6 фтиз. . А. Яссауи атындаы халыаралы азаТрік университеті

• Название: . А. Яссауи атындаы халыаралы азаТрік университеті
• Дата: 21.05.2023
• Размер: 5.43 Mb.
• Имя файла: 6 фтиз.pptx
• Тип: Документы; #1148621

Қ.А.ЯССАУИ АТЫНДАҒЫ ХАЛЫҚАРАЛЫҚ ҚАЗАҚ-ТҮРІК УНИВЕРСИТЕТІ

Қабылдаған: Дуйсенов Арман Жастаевич

Дайындаған: Қабылбек Әсел Оспанқызы

Тобы: ЖМ-22-22



Казеозды пневмония , өкпе туберкулезінің деструктивті түрлерінің клиникасы, диагностикасы , дифференциальді диагностикасы және емі.

Жоғары медициналық білімнен кейінгі білім беру факультеті

«Жұқпалы аурулар және фтизиатрия » кафедрасы

Жоспар

• Кіріспе
• Негізгі бөлім
• 1.Казеозды пневмония
• 2.Деструктивті өкпе туберкулезі түрлері
• Кавернозды туберкулез
• 3.Фиброзды- кавернозды өкпе туберкулезі негізгі диагностикалық шаралары
• 4. Цирротикалық туберкулез негізгі емдеу әдістері
• Пайдаланған әдебиеттер

Казеозды пневмония

• Казеозды пневмония – айқын көрінетін казеозды -некротикалық компоненті бар өкпенің бөліктік немесе тотальды зақымдануы, ол кезде көптеген ыдыраған қуыстардың түзілуі мен үдеуі жүреді.
• Өздігінен, немесе туберкулездің басқа формаларының асқынуы нәтижесінде дамиды.

Казеозды пневмония

• науқастардың 3-5% анықталады
• 60% летальды жағдай

Қауіп факторлары:

• ЖИТС
• маскүнемдік
• наркомания
• қаңғыбастар,қашқын, қоныс аударушы
• бас бостандығынан айырылған
• глюкокортикоидтармен, цитостатиктермен емделу
• жоғары вирулентті, дәріге тұрақты ТМБ жұқтыру

Казеозды пневмония патоморфологиясы

• айқын иммундытапшылық және иммунды жасушалар апаптозының жоғарылауы
• өкпе тінінде ТМБ интенсивті көбеюі
• Токсикалық заттар мен корд-фактор жасушаллық мембарнаны бұзып, IL1 и IL2 синтезін төмендетеді
• Өкпенің бір бөлігін алатын айқын экссудативті қабыну дамиды

- лобарлы казезды пневмония

немесе екі өкпенің тотальды зақымдануы

- лобулярлы казеозды пневмония

Айқын казеозды-некротикалық тканды реакция, казеоздардың ыдырауы және көптеген жедел каверналардың пайда болуы

Жиі леталды нәтиже.Эффективті ем кезінде-фиброзды кавернозды туберкулез трансформациясы, цирроз

Туберкулездің әр түрлі формалары

• Иммунодефицит
• Массивті суперинфекция
• Полирезистентті туберкулез

микобактериясы

Казеозды пневмония

Лобарлы

Лобулярлы

Ацинозды форма

Казеозды пневмония клиника

• басталуы жедел
• айқын интоксикациялық синдром
• температураның 38-39С дейін көтеріледі
• ентігу, тахикардия,айқын әлсіздік ,акроцианоз
• жөтел көбіне құрғақ, ыдырау дамығанда

жөтел ылғалды, тез күшейеді, 500мл дейін қақырық

• кеудесінде ауру сезімі
• қан қақыру
• кахексия

Казеозды пневмонияның клиникалық симптомдары

Клиникалық симптомдары	Науқастар саны, %
Фебрильді температура	87,5
Әлсіздік	93,8
Анорексия	57,8
Дене массасының төмендеуі	87,5
Тершеңдік	84,3
Ұйқының бұзылуы	56,3
Ентігу	75,0
Жөтел	90,6

Казеозды пневмонияның көріністері бойынша бірнеше классикалық түрлері бар:

• пневмониялық-температураның 39-40 градусқа дейін көтерілуі, қалтырау, қақырықпен жөтел, ентігу және кеуде ауыруы;
• тұмауға ұқсас-ауру мұрынның ағуынан, тамақ ауруынан, дене температурасының фонында ауырсынудан, жөтелдің пайда болуынан басталады.
• сепсис маскасының астында-жоғары температура, мигрень, айқын қалтырау, интоксикация белгілері тән.

Казеозды пневмония диагностика

• анамнез
• Манту реакциясында теріс анергия
• ТМБ айқын бөлінуі
• микобактерияның дәріге сезімталдығын анықтау- дәріге тұрақты

Рентгенологиялық көрінісі:

лобарлы формасында – бөліктің біртекті емес көлеңкеленуі,

контуры айқын емес, дұрыс емес пішіндегі жарықтанудың пайда

болуы.

лобулярлы формасында – көптеген іріощақты көлеңкелер және

бірігуге бейім, жоғары интенсивті, шекарасы айқын емес, дұрыс емес

пішіндегі фокустардың болуы

аренозды форма милиарлы туберкулездің асқынуы ретінде пайда болады, өкпенің ацинусына зақымдайды.

Диагностика

Жалпы қан анализі

• Лейкоцитоз(13-15х10*9/л)
• Лимфопения(5-7%)
• ЭТЖ жоғарылауы( 40-60мм/с)

Жалпы зәр анализі

• Белок, лейкоцит, өзгерген эритроцит, гиалинді цилиндрлер

Биохимиялық анализ

• гипопротеинемия
• Диспротеинемия( альбумин деңгейі жоғарылайды, глобулин төмендейді)
• гипонатриемия

Диагностикасы

• Зертханалық диагностика: ең дәл диагноз қоюды қамтамасыз ете алады. Ең алдымен, бұл туберкулез микобактерияларының қақырық жағындысының микроскопиясы. Әдетте, микроскопия оң нәтиже береді, МБТ (туберкулез микобактериясы) болуы өте көп.
• Қақырықты бактериологиялық зерттеу 100% нәтиже береді, қақырықты қоректік ортаға себу кезінде барлық тексерілген науқастарда колониялардың мол өсуі байқалады. Микробиологиялық зерттеуде әртүрлі спецификалық емес бактериялар мен саңырауқұлақтар анықталады.
• Диагностикалық минимумдағы маңызды мәселе-ауруханаға түсетін қабыну аурулары бар барлық науқастар жалпы клиникалық тексеруден, кеуде қуысының рентгенографиясынан, және қақырық микроскопиясынан өтуі керек.

Дифференциальды диагностика

• Казеозды пневмонияны емдеудегі маңызды диагностикалық сәт дифференциалды диагнозды дұрыс таңдау болып табылады. Бірнеше негізгі дифференциалды диагностикалық критерийлер бар:
• Рентгенологиялық диагностика: зақымданудың көлемі мен сипаты анықталады. Науқастарда бір немесе екі өкпенің жалпы зақымдануы байқалады. Жалпы өрескел өзгерістер байқалады, өкпенің барлығының немесе көп бөлігінің күңгірттенуін анықтайды. Ауру дамыған сайын дұрыс емес пішінді ағарту аймақтары пайда болады. Өкпедегі казеозды массаларды қабылдамау нәтижесінде бронхогенді секреция аймақтары көрінеді, кейіннен өкпе тіндері икемділігін жоғалтады және мөлшері азаяды.

Рентгенограммада

Лобарлы пневмониядағы рентгенограммада- айқын өкпенің бір бөлігінің жаппай қараңғылануы, ыдырау қуыстарының болуымен одан әрі үлкен каверна пайда болады; лобулярлы казеозды пневмонияда - үлкен дренаждық сипат күңгірттену фокустары, прогрессия кезінде бірнеше ыдырау қуыстары, сондай-ақ бронхогендік диссеминацияның жаңа ошақтары пайда болады.
Аспаптық зерттеулер

• Рентгенография: кеуде қуысында жайылған және қатал өзгерістер анықталады. Лобарлы казеозды пневмониясы бар науқастардың шолу рентгенограммасында өкпенің барлық немесе үлесінің көп бөлігінің қарайғанын көруге болады. Бастапқыда қарауыту біркелкі, үдеген сайын айқын емес контурлары бар ағаруларды байқаймыз.

КТ көріністері

КТ больного Б. Бронхолобулярная казеозная пневмония до лечения.

КТ больного М. Лобарная казеозная пневмония до лечения.

Этиотропты терапия. Жағындыларда кездесетін ілеспе микрофлораны басу үшін кемінде 5 туберкулезге қарсы препараттарды, сондай-ақ кең спектрлі антибиотиктерді, саңырауқұлаққа қарсы және басқа да құралдарды қолдана отырып, ұзақ мерзімді спецификалық химиотерапия жүргізіледі.

Патогенетикалық терапия. Ол ағзаның қабынуы мен интоксикациясының қарқындылығын төмендетуге, сондай-ақ иммунитетті ынталандыруға, бронхтардың дренаждық қызметін, қан айналымын белсендіруге бағытталған.

Симптоматикалық терапия. Науқастың жағдайын жақсарту үшін аурудың негізгі белгілерімен күресуге бағытталған.

Емі

Емдеу принциптері

Препарат	Доза, мг/кг	Емнің ұзақтығы, ай
Интенсивті терапия фазасы
Ломефлоксацин	13,5	3
Изониазид	10-15	3
Пиразинамид немесе протионамид	20 12,5	3 3
Этамбутол	20	3
Канамицин немесе стрептомицин	15	3
Емдеуге дейінгі фаза
Изониазид	10-15	6
Пиразинамиднемесе протионамид	20 12,5	6 6
Этамбутол	20	6

Туберкулездің кез-келген түрі казеоздың ыдырауымен асқынуы мүмкін, яғни бронхтар арқылы казеоздық массалардың бөлінуімен және қуыстың пайда болуымен, процес деструктивті түрге өтуі мүмкін.Оның өзінің бірнеше клиникалық формалары бар:

• Кавернозды;
• Фиброзды-кавернозды;
• Цирротикалық.

Өкпе туберкулезінің деструктивті түрлері

Эпидемиология

Жаңадан диагноз қойылған пациенттердің арасында фиброзды-каверноздық және каверноздық туберкулезбен ауыратын науқастар 5-6% құрайды, ал белсенді туберкулез диспансерінде бақыланатын пациенттердің ішінде 8-10% құрайды, олардың ішінде кавернозды туберкулез 1% -дан аспайды. Кавернозды және фиброзды-кавернозды өкпе туберкулезі негізінен ересектерге әсер етеді. Бастапқы туберкулезбен ауыратын балаларда бірінші реттік кешен, оның өкпе компоненті және көкірекішілік лимфа түйіндерінің туберкулезі казеоздың балқуымен қуыстардың пайда болуымен сирек кездеседі.

Патогенезі

• Фиброзды-кавернозды туберкулез кез-келген басқа өкпе туберкулезінің прогрессиясының нәтижесінде пайда болады. Қуыстың тыртыққа бейімділігі болмаған кезде оның айналасында дәнекер тін өсе бастайды, бұл қуыстың деформациясына әкеледі. Қуыстың қартаюы және фиброзды-кавернозды туберкулездің дамуы осылай жүреді. Бұл кезең әдетте 1,5-3 жылды құрайды.
• Фиброзды-кавернозды туберкулез өкпенің бірінде немесе екеуінде талшықты өзгерген өкпе тінінің арасында орналасқан бір немесе бірнеше қуыстың болуымен сипатталады. Каверналардың орналасуына байланысты бір жақты және екі жақты болып жіктеледі. Кавернаның санына байланысты монокавернозды және поликавернозды болып бөлінеді.

Патоморфология

Кавернаның қабырғасы тығыз болып, үш қабаттан тұрады:

• ішкі қабаты пиогендік, некротикалық, ыдырайтын лейкоциттерге бай;
• ортаңғы - қан тамырларына бай туберкулезді грануляциялық ұлпаның қабаты;
• сыртқы - дәнекер тін, ал дәнекер тіннің қабаттары арасында ателектазданған өкпе тіндерінің аймақтары көрінеді.

Жіктелуі

Патогенезіне карай отырып, каверналар патоанатомиялық жіктелуіне сәйкес мыналарды ажырату керек:

• жаңа прогрессирлеуші каверналар - жаңа ыдыраулы каверналар ошақтың және казеоз ыдырауынан болған шектелу белгілері жоқ қуыстар.
• жаңа эластикалық каверналар- қуыстар айналасындағы өкпе тінінен казеозды некрозды және грануляциялық қабаттармен шектелген.
• капсулаланған каверналар- үш қабаттан тұрады:

ішкі қабаты - некрозды қабат, ортаңғы - грануляция қабаты, сыртқы - талшықты дәнекер тінді қабат.

Клиникалық симптоматикасы

• Ұзаққа созылған интоксикация
• Тыныс жетіспеушілігінің екінші ,үшінші сатысы
• Акроцианоз
• Жоғары гектикалық қызба
• Бауырдың ұлғаюы
• Жұтқыншақ ,ішектердің спецификалық бұзылуы

Өкпенің фиброзды-кавернозды туберкулезінің ағымының 3 клиникалық варианты ажыратылады:

1. Шектелген немесе салыстырмалы тұрақты фиброзды-кавернозды туберкулез - бұл зақымдауы шектелген жəне ағымы тұрақты басталып кетуі сирек болатын фиброзды-кавернозды туберкулез.

2. Күшейе беретін фиброзды-кавернозды туберкулез.

3. Әртүрлі асқынулары (қан қақыру жəне өкпеден қан кету, өкпе-жүректік жетіспеушілік, өкпелік жүрек, кенеттен болған пневмоторакс, өкпеқап эмпиемасы, бронхтар мен көмейдің туберкулезі, ішкі ағзалардың амилоидозы) бар фиброзды-кавернозды туберкулез.

Объективті

• Ұзақ прогрессивті курс кахексияның дамуына әкеледі (habitusphtysicus). Қабырға саңылауы бөшке тәрізді; зақымдану жағында супраклавикулярлы және субклавикулан қуыстарының ретракциясы және тыныс алу кезінде кеуде қуысының зақымдалған жағының артта қалуы байқалады.
• Зақымданған аудандардағы дыбыстың перкуторлы қысқаруы және аз әсер етілген бөліктерінде бойынша қораптық дыбыс.
• Тынысы қатты немесе бронхиалды, орташа ылғалды сырылдардың орташа мөлшері естіледі.

Диагностика

Пациенттердің көпшілігінде туберкулез тарихы бар, бактериялардың шығарылуы және туберкулезге қарсы терапия нәтижелері бар. Жаңадан диагноз қойылған кавернозды немесе фиброзды-кавернозды туберкулезбен ауыратын науқастарда диагноз қою кезінде аурудың ұзақ мерзімді созылмалы дамуын, объективті тексеру кезінде анықталған шағымдар мен өзгерістер арасындағы сәйкессіздікті өкпенің ірі деструктивті-склероздық процесіне дейін ескеру қажет. Ошақтардың болуы, қуыстың айналасындағы фиброзды тығыздық туберкулездің маңызды рентгенологиялық белгілері болып табылады. Жаңадан анықталған деструктивті туберкулезбен ауыратын науқастарда МБТ қақырықта үнемі кездеседі, ал өкпесінде қуысы бар науқастарда бактериялардың бөлінбеуі туберкулез диагнозына күмән тудырады.
Негізгі диагностикалық шаралар тізімі:

1. Жалпы қан анализі (6 параметрі).

2. Жалпы несеп анализі.

3. Қан тобын жəне резус-факторды анықтау.

4. Билирубинді анықтау.

5. Тимол сынамасы.

6. АЛТ анықтау.

7. АСТ анықтау.

8. Мочевинаны анықтау.

9. Креатининді анықтау.

10. Қалдық азотты анықтау.

11. Қант деңгейі мен жалпы белокты анықтау.

12. ТЛЧ қою арқылы қақырықты ТМБ микроскопия жасау жəне себу.

13. Микрореакция.

14. ВИЧ.

15. HbsAg.

16. Коагуллограмма.

17. ЭКГ.

18. ФВД.

19. Рентгендік-томографиялық зерттеу.

20. Фибробронхоскопия.

21. Іш қуысы ағзаларын УДЗ.

Шағымдар мен анамнез

Туберкулезбен ауыратын науқастармен контакт болу, бұрын туберкулезбен ауыруы, өкпеде туберкулездік қалдық өзгерістердің болуы, психикалық жəне дене жарақаттары, гиперинсоляция (күнге күю), медициналық банкаларды қолдану, стероидты гормондарды жəне иммунодепрессанттарды қолдану.

Физикалық тексеру

Өкпенің фиброзды-кавернозды туберкулезінің клиникалық көрінісі аурудың ұзақтығына байланысты. Өкпенің фиброзды-кавернозды туберкулезі көбінесе туберкулездің басқа формаларын дұрыс емдемегенде дамиды. Өкпенің фиброзды-кавернозды туберкулезі алғаш байқалған науқастар жалпы əлсіздікке, шаршайтынына, тəбеті төмендегеніне, арықтағанына, жөтелетініне шағымданады; аурудың жайылған жəне асқынған формасында - гектикалық қызбаға, түнде терлеуге, ентігуге шағымданады. Өкпенің фиброзды-кавернозды туберкулезімен ұзақ уақыт ауыратын науқастарда созылмалы интоксикация симптомдары, өкпе-жүректік жетіспеушілік, ентігу, аздаған қақырық шығарумен жөтелу (тəулігіне 50-100 мл-ге дейін), кейде қан араласқан. Объективті көріністер: жүдеу, терісінің бозаруы, зақымдалған жағында қабырға аралықтардың, бұғана үсті жəне асты шұңқырларының ішке кіріп тұруы, иықтың төмен түсуі, тыныс алғанда кеуде торының жартысының қозғалысы шектелуі, зақымдалған өкпенің тұсында перкуторлық дыбыстың қысқаруы, бронхтық əлсіз тыныс алу, кавернаның орналасқан жерінде дренаждалған бронхтардың диаметріне сəйкес əртүрлі калибрдегі ылғалды сырылдар естіледі.

Туберкулиндік сезімталдық: нормергиялық немесе əлсіз оң.

Лабораториялық жəне инструменталдық зерттеулер:

1. Туберкулез микобактериясын жағынды микроскопиясы жəне қақырықты себу əдістері арқылы анықтау.

2. ЖҚА: ЭТЖ 30-50 мм/сағ. дейін жоғарылауы, аздаған лейкоцитоз болуы мүмкін, лимфопения, моноцитоз, лейкоциттік формуланың орташа нейтрофилдік солға жылжуы, рецидивтік қан кетулерден анемия болу.

3. ЖНА: аздаған протеинурия, бірнеше лейкоциттер жəне эритроциттер болуы.

4. Рентгено-томографиялық: рентгендік көрініс сан алуан жəне туберкулездің алғашқы формасына, аурудың басталған уақытына, зақымдалу ерекшеліктеріне тəуелді. Ішкі контуры анық бірнеше сақина тəрізді көлеңке анықталады, сыртқы контуры өкпе тінінің тығыздалуынан онша анық емес, кейде каверна қуысында секвестр немесе сұйықтық деңгейі, өкпенің зақымданған бөлімдерінің фиброзды кішіреюі, полиморфты бронхтық таралу ошақтары, өкпеқаптың қатпарлануы, көкірекаралық ағзаларының зақымдалған жаққа қарай ығысуы, көкеттің жоғары орналасуы анықталады.

5. Бронхологиялық тексеру: спецификалық бронхиттің болуы, көбінесе дренаждалған бронх, бронхтардың тыртықпен тарылуы жəне деформациясы, спецификалық емес эндобронхит, бронхонодулярлық жыланкөз (фистула) болуы, кейде көмейдің осы ауруға тəн зақымдануы байқалады.

Мамандар консультациясы үшін көрсеткіштер: көрсеткіштері бойынша.

Кавернозды өкпе туберкулезі

Рентгендік сурет

Рентгендік сурет аурудың ұзақтығына және зақымдану дәрежесіне байланысты.

Бір немесе бірнеше сақиналық көлеңкелердің болуы, өкпенің зақымдалған бөліктерінің талшықты мыжылуы, бронхогенді тұқым ошақтары. Каверноздың диаметрі 2-4 см-ден өкпе бөлігінің мөлшеріне дейін болуы мүмкін.

Қуыстың пішіні дұрыс емес, бұршақ тәрізді, ал бірнеше қуысты біріктіргенде полициклді болады.

Қуыс қабырғасының көлеңкесінің

-ішкі жиегінің контурлары өткір,

-сыртқы контуры айқын анықталмаған, көбінесе тығыздалған қоршаған өкпе тінінің фонында контурсыз болады.

Рентгенограмма_Сол_өкпенің_көптеген_каверналары_(поликаверноз)_Өкпенің_кавернозды_туберкулезі'>Фиброзды-кавернозды өкпе туберкулезі

Рентгенограмма

Сол өкпенің көптеген каверналары (поликаверноз)

Өкпенің кавернозды туберкулезі

Рентгенограмма

Инфильтративті туберкулездан дамыған орташа өлшемді каверналар

Өкпенің кавернозды туберкулезі

Томограмма

Сол жақ өкпенің жоғарғы бөлігінде жалғыз каверна

Өкпенің фиброзды-кавернозды туберкулезі

Рентгенограмма

Фиброзды кавернозды туберкулездың өршу сатысы(гиганттық каверна)

Дифференциалды диагностика

Негізінен өкпенің басқа созылмалы қабыну деструктивті ауруларымен - созылмалы абсцесспен, бронхоэктазбен, саңырауқұлақ инфекцияларымен жүзеге асырылады.

• Изониазид
• Рифампицин
• Стрептомицин (этамбутол)
• Ауыр жағдайда пиразинамид
• Этамбутол мен изониазид 6-9 ай емдейді.
• №11 диеталық стол
• Жаңадан диагноз қойылған кавернозды және фиброзды-кавернозды өкпе туберкулезімен ауыратын науқастарға изониазид, рифампицин және стрептомицинді қоса 3-4 туберкулезге қарсы дәрі-дәрмектер тағайындалады. Дәрілік заттарды енгізу үшін өкпеде дәрілік заттардың жоғары концентрациясын құруды қамтамасыз ететін әдістер қолданылады. Ол үшін оларды көктамыр ішіне, внутрабронхиальды жолмен және үлкен қуыстарға тікелей қуыс қуысына енгізеді.

Емі 

• Химиотерапия жүргізу бактерияның бөлінуін тоқтатады,бронхогенді арқылы таралған ошақтар сорылады,қуыстар жабылады.Егер 4-6 ай ем алғаннан кейін қуыстар жабылмаса хирургиялық ем қолданылады.
• Хирургиялық ем қолдану мүмкін болмаған жағдайда химиотерапия ары қарый жалғастырылып ТМБ ға сезімтал туберкулезге қарсы препараттар қолданылады. Емнің негізгі мақсаты туберкулездің өршуіне ,асқынуына кедергі жасау және бактерия бөлуді тоқтату.

Пайдаланылған әдебиет.

• 1.  Визель А.А., Гурылева М.Э.  Туберкулез / Под ред. М.И. Перельмана. - М., 1999.
• 2.  Кошечкин В.А., Иванова З.А.  Туберкулез:  Tuberculosis:  Учебное пособие. - М.: Изд-во РУДН, 2006. - 276 с.: ил. (на рус. и англ. яз.).
• 3.  Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова А.В.  Фтизиатрия: Учебник. - М., 2004.
• 4. Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 512 с. (Серия «Национальные руководства»).

Кері байланыс

Кері байланыс

Казеозды туберкулез анықтаудағы негізгі диагностикалық әдістер?

Кері байланыс

Цирротикалық туберкулез клиникасы?

Кері байланыс