. Окончательный диагноз в. Ориентировочный диагноз Выбрать один правильный ответ. 4. Нормативные сроки исследования материала а. До 20-25 минут б. До 1 часа в. В пределах 5 суток г. До 10 суток д. До 20-30 суток Задача №7 Женщина 22 лет жаловалась на наличие плотного узла в верхне-наружном квадранте правой молочной железы. Уплотнение в молочной железе замечено около 9 месяцев тому назад. Подмышечные лимфатические узлы не увеличены. Произведена секторальная резекция железы, ткань ее была послана для срочного гистологического исследования. Обнаружен опухолевый узел диаметром 2,0 см, плотный, четко отграниченный, на разрезе бело-розовый. В гистологических срезах выявлена органоидной структуры опухоль, паренхима которой представлена мелкими темными эпителиоцитами, расположенными в один или несколько слоев, формирующими железистые структуры овальной и щелевидной формы. Строма новообразования нежная, но коллагенизированная, резко преобладает над паренхимой. Выбрать один правильный ответ. 1. Заболевание молочной железы а. Фиброма б. Фиброаденома в. Аденокарцинома г. Фиброзный рак Выбрать один правильный ответ. 2. Вид проведенного морфологического исследования а. Срочная интраоперационная инцизионная биопсия б. Плановая интраоперационная биопсия в. Срочная интраоперационная аспирационная биопсия г. Плановая интраоперационная инцизионная биопсия Выбрать один правильный ответ. 3. Нормативные сроки исследования материала а. До 20-25 минут б. До 1 часа в. В пределах 5 суток г. До 10 суток Выбрать один правильный ответ. 4. Для выявления соединительной ткани в опухоли используют а. Судан III б. Реакцию Перлса в. Толуидиновый синий г. Пикрофуксин д. Гематоксилин и эозин е. ШИК-реакцию Задача №8 Больной 60 лет поступил в стационар с жалобами на слабость, ноющие боли в эпигастрии, анорексию, снижение массы тела на 15 кг за последний год, периодическое повышение температуры тела до фебрильных цифр. При фиброгастроскопии в кардиальном отделе желудка обнаружено опухолевидное образование округлой формы диаметром 9,5 см, плотно-эластическое, с бугристой серо-розовой поверхностью, кровоточащей при инструментальной пальпации. Из опухолевого узла взяты на исследование кусочки ткани и направлены в патологоанатомическое отделение. Ответ патологоанатома: в микропрепаратах мелкие фрагменты некротического детрита, свертки фибрина, группы клеток покровно-ямочного эпителия. Выбрать все правильные ответы. 1. Необходимые манипуляции перед отправкой материала на гистологическое исследование а. Взвешивание б. Фиксация в. Маркирование г. Упаковывание д. Окрашивание зеленкой е. Промывание под струёй воды ж. Разъединение на фрагменты Выбрать все правильные ответы. 2. Содержание графы «клинические данные» направления на гистологическое исследование а. Важные клинические данные б. Результаты лабораторно-инструментального исследования в. Семейный анамнез г. Места забора материала д. Количество объектов исследования е. Фамилия лечащего врача Выбрать один правильный ответ. 3. Характер ответа патологоанатома а. Ориентировочный диагноз б. Описательный в. Окончательный диагноз Выбрать все правильные ответы. 4. Тактика лечащего врача а. Выписать больного б. Консультация онколога в. Повторная эндоскопия с биопсией г. Расширенный онкопоиск д. Выявление возможных метастазов Задача №9 Больной, 22 лет госпитализирован в хирургическое отделение с жалобами на резкие боли в правой подвздошной и околопупочной областях. При обследовании выявлен положительный симптом Щеткина-Блюмберга, в общем анализе крови количество лейкоцитов 7,8х109/л, в лейкоцитарной формуле - сдвиг влево - 7% палочкоядерных лейкоцитов. Диагностирован острый аппендицит. По экстренным показаниям произведена аппендэктомия. Удаленный червеобразный отросток направлен на морфологическое исследование. Ответ патологоанатома: червеобразный отросток длиной 7,0 см, толщиной до 1,3 см. Серозная оболочка тусклая, утолщена, покрыта желто-зелеными пленчатыми наложениями. Стенка дряблая, серо-красная. Просвет червеобразного отростка расширен, заполнен зеленоватыми гноевидными массами. При гистологическом исследовании серозная оболочка покрыта фибринозно-гнойным экссудатом. Стенка червеобразного отростка диффузно инфильтрирована нейтрофильными лейкоцитами, выражен отек, сосуды полнокровны. Воспалительная клеточная инфильтрация распространяется на жировую ткань брыжеечки отростка. Слизистая оболочка изъязвлена. Просвет отростка заполнен гнойным экссудатом. Заключение. Острый флегмонозно-язвенный аппендицит, периаппендицит, мезентериолит. Выбрать все правильные ответы. 1. Компоненты ответа морфолога при изучении операционного материала а. Макроскопическое описание б. Описание способа фиксации в. Гистологическое описание г. Заключение (диагноз) д. Рекомендации лечащему врачу е. Прогноз Выбрать один правильный ответ. 2. Характер ответа патологоанатома а. Окончательный диагноз б. Описательный в. Ориентировочный диагноз Выбрать все правильные ответы. 3. Обязательному морфологическому исследованию подлежат органы и ткани а. Только в неясных случаях б. Для уточнения динамики болезни в. В научных целях г. Удаленные во время хирургических операций д. По просьбе больного, родственников е. Для уточнения характера и тяжести поражения Выбрать один правильный ответ 4. Отвечает за доставку материала в патологоанатомическое отделение а. Лаборант б. Санитар в. Лечащий врач г. Заведующий отделением д. Патологоанатом Задача №10 У мужчины 42 лет, страдающего шизофренией, появились диспептические симптомы и желтуха. При ультразвуковом исследовании выявлено увеличение печени без очаговых изменений. При лапароскопии установлено, что капсула увеличенной печени тонкая и гладкая, напряжена, ткань органа желтовато-коричневая с зеленоватым крапом. В направлении на гистологическое исследование в разделе «клинические данные» отражены лишь вышеперечисленные сведения. Клинический диагноз. Лекарственное поражение печени (реакция на лечение аминазином)? Ответ патологоанатома: при гистологическом исследовании биоптата в гепатоцитах преимущественно центров долек обнаружены крупные и мелкие оптически пустые вакуоли. Местами желчные капилляры расширены, переполнены желчью, скопления темно-зеленого и коричневатого пигмента видны в цитоплазме печеночных клеток. В этих зонах гиперплазия купферовских клеток. Заключение. При наличии соответствующих клинических данных можно предполагать лекарственную природу поражения печени. Выбрать один правильный ответ. 1. Уточнить природу включений в гепатоцитах поможет окраска а. Толуидиновым синим б. Гематоксилин и эозин в. Суданом III г. ШИК-реакция Выбрать один правильный ответ. 2. Характер ответа патологоанатома а. Окончательный диагноз б. Описательный в. Ориентировочный диагноз Выбрать все правильные ответы. 3. В направлении на гистологическое исследование необходимо указывать а. Длительность заболевания б. Контагиозность в. Результаты печеночных проб г. Употребляемые лекарственные препараты д. Дозы и длительность применения препаратов е. Частоту заболевания в популяции Выбрать один правильный ответ. 4. Обязательное исследование при появлении диспептических симптомов и желтухи а. УЗИ печени б. Серологические маркеры вирусных гепатитов в. Биопсия печени г. Реакция Вассермана Методические материалы, определяющие процедуры оценивания знаний, умений, навыков, характеризующих этапы формирования компетенций Промежуточная аттестация (зачет) у ординаторов проходит в виде итогового тестирования и решения ситуационной задачи. Имеются 4 варианта 50 тестовых заданий и 10 ситуационных задач, по которым у обучающихся оцениваются теоретические знания по данной дисциплине (основы формулирования заключительного клинического диагноза; нормативно-правовая базу, определяющая порядок оформления медицинской документации при направлении материалов на прижизненные морфологические исследования, а также в случаях смерти); умения правильно вести медицинскую документацию и оформлять заключительный клинический диагноз на основании результатов морфологического исследования; владения навыками проведения клинико-анатомического анализа случаев летальных исходов и участия в клинико-анатомических конференциях. В качестве методических материалов, определяющих процедуры оценивания знаний, умений, навыков и (или) опыта деятельности, характеризующих этапы формирования компетенций в университете используются положения о текущем контроле и промежуточной аттестации обучающихся |