Документ. 1. Больной В., 40 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в жи воте, тошноту, однократную рвоту
 Скачать 15.33 Kb.
|
|
Ситуационные задачи 1. Больной В., 40 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в жи- воте, тошноту, однократную рвоту. Считает себя больным около 10 часов с момента появления ноющих болей в животе неопределенной локализа- ции, которые позже сосредоточились в правой подвздошной области. Воз- никла тошнота, затем рвота, которая не принесла облегчения. Температура тела 37,6 °С. При осмотре состояние больного удовлетворительное. Пульс 88 уд./мин, ритмичный, хорошего наполнения. Язык суховат, чистый. Жи- вот правильной формы, при пальпации мягкий, умеренно напряженный и болезненный в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины положительны. В анализе крови лейкоцитов — 18,0 × 109/л, нейтрофилов палочкоядерных — 8 %. Какое заболевание у больного, на основании каких данных поставлен диагноз? 2. У больного 23 лет в 7 часов утра возникли умеренные боли в эпи- гастрии. Была дважды рвота. Спустя 5 часов боли усилились и сместились в правую подвздошную область. В анамнезе больного хронический гаст- рит, язвенная болезнь 12-перстной кишки. При поступлении в отделение состояние больного удовлетворительное. Передвигается свободно. Темпе- 22 Процесс начинается в венах ЧО, распространяется выше по под- вздошно-ободочной и верхней брыжеечной венам на вне- и внутриорган- ные ветви портальной системы с образованием множественных абсцессов печени («аппендикулярная печень»). К клинике абдоминальной катастро- фы (клиника перитонита, абсцесса, инфильтрата, забрюшинной флегмоны) присоединяются следующие симптомы: проливной пот; ранние ознобы и гипертермия до 40–41°С, слабость, адинамия; боль в правом подреберье с иррадиацией в поясницу и правую ключицу; печень увеличена, мягкая, болезненная; желтуха; асцит; нарушение дыхания; понос; бледность кож- ных покровов. В анализах крови: гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия, гиперфибриногенемия; гипербилирубинемия. На рентгено- грамме ОГК — реактивный плеврит справа (ранний признак). На УЗИ — множественное очаговое поражение печени. Состояние больного крайне тяжелое, обусловленное полиорганной недостаточностью, эндогенной ин- токсикацией, абдоминальной катастрофой. Задание для самостоятельной работы Освоить следующий материал: 1. ЭтиологияипатогенезОА. 2. ВариантырасположенияЧО. 3. Клиническая симптоматика различных форм ОА и особенности данной симптоматики в зависимости от расположения ЧО. 4. ОсобенноститеченияОАубеременных,лицпожилогоистарческо- го возраста. 5. Показания к основным и дополнительным методам исследования при подозрении на ОА. 6. ЛабораторнаяиинструментальнаядиагностикаОА. 7. ДогоспитальнаяистационарнаятактикаврачаприОА. 8. ЛечениеОА. 9. Клиническая симптоматика типичных осложнений ОА (аппенди- кулярного инфильтрата, аппендикулярного абсцесса) и редких осложне- ний (пилефлебита). 10. Показания к консервативным и хирургическим методам лече- ния осложнений ОА. Провести дифференциальный диагноз. Для самостоятельной подготовки к занятию необходимо: 1. Уяснить цель и задачи предстоящего занятия. 2. Подготовить исходный уровень знаний: ответить на поставлен- ные вопросы о сведениях из смежных дисциплин. 3. Изучить информацию, представленную в пособии. 4. Изучить рекомендуемую литературу. 21 В анамнезе — приступ ОА и развитие инфильтрата. Общее состоя- ние больного со временем прогрессивно ухудшается — развивается кли- ника синдрома интоксикации (вялость, адинамия, безучастность больного к происходящему вокруг, апатия, отсутствие аппетита, сухость и обло- женность языка, жажда и др.). Боль в правой подвздошной области сохра- няется и усиливается, приобретая временами пульсирующий характер. Температура тела повышена, имеет гектический характер. Тахикардия. Появляется несоответствие пульса температуре тела — «токсические ножницы». Ознобы. Живот не участвует в дыхании. При его пальпации определяется мышечное напряжение или ригидность мышц (при развитии перитонита). Вздутие живота. Появляются симптомы раздражения брю- шины, которые становятся более выраженными с каждым часом. При пальпации живота отмечается увеличение границ инфильтрата, его раз- мягчение в центре (флуктуация). В клиническом анализе крови нарастает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, появляется токсическая зерни- стость нейтрофилов. При проведении томографии и УЗИ четко определя- ется уровень жидкости внутри опухолевидного образования. Пилефлебит представляет собой гнойный тромбофлебит порталь- ной системы (рис. 10). Чаще всего инфекционным возбудителем служит стрептококк или кишечная палочка. Пилефлебит и абсцессы печени край- не редко встречаются при воспалении ЧО, поэтому их диагностика до- вольно трудна. Как правило, возникает на 2–3-й день от начала заболева- ния. Чаще наблюдается при деструктивных формах аппендицита, особен- но при ретроперитонеальном расположении отростка. |