Сердечно сосудистая система. 1-билет Журек кан тамыр жуйеси. 1билет Журек кан тамыр жуйеси жалобыпри расспросе у
 Скачать 87.07 Kb.
|
|
1-билет Журек кан тамыр жуйеси ЖАЛОБЫ При расспросе у кардиологического больного необходимо вы яснять наличие следующих симптомов. I. Боли. 2. Одышка. 3. Кашель и кровохарканье. 4. Сердцебиение и перебои в работе сердца. 5. Эпизоды с потерей сознания. 6. Быстрая утомляемость. 7. Боли и тяжесть в правом подреберье. 8. Изменения АД {анамнестические данные). 1. Боли Вопросы, которые необходимо задать при выявлении болей в грудной клетке •Какова локализация болей (неприятных ощущений) в грудной клетке (за грудиной)? Есть ли боли в руках, шее? •Каков характер боли — сжимающая, давящая, жгучая, колю щая, ноющая и т.п.? В каких ситуациях возникает боль (при ходьбе, после еды, н со стоянии покоя и т.п.)? •Какова продолжительность болевого приступа? •Как часто возникают боли (несколько раз в день, в неделю)? •Не замечал ли больной за последние дни учащения и усиления болей? •Не отмечал ли больной увеличения потребности в нит роглицерине? •Принимает ли больной при приступе нитроглицерин, с какой эффективностью, как быстро развивается эффект, сколько таблеток (или доза аэрозоля) нитроглицерина больной принимает в течение дня (недели)? Клиническая характеристика Ишемические боли характеризуются следующими признаками (за исключением болей при вазоспастической стенокардии). • Локализуются за грудиной. • Возникают в виде приступов при физической нагрузке, дейс твии холода, сильных эмоциях, обильном приёме пищи (а так же ходьбе против ветра, курении). • Характер боли — сжимающий или давящий, иногда жгучий. По явление ноющих и колющих болей нетипично для стенокардии. • Боль быстро исчезает при приёме нитроглицерина (под язык) или прекращении физической нагрузки. • Продолжительность боли при стенокардии составляет от 3 до 15мин, причём боль имеет нарастающий характер. При дли тельности болевого синдрома свыше 30 мин следует предпола гать инфаркт миокарда. • Иррадиация болей (их распространение) при стенокардии пред ставлена на рис. 6-2. Кардиалгия характеризуется: • локализацией в области левого соска (или верхушки сердца), т.е. там, где больные обычно «ощущают» своё сердце; • возникновением в связи с самыми разнообразными факторами (причиной редко служит длительная нагрузка); • колющим, ноющим, режущим характером; • длительностью от нескольких секунд до многих часов и даже суток; • неэффективностью приёма нитроглицерина. 2. Изменение АД Изменения артериального давления Несмотря на то что измерение АД — часть объективного обсле дования, бальные, особенно длительно страдающие артериальной гипертензией, обычно хорошо осведомлены относительно измене ний своего АД. Необходимо выяснить следующие моменты. • Сопровождается ли повышение АД неприятными ощущениями. • Какие максимальные значения АД когда-либо регистрирова лись. * Какие препараты принимает больной для снижения АД, на сколько регулярно, с каким эффектом, как их переносит. При постановке диагноза необходимо учитывать сопутствую щие симптомы. 3. Одышка Одышка (dyspnoe) — нарушение частоты, ритма, глубины дыхания с повышением работы дыхательных мышц, сопровождающее ся, как правило, субъективными ощущениями недостатка воздуха или затруднения дыхания (патологическое ощущение собственно годыхания). Одышка — частое проявление патологии сердца, свя занное с ухудшением его сократительной функции (снижением сердечного выброса), т.е. сердечной недостаточностью. Приблизительно с такой же частотой, как при патологии ССС, одышка возникает при заболеваниях дыхательной системы Возникновение одышки обычно связано с физическим напряжением (в первую очередь ходьбой). Два варианта одышки очень важны для диагностики сердечной недостаточности — ортопноэ и ночная пароксизмальная одышка (сердечная астма). *Ортопноэ — это затруднение дыхания в положении лежа и уменьшающееся в сидячем положении. подкладывают под голову высокие по душки, о чём обязательно необходимо спрашивать больных). *Ночная пароксизмальная одышка — одышка ночью в виде при ступа. Она наиболее характерна для левожелудочковой недо статочности ее типичные признаки — ночное пробуждение из-за чувства удушья, облегчение при переходе в вертикальное поло жение тела и обеспечении доступа свежего воздуха. 4.Кашель и кровохарканье Среди болезней сердца к появлению указанных симптомов могут приводить состояния, вызывающие гипертензию в венозных или артериальных сосудах малого круга кровообращения. • Застойная сердечная недостаточность: непродуктивный кашель (или покашливание) иногда предшествует появлению одыш ки при физической нагрузке (так называемый «сердечный ка шель»), Сухой кашель также сопровождает интерстициальный отёк лёгкого; при альвеолярном отеке кашель становится про дуктивным с появлением розовой пенистой мокроты (наруше ние целостности альвеолярно-капиллярной мембраны). • Пороки сердца, сопровождающиеся лёгочной гипертензией (на пример, митральный стеноз, приводящий к очень выраженной легочной гипертензии); появление кровохарканья — клиничес кое показание для оперативного лечения. » Кашель может возникать при аневризме аорты, приводящей к сдавлению трахеи, бронхов. 5.Сердцебиение и перебои в работе сердца При ознакомлении с анамнезом особый акцент следует делать наприступах сердцебиения или перебоев в работе сердца. При их наличии нужно подробно расспросить больного относительно вре мени и условий их появления, длительности, а также ситуациях, позволяющих купировать приступ аритмии. 6.Быстрая утомляемость Быстрая утомляемость — характерный симптом серьёзных за болеваний сердца, обычно возникающий на фоне сердечной не достаточности. При сердечной недостаточности общая или мышечная слабость может быть результатом уменьшения кровотока в скелетных мыш цах (и других органах) на фоне снижения сердечного выброса. Од новременно нередко наблюдают уменьшение мышечной массы вплоть до развития сердечной кахексии. 7.Боли и тяжесть в правом подреберье Боли и тяжесть в правом подреберье могут сочетаться с отёка ми голеней, что возникает вследствие сердечной недостаточности и застоя крови в большом круге кровообращения и связано с уве личением печени. К этим проявлениям, особенно при быстром развитии сердечной недостаточности, могут добавиться тошнота . ОБЩИЙ ОСМОТР •Положение больного сидя или в постели с приподнятым изго ловьем (наиболее часто с несколькими подушками) — харак терный симптом сердечной недостаточности с застоем крови в малом круге кровообращения (ортопноэ). При этом уменьшается венозный возврат крови из большого круга кровообраще ния, что позволяет уменьшить обший объём крови в малом кру ге кровообращения. • При наличии выпота в полости перикарда (например, выпот ном перикардите) больные сидят, наклонившись вперёд. • Лихорадка — один из характерных симптомов ряда заболеваний ССС, но прежде всего инфекционного эндокардита, для которо го также характерны петехиальные геморрагические высыпания на конечностях и своеобразный цвет кожи «кофе с молоком». • Характерный симптом болезней сердца — цианоз: синюшная окраска кожи, особенно пальцев, кончика носа, губ, ушных раковин. Цианоз носит периферический характер и заметно усиливается при физическом напряжении, что сопровождается похолоданием кожи (в отличие от «тёплого» центрального цианоза у больных с дыхательной недостаточностью). Отёки нижних конечностей (прежде всего голеней и стоп) — характерный признак застоя в большом круге кровообращения. Асимметричный отёк одной из голеней характерен для тромбофлебита глубоких вен (фактор риска ТЭЛА). Для выявления тромбофлебита следует сантиметровой лентой измерить окруж ность голеней на одном и том же уровне, при этом на стороне флебита окружность будет больше. •При длительной сердечной недостаточности с застоем крови в печени может возникнуть желтуха (результат кардиального цирроза печени). •Ксантелазмы — слегка возвышающиеся беловатые пятна на коже век, связанные с отложением холестерина и нарушением липидного обмена. •Ксантомы в виде желтоватых плотных образований на наружных поверхностях пальцев могут прилегать к сухожилиям раз гибателей пальцев рук. Их можно обнаружить также на ахилловых сухожилиях и стопах. Это типичное проявление семейной гиперхолестеринемии. •Некоторое значение придают преждевременному поседению и облысению, что часто выявляют среди молодых больных и их родственников, страдающих ИБС, •Избыточное развитие подкожной клетчатки, ожирение — важные факторы риска атеросклероза. Истощение возможно при тяжёлой сердечной недостаточности и выраженном атеросклерозе. •Пальцы рук и ног в форме барабанных палочек наблюдают при врождённых пороках сердца «синего» типа, а также при подос- тром инфекционном эндокардите. •Конституция (телосложение) имеет относительно небольшое значение для диагноза. Однако мужчин с гиперстеническим ти пом телосложения считают более предрасположенными к разви тию ИБС и артериальной гипертензии. У высоких худых мужчин с длинными пальцами рук возможно развитие в раннем возрас те аортального порока, что расценивают как один из признаков синдрома Марфана ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА И СОСУДИСТОГО ПУЧКА Осмотр области сердца лучше проводить одновременно с паль пацией, что облегчает выявление различных пульсаций. Некото рые пульсации лучше воспринимаются визуально, другие — пре имущественно пальпаторно. Осмотр следует проводить при прямом и боковом освещении. При этом могут быть обнаружены следующие изменения. • Сердечный горб — равномерное выпячивание области сердца, связанное с увеличением камер сердца в связи с его пороком, развившимся уже в раннем возрасте, когда грудная клетка ещё податлива. • Расширение вен шеи с их набуханием на вдохе (а также при разговоре) — типичный признак правожелудочковой недоста точности, когда повышение давления в момент вдоха в малом круге кровообращения препятствует поступлению крови в пра вое предсердие из большого круга. Более детально особенности пульсаций определяют с помощью пальпации — при этом подушечки пальцев довольно плотно прижимают к грудной клетке. Наиболее важны следующие пульсации ї области сердца. • Верхушечный толчок. • Сердечный толчок. • «Кошачье мурлыканье». • Другие виды пульсаций. Верхушечный толчок Верхушечный толчок определяют у большей части здоровых людей в пятом межреберье на 1см кнутри от левой среднеклю чичной линии, но виден он только у худощавых людей с широки ми межреберьями. У одной трети пациентов верхушечный толчок не определяется совсем, так как прикрыт ребром.Определяют ширину, высоту, а также резистентность (силу) вер хушечного толчка. Ш ирина верху шечного толчка, т.е. площадь про изводимого верхушечным толчком сотрясения грудной клетки, обыч носоставляет 1—2 см2. Высота вер хушечного толчка — амплитуда колебаний грудной клетки, про изводимых верхушечным толчком. Сила толчка — давление, которое оказывает верхушечный толчок на пальпирующие пальцы.Смешение верхушечного толчка может быть связано: • со смешением самого сердца объёмным образованием в лёгких или средостении, жидкостью или газом в плевральной полости, а также со смещением сердца приподнятой диафрагмой в ре зультате скопления в брюшной полости жидкости или газа; • с увеличением (гипертрофией или дилатаиией) желудочков: —при увеличении левого желудочка верхушечный толчок смешается влево и вниз, иногда до шестого межреберья; - при увеличении правого желудочка верхушечный толчок смешается также влево (правый желудочек оттесняет левый), однако смещения вниз не происходит. Увеличение площади верхушечного толчка более 3 см в диамет ре служит признаком большой дилатации левого желудочка. Уси ление (увеличение амплитуды) и повышение резистентности вер хушечного толчка характерно для гипертрофии левого желудочка (в последнем случае говорят о разлитом, или приподнимающем, верхушечном толчке). Сердечный толчок Сердечный толчок определяют кнаружи от левого края грудины на уровне IV ребра и четвёртого межреберья. Он обусловлен сокраще нием всего сердца, но прежде всего прилегающего к передней груд ной клетке правого желудочка. Сердечный толчок лучше выявлять в положений больного лёжа на спине с приподнятым изголовьем ку шетки. Подушечки согнутых пальцев последовательно прижимают к третьему, четвёртому и пятому межреберьям вблизи грудины. В норме сердечный толчок обычно не виден и пальпаторно его или не определяют вообще, или определяют с большим трудом у худощавых лиц с широкими межреберьям и. Отчётливо он выявля ется при гипертрофии правого желудочка, с систолой которого он связан. Однако при выраженной эмфиземе лёгких (обычно сочета ющейся с увеличением правых отделов сердца) сердечный толчок может отсутствовать даже при значительной гипертрофии правого желудочка. При этом можно определить пульсацию в эпигастраль ной области, хотя последняя может быть также связана с пульсацией аорты. уровне IV ребра и четвёртого межреберья. Он обусловлен сокраще нием всего сердца, но прежде всего прилегающего к передней груд ной клетке правого желудочка. Сердечный толчок лучше выявлять в положений больного лёжа на спине с приподнятым изголовьем ку шетки. Подушечки согнутых пальцев последовательно прижимают к третьему, четвёртому и пятому межреберьям вблизи грудины. В норме сердечный толчок обычно не виден и пальпаторно его или не определяют вообще, или определяют с большим трудом у худощавых лиц с широкими межреберьям и. Отчётливо он выявля ется при гипертрофии правого желудочка, с систолой которого он связан. Однако при выраженной эмфиземе лёгких (обычно сочета ющейся с увеличением правых отделов сердца) сердечный толчок может отсутствовать даже при значительной гипертрофии правого желудочка. При этом можно определить пульсацию в эпигастраль ной области, хотя последняя может быть также связана с пульса цией аорты. «Кошачье мурлыканье» Дрожание грудной стенки на ограниченном участке, соответствующем точке выслушивания того или иного клапана, можно определить при различных пороках сердца (дрожание всегда сочетается с интенсивным сердечным шумом громкостью 5—6 баллов, :м. ниже). Это дрожание называют «кошачьим мурлыканьем», так сак оно напоминает ощущение, возникающее при поглаживании лурлыкающей кошки. Этот симптом практически соответствует колебаниям, обусловливающим появление шума в сердце вслед- :твие затруднения движения крови через предсердно-желудочко вые и аортальное отверстия во время систолы или диастолы. В со ответствии с этим дрожание («кошачье мурлыканье») может быть ;истолическим или диастолическим. Одновременно с ним выслу шивают соответствующий шум, характерный для порока. • Диастолическое дрожание на верхушке сердца определяют при митральном стенозе (соответственно проекции клапана) одно временно с диастолическим шумом. • Систолическое дрожание возникает при недостаточности мит рального клапана и стенозе устья аорты (также соответственно проекции клапанов) одновременно с систолическим шумом. |