Учебнометодическое пособие для студентов VVI курсов медицинского вуза Краснодар 2017 1 Кафедра госпитальной хирургии Закрытые повреждения и ранения живота
 Скачать 0.74 Mb.
|
|
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России) ______________________________________________________________ Кафедра госпитальной хирургии Закрытые повреждения и ранения живота Учебно-методическое пособие для студентов V-VI курсов медицинского вуза Краснодар 2017 1 Кафедра госпитальной хирургии Закрытые повреждения и ранения живота Учебно-методическое пособие для студентов V-VI курсов медицинского вуза Краснодар 2017 2 УДК 617.55(078.5) ББК 54.574.4 З-20 Составители сотрудники кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России: доцент, к.м.н. В.В. Зорик, аспиранты: Ю.А. Дзангиев, И.В. Канксиди Под редакцией заведующего кафедрой госпитальной хирургии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, д.м.н., профессора Г.К. Карипиди Рецензенты: Зав. кафедрой хирургии педиатрического и стоматологического факультетов ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, д.м.н., профессор С.Е. Гуменюк Зав. кафедрой общей хирургии ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, д.м.н., профессор Ю.П. Савченко «Закрытые повреждения и ранения живота»: учебно-методическое пособие для студентов V – VI курсов медицинского вуза. г. Краснодар, ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, 2017г. – 44с. Учебно-методическое пособие составлено в соответствии с Федеральным государственным образовательным стандартом высшего образования по специальности 31.05.01 «Лечебное дело» и разработанной на кафедре госпитальной хирургии рабочей программой по дисциплине «Госпитальная хирургия, детская хирургия» (2014г.) Предназначено для студентов V – VI курсов медицинского вуза. Рекомендовано к изданию ЦМС ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, протокол № 8 от 7 апреля 2017 года. © ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, 2017 г. 3 Предисловие Закрытые и открытые (ранения) повреждения живота всегда представляли собой сложную хирургическую проблему. Наличие в брюшной полости многих жизненно важных органов, специфика их анатомического строения, сосудистой архитектоники и иннервации, непосредственная близость богатого патогенной флорой кишечного содержимого, наличие органов, продуцирующих чрезвычайно активные ферменты, - все это при ранении приводит к массивному внутреннему кровотечению, быстрому развитию перитонита и возникновению необратимых изменений в органах и тканях. Повреждения живота, как правило, отличаются тяжестью общего состояния, внутренним кровотечением, развитием шока, отчетливой зависимостью исходов лечения от сроков оперативного вмешательства, сложностью, трудоемкостью операции, необходимостью тщательного ведения больного в послеоперационном периоде. Еще в 1939г. Г. Мондор писал: «Первый врач, приглашенный к пострадавшему, должен помнить, что у него три задачи: 1) принять меры против шока; 2) распознать повреждение внутреннего плотного органа - причину внутреннего кровотечения; 3) повреждение полого органа - причину сверхострого перитонита. Он должен также знать, что все повреждения без всякого исключения подлежат компетенции хирурга и требуют крайней неотложности. Прободение ли это кишечника и заражение брюшины, или разрыв плотного внутреннего органа и кровотечение - все равно, в том и другом случае пострадавшему грозит смертельная опасность и минуты сосчитаны». Цель данного пособия – помочь молодым специалистам выбрать необходимую точную диагностику, адекватную хирургическую тактику и научить прогнозировать динамику развития патологических изменений, возникающих в паренхиматозных органах живота и желудочно-кишечном тракте. В основу настоящего учебного пособия положены современные данные о диагностических критериях абдоминальной травмы, алгоритмов выбора оптимальной хирургической тактики в зависимости от формы повреждения. Данное издание предназначено для студентов V – VI курсов медицинского вуза. 4 Введение Абдоминальная травма в зависимости от региона составляет 1,5-36,5% от числа травм мирного времени, при этом частота и тяжесть ее продолжает прогрессивно нарастать. Основную часть пострадавших составляют мужчины трудоспособного возраста, что делает проблему особенно актуальной (Сингаевский А.Б., 2003г.) За последние 20 лет в структуре абдоминальной травмы произошли серьезные изменения за счет неуклонного роста числа дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты, техногенных катастроф и природных катаклизмов. Значительную роль в этом играет возросшая криминализация общества и соответственно рост огнестрельных и минно-взрывных травм. Характерными особенностями современной абдоминальной травмы являются множественность и тяжесть повреждений, сопровождающихся грубыми нарушениями гомеостаза и расстройствами жизненно важных функций организма, что обусловливает высокую, не имеющую тенденцию к снижению летальность – 25-70% и большую часть послеоперационных осложнений – 35-83%. Между тем, большинство пострадавших с абдоминальной травмой госпитализируются в отделения общехирургического профиля, врачи которых не всегда обладают достаточным опытом оказания помощи таким больным. На исходы отрицательно влияют ошибки в диагностике и лечении, большая часть из которых допускается из-за отсутствия единых тактических установок по узловым вопросам проблемы. Несмотря на наличие широкого спектра классических и современных лечебно- диагностических, реанимационно-анестезиологических пособий, многие вопросы хирургической тактики при травмах органов брюшной полости до настоящего времени остаются нерешенными до конца. К неблагоприятным факторам необходимо отнести также неоправданные высокотравматичные оперативные вмешательства, проведенные из-за диагностических ошибок, допущенных при определении ведущего повреждения у пострадавших с сочетанной травмой. Таким образом, приведенные аргументы свидетельствуют о том, что проблема современных диагностических и лечебных подходов к абдоминальным повреждениям весьма актуальна. Данное учебно-методическое пособие имеет максимальную практическую направленность и позволит молодым специалистам лучше ориентироваться при том или ином повреждении органов брюшной полости. 5 Тема: ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ И РАНЕНИЯ ЖИВОТА. I. Цель занятия: Обучающийся должен углубить теоретические и практические знания по диагностике и лечению закрытых повреждений и ранений живота на современном этапе. II. Задачи занятия: До изучения темы обучающийся должен знать: - Хирургическую анатомию брюшной стенки, органов брюшной полости и забрюшинного пространства (кафедры нормальной анатомии, топографической анатомии и оперативной хирургии, общей хирургии). - Патофизиологию брюшины (кафедры биохимии, патологической анатомии, патологической физиологии). - Классификацию повреждений живота и отдельных органов (кафедра факультетской хирургии). - Клинику и диагностику закрытых повреждений и ранений живота (кафедра факультетской хирургии). - Принципы лечения закрытых повреждений и ранений живота (кафедры общей хирургии, факультетской хирургии, фармакологии). После изучения темы обучающийся должен знать и уметь: - Составить алгоритм обследования больного при закрытых повреждениях и ранениях живота. - Проводить дифференциальную диагностику различных повреждений живота и правильно сформировать диагноз. - Интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов исследования в соответствии с клинической картиной заболевания. - Определить лечебную тактику при закрытых повреждениях и ранениях живота. 6 III. Содержание темы. 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ: Абдоминальная травма или травма живота – это нарушение анатомической целостности или функционального состояния тканей или органов брюшной полости, забрюшинного пространства и таза, вызванное внешним воздействием. Код по МКБ 10: S35 Травма кровеносных сосудов на уровне живота, нижней части спины и таза S36 Травма органов брюшной полости S37 Травма тазовых органов S38 Размозжение и травматическая ампутация части живота, нижней части спины и таза S39 Другие и неуточненные травмы живота, нижней части спины и таза 2. КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ: Попытки создать единую всеобъемлющую классификацию успеха не имели. Подобные классификации получались слишком громоздкими и неудобными для повседневного практического применения. В настоящее время используют несколько классификаций, сочетание которых позволяет дать наиболее объективное представление о характере травмы. Классификация по характеру повреждающего агента: • механическая травма – возникает под воздействием механической энергии. В основном именно пострадавшие с механической травмой являются объектом деятельности хирургов (различного рода ранения, травмы, вследствие автомобильных аварий, падений с высоты и т.д.); • термическая травма – образуется под воздействием высокой (ожоги) и низкой (отморожения) температуры. Оказанием помощи при этом виде поражения занимаются камбустиологи; • химическая травма – вызвана контактом с каким либо из множества химических соединений. Строго говоря, любое отравление химическим препаратом (в том числе лекарственным) является химической травмой. Однако хирурги имеют дело с такими последствиями прижигающих жидкостей (кислот и щелочей), как некроз органов пищеварительного тракта или рубцовое перерождение этих органов; • лучевая травма – образуется под воздействием лучевой энергии; • комбинированная травма – сочетание двух и более видов энергий, нанесших повреждение организму человека. Очень важно запомнить это определение, так во многих руководствах этот термин неверно употребляется как синоним «сочетанной травмы». Так как хирурги занимаются в основном механической травмой, определение «механическая» обычно опускается. В дальнейшем мы рассматриваем классификацию только механических травм. 7 Классификация по распространенности (масштабности) травмы: • изолированная травма живота - если у пострадавшего нет других повреждений, кроме травмы живота. Летальность составляет 5–20%. Выделяют одиночную и множественную травму (множественные ножевые ранения); • сочетанная травма - наличие других повреждений у пострадавшего с травмой живота. Наиболее часто встречается сочетание черепно–мозговой травмы и травмы живота, реже – травмы живота и опорно-двигательного аппарата, травма живота и груди. Летальность достигает 50–90%. Наиболее тяжелой является травма груди и живота. • торакоабдоминальная травма - всегда имеется повреждение диафрагмы. От торакоабдоминальных повреждений следует отличать одновременные повреждения груди и живота без вовлечения диафрагмы. Классификация по характеру повреждений: Все повреждения живота делят на две большие группы: закрытые (тупая травма живота) и открытые (ранения живота). Закрытая травма (тупая травма живота): Призакрытых повреждениях живота на брюшной стенке отсутствует нарушения целостности кожного покрова или наружных слизистых оболочек (рана). При этом на коже могут быть ссадины и подкожные кровоизлияния. Возникают от удара в живот тупым предметом, сдавления живота, падения с высоты (кататравма). Различают следующие виды повреждений: • без повреждения органов брюшной полости (ушибы мышц и гематомы передней брюшной стенки); • с повреждением органов брюшной полости: - с повреждением полых органов; - с повреждение паренхиматозных органов; • с повреждением забрюшинного пространства: - с повреждением полых органов; - с повреждение паренхиматозных органов; - с повреждением сосудов. Среди повреждений полых органов выделяют ушибы, надрывы, полные разрывы, раздавливания. Повреждения паренхиматозных органов бывают без нарушения целости капсулы (подкапсульные и центральные гематомы) и с нарушением ее целости (надрывы, разрывы, отрывы части органа и размозжения). Подкапсульные гематомы могут привести к двухмоментному разрыву органа. Иногда при тяжелой травме наблюдается отрыв органа от его ножки и связочного аппарата. Вследствие повреждения костей таза и позвоночника возникает забрюшинная гематома. Открытая травма (ранения живота): Абсолютным признаком открытой травмы (ранения) является наличие раны. Открытые повреждения наносятся холодным, огнестрельным оружием и вторичными снарядами. На долю открытых повреждений приходится от 20 до 45% всех травм живота. По механизму нанесения, характеру ранящего предмета и повреждения тканей ранения делят на ушибленные, колотые, 8 резаные, рубленые, укушенные, скальпированные, рваные, огнестрельные и их сочетания. • ушибленные раны - возникают от сильного удара тупого предмета. • колотые раны – возникают при воздействии острого конца повреждающего орудия, которое при погружении в тело прокалывает кожу и раздвигает мягкие ткани. Характеризуются небольшими размерами повреждения кожи при значительной глубине раневого канала. • резаные раны – образуются при поступательном движении лезвия по поверхности тела. Они имеют большую протяженность и линейное направление. Края ран чаще всего ровные. • рубленые раны – образуются при ударе острым краем массивного орудия и в отличие от резаных ран движение орудия перпендикулярно лезвию. Характеризуются обширным повреждением тканей, что связано с большой силой нанесения ранения. • укушенные и скальпированные раны – встречаются чаще в связи с модой на содержание в домашних условиях собак бойцовских пород, а также представителей крупных кошек (пантеры, ягуары, тигры, львы). Сопровождаются в случае локализации на животе значительными дефектами передней брюшной стенки и невосполнимыми повреждениями внутренних органов. • рваные раны – возникают чаще всего при производственной травме или являются следствием ДТП. Такие раны чаще всего являются наиболее травматичными и инфицированными. • среди огнестрельных ран различают: дробовые, пулевые и осколочные ранения. Они быть сквозными, слепыми и касательными. Характеризуются тяжестью, множественностью, обширностью повреждения тканей и органов. При пулевых ранениях объем повреждения увеличивается по направлению к выходному отверстию. При осколочных ранениях самый большой объем повреждений наблюдается со стороны входного отверстия. Непроникающие и проникающие ранения Все ранения брюшной полости в зависимости от повреждения брюшины делятся на: - непроникающие в брюшную полость; - проникающие в брюшную полость. Проникающие ранения в свою очередь разделяются на: • ранения без повреждения органов брюшной полости; • ранения с повреждением органов брюшной полости: - с повреждением полых органов; - с повреждение паренхиматозных органов. • ранения с повреждением забрюшинного пространства: - с повреждением полых органов; - с повреждение паренхиматозных органов; - с повреждением сосудов. Различают одиночные и множественные повреждения органов брюшной полости. Если орган имеет одну рану, повреждение называется 9 монофокальным, если несколько, то полифокальным. Терминологически полифокальное повреждение равнозначно множественному повреждению. 3. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Лабораторные исследования: В общем анализе крови наиболее значимыми показателями являются снижение эритроцитов, гемоглобина и гематокрита при кровопотере, а также лейкоцитоз при воспалительном процессе. Необходимо помнить, что все сдвиги происходят только через несколько часов после травмы. Даже при тяжелой кровопотере в первое время могут быть нормальные показатели красной крови. В общем анализе мочи при травме почки наблюдается гематурия, при повреждении поджелудочной железы амилазурия. Биохимический анализ крови при абдоминальной травме неспецифичен. Инструментальные исследования: Наиболее простыми инструментальными неинвазивными методами диагностики являются постановка зонда в желудок и катетеризация мочевого пузыря. При ультразвуковой диагностике можно выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости, разрыв паренхиматозных органов (селезенки, печени, почек, поджелудочной железы), забрюшинную гематому. В некоторых случаях определяется свободный газ. Фиброгастродуоденоскопия позволяет уточнить повреждение желудка и двенадцатиперстной кишки. Невозможность раздуть желудок или появление резких болей в животе во время исследования являются признаками перфорации. Для уточнения диагноза после эндоскопии можно провести обзорную рентгенографию для выявления свободного газа в брюшной полости. Обзорная рентгенография и рентгеноскопия брюшной полости позволяет выявить свободный газ под куполом диафрагмы, наличие выпота в плевральной полости, характер движений диафрагмы, наличие жидкости в брюшной полости (при ее количестве более 500–700 мл). При повреждении забрюшинных отделов кишечника визуализируются мелкие пузырьки газа в забрюшинной клетчатке. Для уточнения перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки выполняются контрастные методы исследования (используется только водорастворимый контраст). При этом выявляется затекание контраста в свободную брюшную полость или забрюшинное пространство. Компьютерная томография является одним из наиболее информативных методов диагностики и позволяет определить характер, локализацию, распространенность и объем повреждений живота, выбрать рациональную тактику лечения. Однако, нестабильность гемодинамики, продолжающееся кровотечение, а так же необходимость транспортировки больного в кабинет КТ и его перекладывание могут оказаться опасными для пострадавшего. Поэтому основным критерием применения этого метода является сочетание информативности и быстроты исполнения, что может быть не выполнимо у пострадавших с быстро меняющимися параметрами деятельности организма. 10 При подозрении на разрыв мочевого пузыря и уретры проводится цистография и уретрография. Используется также водорастворимый контраст. Делают рентгенограммы в 3х проекциях: в прямой, в косой и, после опорожнения мочевого пузыря, снова в прямой проекции. Диагноз ставится на основании затекания контрастного вещества в брюшную полость или в околопузырную клетчатку. При подозрении на повреждение почки или мочеточника выполняется экскреторная урография. Внутривенно вводится 60–80 мл урографина и через 7 мин делаются снимки брюшной полости. При артериальном давлении ниже 90/60 мм. рт. ст. экскреторная урография неинформативна. При подозрении на проникающее ранение можно выполнить вульнерографию – исследование раневого канала. При этом под местной анестезией вокруг раны накладывается кисетный шов, который завязывают вокруг катетера. Через катетер вводится водорастворимый контраст, выполняются снимки в двух проекциях. При проникающем ранении контраст затекает в брюшную полость. В крупных лечебных учреждениях для исключения повреждений паренхиматозных органов возможно выполнение экстренной ангиографии. Наиболее информативна ангиография при повреждениях почек. Возможно выполнение интраоперационной ангиографии с помощью которой можно уточнить источник кровотечения при забрюшинной гематоме. К |