БЖД Акт о несчастном случае. Акт о несчастом случае (выдуманный)_ИДЗ_3. " 10 " марта
 Скачать 285.54 Kb.
|
|
Форма Н Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу УТВЕРЖДАЮ ООО «Фиксики» подпись, фамилия, инициалы работодателя его представителя) “ 10 ” марта 20 21 г. М.П. АКТ № 12 1. Дата и время несчастного случая 10 марта 2021 г. в 15 час 27 мин (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы – 3 часа количество полных часов от начала работы) 2. Организация (работодатель, работником которой является (являлся) пострадавший ООО «Фиксики», 724984, г. Москва, ул. Гусмана д, (наименование, местонахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая ОКОНХ 13984, ОКВЭД- 1234, отрасль – монтаж и сборка устройств, принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности фамилия, инициалы работодателя – директор Дедусов Д.Д. физического лица) Наименование структурного подразделения отдел по установке и ремонту 3. Организация, направившая работника нет наименование, местонахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность) 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая Председатель комиссии Чепухов И. С. – начальник отдела охраны труда ООО "Фиксики"; Члены комиссии Диванная ЛИ инженер по охране труда ООО "Фиксики" Странный Р. В. – начальник ремонтного отдела ООО "Фиксики" фамилии, инициалы, должности и место работы) 5. Сведения о пострадавшем фамилия, имя, отчество Болтунов Дмитрий Валерьянович пол (мужской, женский) мужской дата рождения 24 июля 1988 года профессиональный статус наемный работник профессия (должность) монтажник стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 3 года 5 месяцев , число полных лети месяцев) в том числе в данной организации 1 год 5 месяцев число полных лети месяцев) 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж 10.10.2019 г. число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте первичный, повторный, внеплановый, целевой нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай не проводился число, месяц, год) Стажировка с “ ” 200 г. по “ ” 200 г. не проводилось если не проводилась – указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай с “ ” 200 г. по “ ” 200 г. не проводилось если не проводилось – указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 01.09.2020 число, месяц, год, № протокола) 7. Краткая характеристика места (объекта, где произошел несчастный случай офисное здание, первый этажу входа краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю перфоратор наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) 8. Обстоятельства несчастного случая 10.03.2021 года Болтунов Дмитрий Валерьянович прибыл на место монтажа турникета в краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий бизнес-центр. Вовремя демонтажа напольной плитки под основание турникета были и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, сделаны несколько отверстий с помощью перфоратора, один из осколков плитки отлетел в установленные входе расследования) глаз пострадавшему 8.1. Вид происшествия ранение глаза 8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ранение века зрительного аппарата (мед заключение от 10.03.2021 г) 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения нет нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) 8.4. Очевидцы несчастного случая Сидячая С.С. (г. Москва, ул. Кайфовая, д кв.1, т.8-459-623-12-34), Сторожилов Г.Г. (г. Москва, ул. Колбасная, д. 57, кв. 54, т. 8-459-456- 78-90) фамилия, инициалы, постоянное местожительства, домашний телефон) 9. Причины несчастного случая Несоблюдения правил безопасности при работе с указать основную и сопутствующие причины инструментом для демонтажа. Работа со сверлильным инструментом без применения несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных специальной защитной маски. Неприменение СИЗ в соответствие с приказом Минздравсоцразвития России от 01.06.2009 N н (ред. от 12.01.2015) нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) Об утверждении Межотраслевых правил обеспечения работников специальной одеждой, специальной обувью и другими средствами индивидуальной защиты 10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда Штраф поч ст. 5.27.1 КоАП РФ налагается на работодателя за необеспечение фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных, работников средствами иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их индивидуальной защиты, подлежащих обязательной сертификации. Формы ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 подтверждения соответствия СИЗ установленным требованиям определяет Технический настоящего акта при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать регламент О безопасности средств индивидуальной защиты (ТР ТС 019/2011): степень его вины в процентах) Организация (работодатель, работниками которой являются данные лица ООО «Фиксики», 724984, г. Москва, ул. Гусмана д. (наименование, адрес) 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки Со всеми сотрудниками провести дополнительный инструктаж о порядке пользования защитной экипировки в срок до 01 апреля 2021 года, всем руководителям подразделений усилить контроль за сотрудниками на рабочем месте. Срок - постоянно. Назначить персону следящую за наличием СИЗ у каждого из сотрудников. Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая Чепухов Чепухов И. С. подписи) фамилии, инициалы) Диванная Диванная ЛИ. Странный Странный Р. В. 10.03.2021 г. дата) |