Топка. 1. Цель и задачи топографической анатомии и оперативной хирургии как
 Скачать 0.66 Mb.
|
|
1 Примерные ответы на общие экзаменационные вопросы 1. Цель и задачи топографической анатомии и оперативной хирургии как научно-практической учебной дисциплины. Методы исследования в топографической анатомии. Топографическая анатомия и оперативная хирургия – учебная дисциплина, содержащая систематизированные научные знания о послойном строении областей тела человека, топографии органов, принципах и технике хирургических вмешательств. Цель - приобретение научных знаний о топографической анатомии человека и применение этих знаний для обоснования и выполнения медицинских манипуляций и хирургических вмешательств. Задачи изучения учебной дисциплины Топографическая анатомия и оперативная хирургия определяются академическими, социально- личностными и профессиональными компетенциями, установленными государственным образовательным стандартом по специальностям Лечебное дело и Педиатрия. Академические компетенции включают знания и умения по самостоятельному поиску учебно-информационных ресурсов, владение методами приобретения и осмысления знаний. Социально-личностные компетенции включают знания и применение в учебной деятельности этических и правовых норм использования трупного материала, этических правил поведения студентов вовремя учебных занятий и при самостоятельной работе с анатомическими препаратами во внеучебное время. Профессиональные компетенции включают знания о строении тела человека и умения применять эти знания при проведении медицинских манипуляций и хирургических вмешательств основных понятий топографической анатомии и оперативной хирургии, профессиональной анатомической и клинической терминологии принципов структурно-функциональной организации организма человека типичных патологических процессов и болезней, требующих хирургического лечения принципов и техники выполнения типичных оперативных вмешательств. Методы исследования топографической анатомии на анатомическом материале - препарирование (в пределах областей с сохранением естественного расположения окончатое, послойное препарирование - анатомические распилы ледяная анатомия»(по НИ. Пирогову) и современный метод тонких срезов гистотопографии; - анатомический экперимент (инъекция сосудов контрастной массой с последующей R-графией, коррозивный метод наливка - заполнение желатином клетчаточного пространства и то. исследование границ и формы кл. пространства) на живом человеке - клинич. мет. исслед-я - (физикальные (осмотр, пальпация, перкуссия - инструментальные методы (рентгенография, томография, компьютерная томография, МРТ, ультразвуковое исследование — УЗИ, эндоскопия и пр. Методы исследования оперативной хирургии эксперименты на моделях (животных и трупах. отработка отдельных операций на муляжах, тренажерах. 2. Терминология и основные понятия топографической анатомии топография части тела области, плоскости и линии рельеф и внешние ориентиры тела сосудисто-нервные пучки коллатеральное кровообращение. Топографическая анатомия и оперативная хирургия – учебная дисциплина, содержащая систематизированные научные знания о послойном строении областей тела человека, топографии органов, принципах и технике хирургических вмешательств. Топография – (topos — место, grapho — пишу, те. описание органов в области по отношению к телу человека – голотопия; к скелету – скелетотопия; к окружающим органами тканям - синтопия Топографическая анатомия изучает строение человеческого организма по условно выделяемым известным частям тела (голова, шея, туловище и конечности, каждая из которых дифференцируется на относительно небольшие анатомические области Область – условно выделенная часть тела, имеющая характерное послойное строение. Плоскости и линии В теле человека, находящегося в анатомической стойке, условно помещенного в трёхмерную прямоугольную систему координат, можно выделить 3 плоскости плоскость YX оказывается расположенной горизонтально, ось X располагается в переднезаднем направлении, ось Y идёт слева направо или справа налево, а ось Z направляется вверх и вниз, то есть вдоль тела человека (рис. 3 Рис Сагиттальная плоскость, XZ, разделяет правую и левую половины тела. Частным случаем сагиттальной плоскости является срединная плоскость, она проходит точно посередине тела, разделяя его на две симметричные половины. Фронтальная плоскость, или корональная, YZ, также располагается вертикально, перпендикулярно к сагиттальной, она отделяет переднюю (вентральную) часть тела от задней (дорсальной) части. Горизонтальная, аксиальная, или поперечная плоскость, XY, перпендикулярна двум первыми параллельна поверхности земли, она отделяет вышележащие отделы тела от нижележащих Ориентиры тела (внешние и внутренние) — анатомические образования, легко определяемые пальпаторно и/или визуально, по отношению к которым устанавливают месторасположения какого-либо объекта в теле человека (органа, патологического очага, точки прокола, линии разреза, инородного тела и пр.). Понятие анатомический ориентир (ориентир) ввел в употребление А. А. Бобров. Внешние ориентиры определяют при осмотре и пальпации тела человека. Чаще всего ими служат скелетные образования — кости или их части. Например, яремная вырезка грудины, ключица, вершина ак- ромиального отростка, вершина остистого отростка VII шейного позвонка являются внешними ориентирами для проведения линии границы между областями груди и шеи. Также в качестве внешних ориентиров можно использовать рельеф поверхности (ямки, кожные борозды и складки, выступающие контуры мышц и их сухожилий, подкожные вены и при различные поверхностные анатомические образования (пупок, кончик носа, угол рта, наружное слуховое отверстие, ушная раковина, заднепроходное отверстие и пр. Рельеф (фр. relief, от лат. relevo — поднимаю) — совокупность неровностей твёрдой поверхности и иных твёрдых тел, разнообразных по очертаниям, размерам, происхождению, возрасту (точки, выступы, линии и поверхности. Если в области мало анатомических образований, которые можно использовать в качестве ориентиров, тона поверхности тела проводят искусственные линии служащие этими ориентирами. Линии ведут через точки анатомических образований (например, linca bi- costarum et linea bispinarum на передней стенке живота, linea medio- clavicularis нагрудной стенке, их можно было бы назвать вторичными ориентирами. Внешние ориентиры используют для опеделения границ изучаемой области, при построении проекции внутренних органов и их границ на поверхность тела, определении места проведения кожных разрезов походу оперативного доступа, и пр. 4 Сосудисто-нервный пучок Крупные артерии и вены определенным образом взаимодействуют с соединительнотканными структурами, образуют коллатеральные сети и часто вариабельны построению и топографии. НИ. Пирогов первым обратил внимание на связь сосудов с соединительнотканными образованиями. Впоследствии более подробно и на более тонком уровне (методом гистотомографии) изучили вопросы топографии сосудов в других частях тела. Обобщив результаты многолетних исследований и сопоставив их с нуждами клинической медицины, можно сформулировать следующие общие положения. У относительно крупных артерий и вен почти всегда есть собственные фас- циальные влагалища разной степени выраженности, которые составляют единый комплекс с общими фасциальными влагалищами сосудисто- нервных пучков. Такое взаимоотношение с футлярами характерно для областей свободной конечности. В определенных областях у артерий и вен фасциальных влагалищ нет, их адвентиция срастается с парава- зальными соединительнотканными структурами Так, артерии свода черепа сращены с сухожильным шлемом и соединительнотканными перемычками подкожной клетчатки, собственные пальцевые артерии — с соединительнотканными отрогами, пронизывающими подкожную клетчатку пальца и пр. Часто встречаются варианты отхождения или расположения кровеносных сосудов (corona а ima, добавочная почечная артерия, варианты отхождения a. cystica и пр) Коллатеральное кровообращение Коллатерали (лат. con (cum) — с, вместе и лат. lateralis — боковой) — боковые или обходные пути кровотока, ветви кровеносных сосудов, которые обеспечивают приток или отток крови помимо основного сосуда (кровеносного ствола) при его тромбозе, эмболиях, сдавлениях кровеносных сосудов, при их перевязке и облитерации. Кровообращение может восстановиться при развитии коллатерального кровотока и шунтов, или при реканализации тромбированных сосудов. Замещающее кровообращение возникает в любом месте организма, в том числе в коронарных артериях сердца. Классификация Различают внутрисистемные коллатерали — анастомозы (соустья) между ветвями одноимённой артерии (или вены межсистемные коллатерали — по анастомозам различных артерий и вен. Коллатеральные системы кровообращения функционируют приза- труднении тока крови по основным сосудам. Они классифицируются последующим признакам 5 1. По виду образующих сосудов Венозные коллатеральные системы находятся в всех областях и слоях тела человека. Это связано, очевидно, стем, что тонкостенный венозный сосуд может сдавливаться и отток крови по нему будет заблокирован. В этой ситуации кровь оттекает по системе коллатералей. Вены в своих истоках очень часто образуют сети, широко анастомозируя между собой (например, сети поверхностных вен головы, тыла кисти, стопы, глубокое венозное сплетение лица, венозные сплетения прямой кишки. Поверхностные венозные сети конечностей анастомозируют с глубокими посредством перфорантных вен. Артериальные коллатеральные сети обычно находятся в областях тела и органах, где вероятность блокирования основного артериального сосуда велика. Обычно функция органов, снабжающихся кровью через коллатеральные сети, связана сдвижением, в процессе которого перегибается артерия и кровоток по ней снижается. Артериальные коллатерали обнаружили около суставов конечностей (например, поверхностная и глубокая ладонные артериальные дуги, анастомозирующие между собой. Развиты коллатеральные артериальные сети в области живота — артерии, идущие в брыжейке к тонкой кишке, образуют между собой многоэтажные аркады. Запасной путь притока крови находится в областях тела, где блокирование основной артерии может привести к серьезным для организма последствиям. Так, анастомоз между внутренней грудной артерией и нижней надчревной и межреберными артериями — это коллатеральная система, функционирующая и развивающаяся, если ток крови по аорте невозможен такая клиническая ситуация возникает при врожденном пороке — коарктации аорты. Компенсаторные возможности этих коллатералей настолько велики, что ребенок с этой патологией иногда живет и развивается нормально до подросткового возраста. 2. По отношению к органам. У многих органов несколько источников кровоснабжения, например, щитовидную железу снабжают кровью пять артерий. Внутри железы ветви этих артерий анастомозируют между собой, образуя внутри органную коллатеральную сеть даже при прекращении притока крови по одной из артерий через эту сеть будет поддерживаться кровоснабжение всех участков железы. Такая система кровоснабжения обычно бывает у органов, расположенных в областях с симметричным строением (области малого таза, шеи, головы. В брюшной полости ситуация иная. Вступающие в органы артериальные сосуды несут кровь к определенному участку органа и не анастомозируют внутри органа. Так, каждая a. rectae снабжает кровью свой сегмент тонкой кишки. Основные коллатеральные сети брюшной полости вне органные построению. Например, желудок снабжают кровью несколько артерий, которые анастомозируют в малом сальнике ив желудочно-ободочной связке — вне органа. 3. По соединяемым магистралям. М еж системные коллатеральные сети соединяют крупные кровеносные стволы — кавакавальные, портоканапьные, подклю- чично-подвздошные анастомозы, анастомозы между чревным стволом и верхней брыжеечной артерией и пр. Если анастомозируют ветви одного крупного ствола, то сети называются внутрисистемными. Коллатеральная сеть, снабжающая кровью желудок, состоит из ветвей tr. е, следовательно, она внутрисистемная. 4. По строению. М а г ист р аль и ы м типом называется такое устройство системы коллатерального кровообращения, при котором к участку тела области, органу и придет один крупный сосуд и несколько мелких. Эти мелкие коллатерали отходят от магистрального сосуда на разных уровнях и анастомозируют между собой. Классический пример такого типа — сеть локтевого сустава. От плечевой артерии отходят глубокая артерия плеча, верхняя и нижняя коллатеральные локтевые артерии. Навстречу им из области локтя направляются отходящие от локтевой и лучевой артерий возвратные артерии, которые анастомозируют вобла- сти локтя (рис. Прим ноже ст вен ном типе к участку тела идут несколько два или более) сосудов примерно одного диаметра, множественные ветви которых анастомозируют между собой. Так устроено, например, кровоснабжение толстой кишки (рис) , поверхностного слоя головы. Рис. 2 Рис Рис Коллатеральная артериальная сеть области локтевого сустава Рис. 1.18. Коллатеральная артериальная сеть области локтевого сус- альиая есть толстой кишки мн- магистрального типа строения жсетвепноготипастроения Рис Коллатеальная артериальная сеть толстой кишки множественного типа строения Область кисти снабжается кровью лучевой и локтевой артериями, соединяющимися в две дуги. Множественный тип характерен для венозных коллатеральных сетей. Например, воротная вена соединена системой анастомозов с верхней и нижней полыми венами. Сеть поверхностных вен нижней конечности анаетомозирует с глубокими венами через перфорантные вены и пр. Клинические аспекты топографии кровеносных сосудов следующие. Если адвентиция сращена с плотными паравазальными соединительнотканными структурами, при ранениях это может привести к зиянию сосудов и, как следствие, к воздушной эмболии (при ранениях вен) и нарастающей гематоме или непрекращающемуся наружному кровотечению (при ранении артерий. Сосуд может быть поврежден при закрытой травме, приведшей к разрыву плотной сращенной с ним оболочки (повреждение a. meningea media при трещине lamina vitrea и пр. Нарушения местного кровообращения, вызванные прекращением притока или оттока крови от области или органа, зависят от наличия и строения систем коллатерального кровообращения. Так, тромбоз плечевой артерии, возникший выше места отхождения от нее глубокой артерии плеча, более опасен, чем расположенный ниже, так как может развиться ишемия конечности. При таком тромбе кровь течет к нижним областям руки по коллатеральным путям через глубокую артерию плеча. Некоторые патологические процессы (гнойно-воспалительные, опухоли, паразитарные заболевания и пр) распространяются внутри сосудистого русла или периваскулярно. Фурункул, расположенный в области лица, может привести к воспалению синусов твердой мозговой оболочки, так как поверхностные вены лица анастомозируют сними. При манипуляциях на сосудах врачу необходимо учитывать взаимоотношения сосудов с паравазальными соединительнотканными структурами, строение систем коллатерального кровообращения, варианты отхождения, ветвления и топографии сосудов. 3. Учение о фасциях определение понятия, виды фасций, функции фасций, фасциальные ложа (мышц конечностей, межмышечные перегородки фасциальные влагалища сосудисто-нервных пучков. Фасция (лат. fascia — бинт, повязка) — соединительнотканная оболочка различного строения и выраженности, покрывающая главным образом мышцы, а также прочие анатомические образования. По расположению различают два вида фасций поверхностную и собственную. Поверхностная фасция — чаще всего рыхлая, непрочная пластинка — служит местом фиксации подкожных образований сосудов (как правило, вен, нервов и подкожной жировой клетчатки. Поверхностная фасция образует также футляры для мимических мышц лица и шеи (платизма), капсулу молочной железы. В некоторых областях поверхностная фасция отсутствует, там, где она срастается с глубжележащими апоневрозами (свод черепа, ладонь и подошва. Здесь за счет поверхностной фасции образуются соединительнотканные перемычки, соединяющие кожу и апоневроза подкожная клетчатка вследствие этого становится ячеистой. Ячеистость подкожной жировой клетчатки имеет определённое значение в развитии гнойно-воспалительных процессов, поскольку идущие вертикально перемычки не дают ему распространяться в ширину, нов тоже время способствуют быстрому проникновению с поверхности в глубину. Собственная фасция (fascia propria), как и поверхностная, окружает всё тело. Все образования, лежащие между ней и кожей, называются поверхностными, лежащие под ней — глубокими. В зависимости от области расположения фасция может иметь различные названия, например, fascia pectoralis, fascia antebrachii и т.д. Собственная фасция может делиться на поверхностный и глубокий листки. Например, в области шеи, кроме поверхностной фасции, выделяют поверхностный и глубокий листки собственной фасции. В некоторых областях от собственной фасции отходят отроги, идущие от поверхностного листка к глубокому сквозь толщу анатомического образования дельтовидная мышца, большая ягодичная мышца, околоушная слюнная железа и пр. На конечностях от собственной фасции в глубину отходят межмышечные перегородки. Прикрепляясь к кости, они вместе с фасцией, лежащей поверх мышц, образуют фасциальное ложе, содержащее группу мышц, сосудисто-нервные пучки и клетчатку. Участки собственной фасции, ограничивающие отдельные сосудисто-нервные пучки, отдельные мышцы или небольшие группы мышца также некоторые органы, называются фасциальными влагалищами или фасциальными футлярами. Это второй вид фасциальных вместилищ. Законы Н.И.Пирогова: 1 1 В В л л а а г га а л ли и щ щ е ед д л ля я с со ос су у д д и и с ст то он нее р р в в н н о о г г о о п п у у ч ч к к а а н н а а к к о о н н ее ч ч н н о о с с т т я я х х и и мм ее ее т т ф ф о о р р мм у у т т р р ее х х - - г г р р а а н н н н о о й й п п р р и и з з мм ы ы ( ( в в п по оп пе ер рее ч ч н но ом мс с р рее з з е е – – т т р рее у у г го о л ль ь н но ой й 2 В В е ер р ш ш и и н на а э э т то ой й п пр р и из з м мы ы с св в я яз за ан на асс н на ад д к ко ос ст т н ни и ц ц е ей й к ко ос ст т и и и илл и и к ка а п пс су ул л о ой й с су ус ст та а в в а а , , а а о ос с н но о в в а ан ни и е е к к п по о в веер р х х н но ос ст т и и 3 П П е ер рее д дн н я я я я с ст те е н н к ка а в в л л а а г га а л ли и щ щ а асс о ос су у д д и и с ст то он нее р р в в н н о о г г о о п п у у ч ч к к а а о о д д н н о о в в р р ее мм ее н н н н о о я я в в л л я я ее т т - - с с я я з з а а д д н н ее й й с с т т ее н н к к о о й й мм ы ы ш ш ее ч ч н н о о г г о о в в л л а а г г а а л л и и щ щ а а Далее практическая значимость законов В таких частях тела, как грудь, живот, таз, выделяют внутриполос- тные фасции, называющиеся, соответственно, fascia endothoracica, fascia endoabdominalis, fascia endopelvina. Эти фасции имеют пристеночные (париетальные) и органные (висцеральные) листки. Между париетальными и висцеральными листками фасций также образуются клетчаточные пространства, а между органом и висцеральной фасцией — клетчаточные щели 4.Межфасциальные (клетчаточные) пространства, фасциальные влагалища сосудисто-нервных пучков и их роль в распространении гнойных процессов. Между листками фасции, образующими фасциальное ложе, и фасци- альными футлярами, окружающими мышцы или сосудисто-нервные пучки, имеются более или менее выраженные пространства, заполненные межфасциальной клетчаткой, те. рыхлой соединительной тканью с включениями жира. Такие скопления клетчатки называются клетчаточными пространствами. Они располагаются в пределах фасциального ложа. Клетчатка, расположенная между фасцией фасциального влагалища и стенкой органа (мышцами или сосудисто-нервными образованиями, называется клетчаточной щелью Практическое значение знания топографии фасций и клетчаточных пространств состоит в том, что в клетчатке могут скапливаться жидкости экссудат, излившаяся кровь (гематома, мочевые затеки, газы при разрыве плевры, лёгкого, трахеи (подкожная эмфизема. Особенно важно знание топографии клетчаточных пространств в гнойной хирургии. Рыхлая клетчатка клетчаточных пространств и щелей при попадании вне инфекции легко нагнаивается, при этом требуется оперативное вмешательство. Важно отметить, что процесс легко может переходить из одного клетча- точного пространства в другое, расположенное рядом. Клетчаточные пространства сообщаются между собой — клетчатка одного как бы переходит в клетчатку другого. Они могут сообщаться • походу клетчатки, окружающей сосудисто-нервные образования • походу мышц и их сухожилий • через рыхлые (истонченные) места, а иногда просто отверстия в фасциях, их ограничивающих • при непосредственном переходе одного пространства в другое. Клетчаточные пространства конечностей обычно сообщаются походу сосудисто-нервных образований. Например, пространство Пирогова нижней трети предплечья сообщается с костно-фиброзным ложем задней области предплечья походу, которая переходит из одного пространства в другое через отверстие в ме жкостной мембране. Червеобразные мышцы переходят из области ладони на тыл кисти — по их ходу сообщаются срединное ложе ладони и клетчаточ- ная щель тыла кисти. В ладонном апоневрозе находятся комиссураль- ные отверстия, через них клетчатка срединного ложа ладони сообщается со слоем подкожной клетчатки. Превисцералькое клетчаточное пространство шеи переходит непосредственно в клетчаточное пространство верхнего средостения. Этаже клетчатка, сопровождающая фасциальные влагалища сосудисто- нервных пучков, является хорошим проводником гнойного процесса из одной области в другую, иногда весьма удалённую от места возникновения гнойника. Гнойно-воспалительный процесс может распространяться и 10 через так называемые слабые места фасциальных оболочек, например, в фасциальном футляре околоушной железы. Знание путей распространения гнойного процесса по клетчаточным пространствами щелям позволяет выполнять своевременные и правильные оперативные вмешательства. Из общей хирургии известно, что в случае образования в клетчатке гноя единственным способом излечения является его удаление путём дренирования, те. создания пути оттока гнойного экссудата, для чего выполняют разрез мягких тканей, осуществляя доступ к патологическому очагу. Велика роль фасций ив регуляции венозного оттока, особенно из нижних конечностей. 5. Удерживатели сухожилий, фиброзные и синовиальные влагалища сухожилий и их значение для оперативной хирургии. В области некоторых суставов конечностей в фасции имеются утолщения в форме связок, состоящие из плотных волокон, перекидывающихся через проходящие здесь сухожилия. Под этими фасциальными связками образуются фиброзные и костно-фиброзные каналы, через которые проходят сухожилия. Как связки, таки находящиеся подними фиброзные влагалища удерживают сухожилия в их положении, не давая им отходить от костей, а кроме того, устраняя боковые смещения сухожилий, они способствуют более точному направлению мышечной тяги. При воспалительных процессах в костно-фиброзных каналах возникает синдром сдавления содержимого, что приводит к нарушению кровотока и иннервации периферических отделов конечности. Скольжение сухожилий в фиброзных влагалищах облегчается тем, что стенки последних выстланы тонкой синовиальной оболочкой, которая по двум концам канала заворачивается на сухожилие, образуя кругом него замкнутое синовиальное влагалище, vagina synovialis. Часть синовиальной оболочки непосредственно окружает сухожилие и срастается с ним, образуя висцеральный ее листок - эпитенон, а другая часть выстилает изнутри фиброзное влагалище и срастается сего стенкой, образуя пристеночный, париетальный, листок - перитенон. На месте перехода висцерального листка в париетальный около сухожилия получается удвоение синовиальной оболочки, называемое брыжейкой сухожилия, mesotendineum рис ). 11 Рис Схема строения влагалища сухожилия фаланги пальца кисти 1- средняя фаланга 2- фиброзное влагалище 3- сухожилие 4- брыжейка сухожилия 5- синовиальное влагалище (перитенон, эндоте- нон 6- артериальная ветвь собственной ладонной пальцевой артерии (7) В толще ее идут нервы и сосуды сухожилия, поэтому повреждение mesotendineum и расположенных в ней нервов и сосудов влечет за собой омертвение сухожилия. Брыжейка сухожилия укрепляется тонкими связками и . В полости синовиального влагалища, между висцеральными париетальным листками синовиальной оболочки, находится несколько капель жидкости, похожей на синовию, которая служит смазкой, облегчающей трение сухожилия при его движении во влагалище. 6. Хирургическая операция классификация операций по цели вмешательства по количеству этапов по срокам выполнения по технике выполнения специальные виды операций (пластические, реконструктивные, повторные. По целевой направленности лечебные диагностические профилактические (колостома с целью разгрузки проходимости кишки. По количеству этапов одномоментные двух, многомоментные. По характеру и объему вмешательств радикальные- одномоментное удаление органа паллиативные- ограниченные вмешательства, облегчающие состояние пациента По срокам выполнения экстренные срочные плановые повторные. По технике выполнения 12 классические (традиционные, имеющие структуру доступ — прием — завершение и сопровождающиеся относительно большим объемом разрушений тканей малоинвазивные, зачастую не состоящие из трех этапов и причиняющие небольшой объем разрушений. Их в свою очередь можно подразделить на операции без контроля зрением (пункции, биопсии и при операции под контролем зрением (использование минидоступов, с видением натуральных объектов, с видением изображения объектов — УЗИ, рентген и пр микрохирургические эндоскопические эндоваскулярные; Специальные виды операций пластические - это раздел хирургии, занимающийся оперативными вмешательствами, направленными на устранение деформаций и дефектов какого-либо органа, ткани или поверхности человеческого тела. (Наиболее часто выполняются следующие пластические операции коррекция носа, подбородка и ушей, подтяжка лица, лба и шеи, блефаропластика, пластика бровей, коррекция губ, инъекции с применением ботокса; липосакция в области живота и талии, увеличение, уменьшение и коррекция молочной железы, омоложение рук увеличение ягодиц, липосакция в зоне Галифе. Реконструктивные, то есть направлены на то, чтобы восстановить или заменить поражённый орган протез сосуда, искусственный клапан сердца, укрепление синтетической сеткой грыжевых воротит. д. 7. Хирургическая операция показания основные оперативные действия и их топографо-анатомическое обоснование осложнения, связанные с хирургической операцией (интраоперационные, послеоперационные) и их обусловленность топографо-анатомическими особенностями области операции. Показания это причины (состояние пациента, вид заболевания и характер его развития, которые требуют применения хирургического вмешательства. Абсолютные – это причины, при наличии которых операцию нельзя заменить другим (консервативным) методом лечения безопасности развития осложнений, ухудшения состояния здоровья и угрозы жизни пациента. Относительные – это причины, при наличии которых выполнение операции не является обязательным, однако оперативное вмешательство может быть более эффективным, чем другие методы лечения. Структура хирургической операции включает три этапа (оперативных действий оперативный доступ, оперативный прием, завершение операции. 1. Оперативный доступ - подход к органу (должен быть малотравматичным, обеспечивать достаточный обзор органа, быть косметичным). 2. Оперативный прием - непосредственное вмешательство на органе 13 3. Завершение операции (выход из операции) – восстановление целостности тканей нарушенных оперативным доступом. Основные оперативные действия Элементарное оперативное действие — наименьшее составляющее техники хирургической операции. На всех этапах операции хирург выполняет элементарные оперативные действия местную анестезию, разъединение тканей, остановку кровотечения, соединение тканей. Хирургические осложнения подразделяются на: общие (свойственные всем операциям — кровотечение, нагноение, несостоятельность швов и т. п.); частные (характерные только для данной операции). по времени возникновения интраоперационные; ранние послеоперационные поздние. 10. Шовный материал в хирургии классификация, виды. Требования, предъявляемые к шовным материалам. Составить набор из различных видов шовного материала. Требования к шовному материалу прочность ( сохран. до обр. рубца) 2.биосовместимость (отсут. аллерг., тератоген.) 3.биодеградация (способн. распадаться и вывод. из организма) 4.атравматичность эластичность, гибкость. способ соедин. с иглой (обычн. и атравматич.) Существует несколько признаков, по которым классифицируют шовные материалы. По способности к биодеградации все шовные материалы делятся на • рассасывающиеся (производные полигликолевой кислоты, полидиоксанона, £-капролактона и др) - Викрил, Дарвин, ПДС (полидиоксанщновая моно- нить) и др. • нерассасывающиеся (полиэфиры, полиолефины, фторполимерные материалы- Корален, Пролен, Полистэр и др Построению (физической структуре) различают следующие виды нитей • мононить (монофиламентная): нить из единого цельного волокна с гладкой, ровной поверхностью (Дарвин, ПДС, Пролен, Корален и др 14 • полинить (многофиламентная) — в сечении состоит из множества нитей (Викрил Полистэр и др. Рис. 5 КАК ЧИТАТЬ УПАКОВКУ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА 8. Правила (принципы) разъединения и соединения тканей. Виды кожных швов (назвать, дать характеристику и определить на схеме. Виды узлов назвать, дать характеристику и продемонстрировать. Разъединение тканей. При выполнении элементарного оперативного действия разъединение тканей необходимо следовать следующим принципам • как можно меньше разрушать ткани • разъединять каждый слой в отдельности • осуществлять действие под визуальным контролем. Технические способы разъединения тканей многообразны. Соблюдая принципы их разьединения, хирург выбирает способ, учитывая свойства и строение тканей, наличие технических средств и пр. Существуют следующие способы разъединения мягких тканей • прокол (пупкционной иглой, троакаром); • рассечение (ножом, ножницами • разъединение тупым методом (каким-либо инструментом или даже пальцами дактилокразия); • разьединение физическими методами (плазмой, лазерным лучом, ультразвуком и пр. Хирурги разъединяют кости следующими способами • распил (пилами разной конструкции 15 • выдалбливание (долотом и молотком • сверление (коловоротом или электродрелью с фрезами • разъединение физическими методами (плазмой, лазерным лучом, ультразвуком и пр. Выбор способа разьединения тканей зависит от многих факторов (вида ткани, глубины операционной рапы, наличия соответствующих инструментов, навыков хирурга и пр, однако способ должен максимально реализовывать указанные выше принципы. Соединения тканей. Выполняя это элементарное оперативное действие, следует соблюдать следующие принципы • соединять гистологически однородные ткани • добиваться плотного соприкосновения тканей без ишемии • не травмировать ткани (атравматичпость). Целью соединения тканей является создание условий для оптимальною протекания процесса заживления. Гистологически однородные ткани при заживлении образуют прочный и тонкий рубец. Этому же способствует плотное сопоставление краев раны если останутся просветы, может возникнуть осложнение в виде нагноения, так как в них будет поступать межтканевая жидкость. Если же ткани присоединении сдавить, то может возникнуть ишемия с последующим некрозом тканей (так называемые краевые некрозы). Они, как правило, появляются при наложении швов па ткани, плохо снабжаемые кровыо (например, швы на коже нижних конечностей при флебэктомии). Необходимо также выбрать способ, наименее травматичный для соединяемых тканей, использовать соответствующие инструменты и шовный материал. Способами соединения тканей являются • наложение швов (ручных или механических — с помощью сосудо- сшивающих аппаратов, сшивающих аппаратов для желудочно-кишечного тракта и пр) различным шовным материалом (историческим — шелк, кетгут современным синтетические рассасывающиеся и нерассасывающиеся нити, металлические клипсы, скрепки и пр • использование технических приспособлений (металлических стержней, скоб, проволоки, аппаратов Илизарова и пр • сварка (ультразвуковая и пр • склеивание различными клеями; • сопоставление краев раны (с помощью полосок лейкопластыря, наклеенной на края раны застежки-молнии и пр. В заключение необходимо подчеркнуть, что при возникновении противоречий между принципами выбора и проведения этапов операции и принципов элементарных оперативных действий приоритетом обладает принцип этапа. Так, оперативный доступ по Федорову для проведения оперативного приема холецистэктомия осуществляют, разрезая переднюю брюшную стенку параллельно реберной дуге. При этом разъединяют ткани, нарушая принцип их минимального разрушения, — пересекают поперек мышечные волокна, нервные 16 стволы и пр. Но только так можно обеспечить принцип оперативного доступа — создать оптимальные пространственные условия для проведения оперативного приема. Это противоречие стало одним из стимулирующих факторов для поиска менее травматичного доступа, что привело к разработкам методик эндоскопической хирургии, одним из преимуществ которой является снижение травматизации тканей. Виды ручных кожных швов Наложение швов — наиболее частый способ соединения тканей. Швы бывают различных видов узловые, непрерывные, матрацные и др. (риса б в Рис. 6 Виды ручных кожных швов а-узловой б-непрерывный в-матрацный Узловой шов состоит из отдельных стежков, каждый из них накладывается отдельной лигатурой длиной 20—25 см. Проведение каждого стежка включает момента вкол, выкол, протягивание лигатуры и ее завязывание. Узловые швы обычно накладывают на кожу, апоневроз и мышцы. Пинцетом фиксируют ткань, а острие иглы направляют перпендикулярно прокалываемой поверхности рядом с пинцетом. Непрерывный шов накладывают одной нитью, длина которой зависит от длины шва (30 см и более. После наложения первого стежка нить протягивают сквозь ткани составлением небольшого конца, который и связывают с основной нитью. Этой основной нитью и накладывают весь шов до конца. Накладывая последний стежок, нить до конца не протягивают, а непротянутую часть складывают вдвое и связывают с оставшимся свободным концом. Узловой шов менее травматичен, не вызывает сильной ишемии тканей. Непрерывный шов обеспечивает более плотное сопоставление краев раны и герметизм, но вызывает ишемию, а при прорезывании хотя бы одного из стежков края раны расходятся. В настоящее время в хирургии используют многочисленные модификации как узлового, таки непрерывного шва. Выбор зависит от конкретной хирургической ситуации (строение и функция органа, вид тканей, характер разреза и пр. |