Форма 112у. 04. 10. 80 N 1030 история развития ребенка группа крови
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
Код формы по ОКУД Код учреждения по ОКПО Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация Форма N у Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 N 1030 ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА Группа крови Резус-принадлежность Внимание измененная реактивность 1. Фамилия ребенка имя отчество 2. Дата рождения " " 20 г. 3. Пол муж, жен. (подчеркнуть) 4. Местожительства район город, село улица кв. телефон 5. Проживает постоянно (временно приезжий, из другого города, села подчеркнуть) 6. Дата взятия на учет в данное учреждение Откуда прибыл число, месяц, год число, месяц, год число, месяц, год 7. Дата снятия с учета Причина снятия с учета при переезде указать адрес выбытия) число, месяц, год число, месяц, год 8. Показания к диспансерному наблюдению в связи с заболеванием Дата взятия на учет Возраст ребенка Диагноз 9. Отметка о посещении детских учреждений Дата оформления в детское учреждение Возраст ребенка Наименование учреждения Дата выбытия из детского учреждения Код формы по ОКУД Код учреждения по ОКПО Министерство здравоохранения СССР Медицинская документация Форма N у Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 N 1030 ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА Группа крови Резус-принадлежность Внимание измененная реактивность 1. Фамилия ребенка имя отчество 2. Дата рождения " " 20 г. 3. Пол муж, жен. (подчеркнуть) 4. Местожительства район город, село улица кв. телефон 5. Проживает постоянно (временно приезжий, из другого города, села подчеркнуть) 6. Дата взятия на учет в данное учреждение Откуда прибыл число, месяц, год число, месяц, год число, месяц, год 7. Дата снятия с учета Причина снятия с учета при переезде указать адрес выбытия) число, месяц, год число, месяц, год 8. Показания к диспансерному наблюдению в связи с заболеванием Дата взятия на учет Возраст ребенка Диагноз 9. Отметка о посещении детских учреждений Дата оформления в детское учреждение Возраст ребенка Наименование учреждения Дата выбытия из детского учреждения Стр фу Сведения о семье Родители и дети фамилия, ИО) Год рождения Место работы, должность, телефон (для детей - детские учреждения) Наличие хронических заболеваний Мать Отец Дети Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире Жилищно-бытовые условия Дополнительные данные Стр фу Сведения о семье Родители и дети фамилия, ИО) Год рождения Место работы, должность, телефон (для детей - детские учреждения) Наличие хронических заболеваний Мать Отец Дети Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире Жилищно-бытовые условия Дополнительные данные Стр фу Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов Дата число, месяц, год) обращения Возраст Заключительные уточненные диагнозы. Впервые установленный отметить знаком "+" + Подпись врача фамилия разборчиво) Отметки о госпитализации название стационара, даты с "__" по "__") Стр фу Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов Дата число, месяц, год) обращения Возраст Заключительные уточненные диагнозы. Впервые установленный отметить знаком "+" + Подпись врача фамилия разборчиво) Отметки о госпитализации название стационара, даты с "__" по "__") Стр фу Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов Дата число, месяц, год) обращения Возраст Заключительные уточненные диагнозы. Впервые установленный отметить знаком "+" + Подпись врача фамилия разборчиво) Отметки о госпитализации название стационара, даты с ".." по "..") Стр фу Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов Дата число, месяц, год) обращения Возраст Заключительные уточненные диагнозы. Впервые установленный отметить знаком "+" + Подпись врача фамилия разборчиво) Отметки о госпитализации название стационара, даты с ".." по "..") Стр фу Учет антибиотиков, примененных при лечении ребенка Дата назначения Наименование антибиотика и доза Продолжительность курса лечения Реакция на применение антибиотика продолжение Учет рентгенологических исследований Дата исследования Возраст ребенка Характер и область исследования (R- графия, R-скопия, Ф-графия) Стр фу Учет антибиотиков, примененных при лечении ребенка Дата назначения Наименование антибиотика и доза Продолжительность курса лечения Реакция на применение антибиотика продолжение Учет рентгенологических исследований Дата исследования Возраст ребенка Характер и область исследования (R- графия, R-скопия, Ф-графия) Стр ф. N 112/у Сведения о новорожденном Дата выписки из роддома N Дата получения извещения о новорожденном из роддома N Число, месяц, год День жизни Число, месяц, год День жизни Место для приклеивания обменной карты Стр ф. N 112/у Сведения о новорожденном Дата выписки из роддома N Дата получения извещения о новорожденном из роддома N Число, месяц, год День жизни Число, месяц, год День жизни Место для приклеивания обменной карты Стр ф. N 112/у Первичный врачебный патронаж к новорожденному Назначения и рекомендации " " 20 г. в возрасте, дата посещения надень после выписки из роддома Жалобы матери Характер вскармливания Общее состояние ребенка Физиологические рефлексы новорожденного Мышечный тонус телосложение Кожа зев Слизистые состояние питания Костная система череп, швы, роднички, ключицы, состояние тазобедренных суставов Дыхание частота, характер, форма грудной клетки, перкуссия и аускультация органов дыхания Сердечно-сосудистая система видимая пульсация, звучность тонов Пупочная ранка Живот печень селезенка Половые органы Мочеиспускание характер стула Подпись Условия, режим, уход за новорожденным врача Заключение Стр ф. N 112/у Первичный врачебный патронаж к новорожденному Назначения и рекомендации " " 20 г. в возрасте, дата посещения надень после выписки из роддома Жалобы матери Характер вскармливания Общее состояние ребенка Физиологические рефлексы новорожденного Мышечный тонус телосложение Кожа зев Слизистые состояние питания Костная система череп, швы, роднички, ключицы, состояние тазобедренных суставов Дыхание частота, характер, форма грудной клетки, перкуссия и аускультация органов дыхания Сердечно-сосудистая система видимая пульсация, звучность тонов Пупочная ранка Живот печень селезенка Половые органы Мочеиспускание характер стула Подпись Условия, режим, уход за новорожденным врача Заключение Стр фу ЛИСТ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ Даты профилактических осмотров ребенка врачами и наблюдений медицинской сестрой Специальность врача медицинской сестры) Возраст ребенка при осмотре Месяцы первого года жизни 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Дата осмотра ребенка В поликлинике 1. Педиатр на дому 2. Травматолог- ортопед 3. Невропатолог (психонев.) 4. Офтальмолог 5. Стоматолог 6. Другие специалисты продолжение Специальность врача медицинской сестры) Кварталы 2- го года Полугодие 3- го года Годы жизни I II III IV I II 4 5 6 7 В поликлинике 1. Педиатр на дому 2. Травматолог-ортопед 3. Невропатолог (психонев.) 4. Офтальмолог 5. Стоматолог 6. Другие специалисты Участковая медсестра Профилактика и лечение рахита Цель назначения Вид препарата Разовая доза и кратность приема Дата назначения Дата отмены Всего получил на курс Ультрафиолетовое облучение Профилактическая Лечебная продолжение Гимнастика в массах Наименование комплекса Возраст Дата назначения Отметка о выполнении I комплекс 1,5- 3 мес. II комплекс 3- 4 мес. III комплекс 4- 6 мес. IV комплекс 6- 9 мес. V комплекс 9- 12 мес. Стр фу ЛИСТ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ Даты профилактических осмотров ребенка врачами и наблюдений медицинской сестрой Специальность врача медицинской сестры) Возраст ребенка при осмотре Месяцы первого года жизни 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Дата осмотра ребенка В поликлинике 1. Педиатр на дому 2. Травматолог- ортопед 3. Невропатолог (психонев.) 4. Офтальмолог 5. Стоматолог 6. Другие специалисты продолжение Специальность врача медицинской сестры) Кварталы 2- го года Полугодие 3- го года Годы жизни I II III IV I II 4 5 6 7 В поликлинике 1. Педиатр на дому 2. Травматолог-ортопед 3. Невропатолог (психонев.) 4. Офтальмолог 5. Стоматолог 6. Другие специалисты Участковая медсестра Профилактика и лечение рахита Цель назначения Вид препарата Разовая доза и кратность приема Дата назначения Дата отмены Всего получил на курс Ультрафиолетовое облучение Профилактическая Лечебная продолжение Гимнастика в массах Наименование комплекса Возраст Дата назначения Отметка о выполнении I комплекс 1,5- 3 мес. II комплекс 3- 4 мес. III комплекс 4- 6 мес. IV комплекс 6- 9 мес. V комплекс 9- 12 мес. Стр фу ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА О ХАРАКТЕРЕ ПИТАНИЯ РЕБЕНКА Вскармливание Срок введения первого прикорма Грудное Смешанное Искусственное Дата введения прикорма Возраст ребенка С какого возраста По какой возраст Причины перевода Антропометрические данные на первом году жизни На смешанное вскармливание На искусственное вскармливание Возраст месяцев) Масса вес) в гр. Прирост массы веса) Окружность грудной клетки головы 1 Болезнь матери 1 1 2 Отсутствие матери 2 2 3 Гипоталактия 3 3 4 Отсутствие лактации 4 4 5 Выход на работу (учебу) 5 5 6 Пожеланию матери 6 6 7 Особенности и патологические состояния ребенка 7 7 8 8 Другие причины 8 9 Примечание соответствующая цифра обводится кружком, при переводе на смешанное вскармливание в колонке слева, на искусственное - в колонке справа. 10 11 12 Стр фу ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА О ХАРАКТЕРЕ ПИТАНИЯ РЕБЕНКА Вскармливание Срок введения первого прикорма Грудное Смешанное Искусственное Дата введения прикорма Возраст ребенка С какого возраста По какой возраст Причины перевода Антропометрические данные на первом году жизни На смешанное вскармливание На искусственное вскармливание Возраст месяцев) Масса вес) в гр. Прирост массы веса) Окружность грудной клетки головы 1 Болезнь матери 1 1 2 Отсутствие матери 2 2 3 Гипоталактия 3 3 4 Отсутствие лактации 4 4 5 Выход на работу (учебу) 5 5 6 Пожеланию матери 6 6 7 Особенности и патологические состояния ребенка 7 7 8 8 Другие причины 8 9 Примечание соответствующая цифра обводится кружком, при переводе на смешанное вскармливание в колонке слева, на искусственное - в колонке справа. 10 11 12 Стр фу ЭТАПНЫЕ ЭПИКРИЗЫ НАМ ГОДУ ЖИЗНИ Краткие амнестические данные Общие заключения К 3 месяцам Дата К 6 месяцам Дата К 9 месяцам Дата К 12 месяцам Дата Характер вскармливания Количество зубов Размер большого родничка Уровень физического развития оценка) Уровень нервно-психического развития (оценка) Перенесенные острые заболевания Наличие хронических заболеваний Заключение о состоянии здоровья Подпись врача Стр фу ЭТАПНЫЕ ЭПИКРИЗЫ НАМ ГОДУ ЖИЗНИ Краткие амнестические данные Общие заключения Км месяцам Дата К 6-ти месяцам Дата К 9-ти месяцам Дата К 12-ти месяцам Дата Характер вскармливания Количество зубов Размер большого родничка Уровень физического развития оценка) Уровень нервно-психического развития (оценка) Перенесенные острые заболевания Наличие хронических заболеваний Заключение о состоянии здоровья Подпись врача Стр фу Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка го года жизни Дата осмотра Возраст ребенка Масса (вес) Рост Окружность груди Окружность головы Состояние питания Физическое развитие Нервно-психическое развитие Осмотр педиатром Осмотр стоматологом Лабораторные исследования Заключение Назначения Подпись врача Стр фу Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка го года жизни Дата осмотра Возраст ребенка Масса (вес) Рост Окружность груди Окружность головы Состояние питания Физическое развитие Нервно-психическое развитие Осмотр педиатром Осмотр стоматологом Лабораторные исследования Заключение Назначения Подпись врача Стр фу Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка го года жизни Дата осмотра Возраст ребенка Масса (вес) Рост Окружность груди Окружность головы Состояние питания Физическое развитие Нервно-психическое развитие Осмотр педиатром Осмотр стоматологом Осмотр офтальмологом Лабораторные исследования Заключение Назначения Подпись врача Стр фу Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка го года жизни Дата осмотра Возраст ребенка Масса (вес) Рост Окружность груди Окружность головы Состояние питания Физическое развитие Нервно-психическое развитие Осмотр педиатром Осмотр стоматологом Осмотр офтальмологом Лабораторные исследования Заключение Назначения Подпись врача Стр фу Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка с 3 до 7 (6 лет 11 мес. 29 дней) лет Дата осмотра Возраст ребенка Масса (вес) Рост Физическое развитие Нервно-психическое развитие Осмотры Педиатром Ортопедом (хирургом) Офтальмологом Невропатологом Логопедом Стоматологом Лабораторные исследования Заключение Назначения Подпись врача Стр фу Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка с 3 до 7 (6 лет 11 мес. 29 дней) лет Дата осмотра Возраст ребенка Масса (вес) Рост Физическое развитие Нервно-психическое развитие Осмотры Педиатром Ортопедом (хирургом) Офтальмологом Невропатологом Логопедом Стоматологом Лабораторные исследования Заключение Назначения Подпись врача Стр фу Лист текущих наблюдений Дата и место осмотра Возраст ребенка Характер посещения (профилакт. лечебный) Анамнез, клинические данные Заключение диагноз) Назначения, включая питание Специальность и подпись врача 1 2 3 4 5 6 7 Примечание запись каждого посещения следует отчеркивать линией. Стр фу Лист текущих наблюдений Дата и место осмотра Возраст ребенка Характер посещения (профилакт. лечебный) Анамнез, клинические данные Заключение диагноз) Назначения, включая питание Специальность и подпись врача 1 2 3 4 5 6 7 Примечание запись каждого посещения следует отчеркивать линией. Стр фу Лист текущих наблюдений Дата и место осмотра Возраст ребенка Характер посещения (профилакт. лечебный) Анамнез, клинические данные Заключение диагноз) Назначения, включая питание Специальность и подпись врача 1 2 3 4 5 6 7 Примечание запись каждого посещения следует отчеркивать линией. Стр фу Лист текущих наблюдений Дата и место осмотра Возраст ребенка Характер посещения (профилакт. лечебный) Анамнез, клинические данные Заключение диагноз) Назначения, включая питание Специальность и подпись врача 1 2 3 4 5 6 7 Примечание запись каждого посещения следует отчеркивать линией. Стр фу КАРТА УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ИММУНИЗАЦИЙ 1. Плановые прививки Прививка против Дата проведения Возраст ребенка Доза Серия Реакция местная общая 1 2 3 4 5 6 7 Туберкулеза Вакцинация 1. Ревакцинация 2. Ревакцинация Вакцинация 1- я прививка 2- я прививка 3- я прививка Полиомиелита 1 ревакцинация 1 прививка 2 прививка 2 ревакцинация 1 прививка 2 прививка 3 ревакцинация 1 прививка 4 ревакцинация Дифтерии, коклюша, столбняка (АКДС) Вакцинация 1- я прививка 2- я прививка 3- я прививка 1 ревакцинация Дифтерии, столбняка (АДС) 1 ревакцинация 2 ревакцинация Кори Вакцинация Паротита Вакцинация 2. Внеплановые и вновь введенные плановые прививки Стр фу КАРТА УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ИММУНИЗАЦИЙ 1. Плановые прививки Прививка против Дата проведения Возраст ребенка Доза Серия Реакция местная общая 1 2 3 4 5 6 7 Туберкулеза Вакцинация 1. Ревакцинация 2. Ревакцинация Вакцинация 1- я прививка 2- я прививка 3- я прививка Полиомиелита 1 ревакцинация 1 прививка 2 прививка 2 ревакцинация 1 прививка 2 прививка 3 ревакцинация 1 прививка 4 ревакцинация Дифтерии, коклюша, столбняка (АКДС) Вакцинация 1- я прививка 2- я прививка 3- я прививка 1 ревакцинация Дифтерии, столбняка (АДС) 1 ревакцинация 2 ревакцинация Кори Вакцинация Паротита Вакцинация 2. Внеплановые и вновь введенные плановые прививки Стр фу и реакций на прививки Название пробы Дата проведения Возраст ребенка Серия Размер инфильтрата Результат 1 2 3 4 5 6 Реакция Манту 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 продолжение Противопоказаний к проведению прививок Наименование прививки Отвод прививки дата причина указать на какой срок Стр фу и реакций на прививки Название пробы Дата проведения Возраст ребенка Серия Размер инфильтрата Результат 1 2 3 4 5 6 Реакция Манту 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 продолжение Противопоказаний к проведению прививок Наименование прививки Отвод прививки дата причина указать на какой срок Стр фу Дата посещений Порядковый N патронажа Возраст ребенка Цель посещения (патронаж, выполнение назначений врача, приглашение на прививку и др) Отметка о выполнении назначений, совет и др. Стр фу Дата посещений Порядковый N патронажа Возраст ребенка Цель посещения (патронаж, выполнение назначений врача, приглашение на прививку и др) Отметка о выполнении назначений, совет и др. Стр фу Место для приклеивания результатов анализов и справок Стр фу Место для приклеивания результатов анализов и справок |