Ахатай Ж СОЖ гастро. 1. Холангит Ауруды этиологиясы
 Скачать 1.24 Mb.
|
|
Қожа Ахмет Ясауи атындағы Халықаралық Қазақ-түрік университеті БӨЖ Тақырып:Холангит. Орындаған: Ахатай Ж.Н Тексерген: Алтынбеков М.А Тобы: ЖМ-814 Жоспар: 1.Холангит 2.Аурудың этиологиясы. 3.Патогенезі. 4.Клиникалық көрінісі. 5.Диагностикасы мен емі.
Ауру көбінесе 50-60 жастағы әйелдерде кездеседі. Оқшауланған холангит сирек дамиды. Практикалық гастроэнтерологияда холангит, әдетте, гастродуоденит, холецистит, гепатит, өт тас ауруы, панкреатитпен бірге диагноз қойылады. Ауру жедел немесе созылмалы болуы мүмкін. Бастапқы склерозды холангит:- жас ерлер (25-45 жас);- кез келген жастағы және жыныстағы спецификалық емес ойық жаралы колиті бар пациенттер;- аутоиммунды тиреоидит және бірінші типті қант диабеті бар пациенттер;- ауыр отбасылық тарихы бар пациенттер Инфекциялық (оның ішінде бактериялық) холангит:- өт қабына, ұйқы безіне, он екі елі ішекке кез келген инвазиялық араласулар;- - өт шығару жолдары мен ұйқы безінің туа біткен немесе жүре пайда болған морфологиялық өзгерістері (құрылымдар, кисталар, ісіктер және т. б.);-асқазан-ішек жолдарының инфекциялары мен паразиттік инвазиялары. Қауіп факторлары Этиологиялық тұрғыдан инфекциялық және асептикалық холангит ерекшеленеді. Холангиттерде бактериялық, вирустық, паразиттік этиология болуы мүмкін: Бактериялық холангиттер:холангиттердің көп бөлігі микробтық қоздырғыштардың өт жолдарына енуіне байланысты (көбінесе - E. coli, Proteus, Staphylococcus, Enterococcus, клостридиальды емес анаэробты инфекция, сирек — туберкулез микобактериялары, іш қуысы таяқшалары, бозғылт спирохеталар). Микроорганизмдер өт жолдарына негізінен 12 елі ішектің люменінен көтеріңкі жолмен, гематогенді-жағалық тамыр арқылы, лимфогенді – холециститпен, панкреатитпен, энтеритпен өтеді. Вирустық холангиттер:кішкентай бауырішілік өт жолдары, әдетте, вирустық гепатитпен қабынған. Паразиттік холангиттер:көбінесе қатар жүретін описторхоз, аскаридоз, лямблиоз, стронгилоидоз, клонорхоз, фасциолез кезінде дамиды. Катаральды Катаральды Дифтериттік Дифтериттік іріңді (көрші органдарға таралатын іріңді (көрші органдарға таралатын некротикалық (ұйқы безінің шырышты некротикалық (ұйқы безінің шырышты Патоморфологиялық өзгерістерге байланысты Ең жиі кездесетін созылмалы холангит, ол жедел қабынудың нәтижесі ретінде дами алады немесе басынан бастап ұзаққа созылады. Созылмалы қабынудың келесі түрлері бөлінеді: латентті; қайталанатын; ұзақ мерзімді септикалық; склерозды; Өт жолдарының қабырғаларында склерозды холангитпен дәнекер тін өседі, бұл өт жолдарының қаттылығын және олардың одан да үлкен деформациясын тудырады.Қабынудың локализациясына сәйкес холедохит (холедохтың қабынуы – жалпы өт жолы), ангиохолит (ішілік және экстраваганальды өт жолдарының қабынуы), папиллит (Фатер папилясының қабынуы) бөлінеді. көтерілу жолы төменгі жол Инфекция әдетте екі жолмен жүреді Асептикалық ферментативті холангит өт жолдарының қабырғаларын панкреатобилиарлы рефлюкс кезінде пайда болатын белсендірілген панкреатиялық шырынмен тітіркену нәтижесінде дамуы мүмкін. Бұл жағдайда алдымен асептикалық қабыну пайда болады, ал инфекцияның қосылуы екінші, кейінгі кезеңде жүреді. Өт жолдарының аутоиммунды қабынуынан туындаған склерозды холангит асептикалық түрде де жүреді. Сонымен қатар, склерозды холангитпен қатар, спецификалық емес ойық жаралы колит, Крон ауруы, васкулит, ревматоидты артрит, тиреоидит жиі кездеседі. Холангиттің дамуының алғышарттары-бұл холестаз: өт жолдарының дискинезиясы; өт жолдарының ауытқулары; холедохтың кистасы; өт жолдарының обыры; холедохолитиазе; фатеров папилясының стенозы. Холангит дамуына эндоскопиялық манипуляциялар (ретроградтық панкреатохолангиография, стенттерді орнату, сфинктеротомия), өт жолдарында операциялық араласулар кезінде каналдар қабырғаларының ятрогенді зақымдануы мүмкін. Жедел холангит клиникасы кенеттен дамиды және Шарко триадасымен сипатталады: жоғары дене температурасы, оң жақ қабырғаасты ауырсыну және сарғаю. Ауру қызбамен көрінеді: дене температурасының 38-40°C дейін күрт көтерілуі, қалтырау, қатты терлеу. Сонымен қатар, оң жақ қабырғаасты өт коликасына ұқсайтын қарқынды ауырсыну пайда болады, оң иық пен иық жауырын, мойынға беріледі. Жедел холангит кезінде интоксикация тез дамып, әлсіздік дамиды, тәбет нашарлайды, бас ауруы, құсу, диарея мазалайды. Біраз уақыттан кейін жедел холангит кезінде сарғаю пайда болады – терінің және склераның көрінетін сарғаюы. Сарғаю фонында терінің қышуы дамиды, әдетте түнде күшейіп, қалыпты ұйқыны бұзады. Холангитпен ауыратын науқастың денесінде қатты қышу нәтижесінде терінің тарақтары анықталады. Ауыр жағдайларда сананың бұзылуы мен шок құбылыстары Шарко триадасына Рейнолдс пентадасы қосылуы мүмкін,симптомдық кешен дамиды. Созылмалы холангит Созылмалы холангиттің клиникалық көріністері айқын емес, бірақ прогрессивті. Ауру әлсіз қарқындылықтың оң жағындағы ауырсыну, эпигастрийдегі ыңғайсыздық пен жарылыс сезімімен сипатталады. Созылмалы холангит кезінде сарғаю кеш дамиды. Созылмалы холангит кезіндегі жалпы бұзылуларға субфебрилит, шаршау, әлсіздік жатады. Клиникалық көрінісі Асқынулар Жағдайлардың жартысында холангиттің асқынбаған түрлері байқалады, пациенттердің 40% - ында асқынулар дамиды, 10% - да-көп ағзалық жеткіліксіздік. Холангиттің асқынуы холецистопанкреатит, гепатит, бауырдың билиарлы циррозы, бауыр жеткіліксіздігі болуы мүмкін. Септикалық асқынулар бауырдың бірнеше абсцессімен, перитонитпен, сепсиспен, инфекциялық-уытты шокпен көрінеді. Абсцесспен, циррозбен, бауыр-бүйрек жеткіліксіздігімен, жалпыланған септикалық процеспен асқынған холангит кезінде болжам қанағаттанарлықсыз. Катаральды холангитті уақтылы емдеу емдеуге қол жеткізуге мүмкіндік береді; іріңді, дифтериялық және некротикалық түрінде - болжам неғұрлым ауыр. Созылмалы холангиттің ұзақ жүруі тұрақты мүгедектікке әкелуі мүмкін.. Диагностикасы Холангитке күдік, әдетте, Шаркоға тән Триада негізінде мүмкін болады; нақтылау диагнозы зертханалық және аспаптық зерттеулер негізінде жүзеге асырылады.Зертханалық талдаулар. Биохимиялық сынақтар холестазды жанама түрде көрсетеді; холангит кезінде билирубин, сілтілі фосфатаза, трансаминазалар, альфа-амилаза деңгейінің жоғарылауы байқалады. Паразиттік инвазияны болдырмау үшін гельминт жұмыртқалары мен протозоидтарға нәжісті зерттеу көрсетілген. Дуоденальды зондтау. Холангит қоздырғыштарын анықтау үшін бактериялық өт себумен фракциялық дуоденальды зондтау жүргізіледі. Холангит жағдайларының 60% - ында аралас бактериялық флора бар. Ультрадыбыстық диагностика. Холангитті диагностикалаудың көрнекі әдістеріне іш қуысы мен бауырдың ультрадыбыстық зерттеуі, өт жолдарының ультрадыбыстық зерттеуі жатады. Олардың көмегімен өт жолдарының бейнесін алуға, олардың кеңеюін анықтауға, бауырда құрылымдық және фокальды өзгерістердің болуын анықтауға болады. Сәулелік диагностика. Холангит диагностикасының аспаптық әдістерінің ішінде эндоскопиялық ретроградтық панкреатохолангиография, магнитті-резонанстық панкреатохолангиография (МРПХГ), тері ішілік холангиография жетекші рөл атқарады. Алынған рентгенограммалар мен томограммаларда өт жолдарының құрылымы жақсы көрінеді, бұл олардың кедергісінің себебін анықтауға мүмкіндік береді. Абсцесспен, циррозбен, бауыр-бүйрек жеткіліксіздігімен, жалпыланған септикалық процеспен асқынған холангит кезінде болжам қанағаттанарлықсыз. Катаральды холангитті уақтылы емдеу емдеуге қол жеткізуге мүмкіндік береді; іріңді, дифтериялық және некротикалық түрінде - болжам неғұрлым ауыр. Созылмалы холангиттің ұзақ жүруі тұрақты мүгедектікке әкелуі мүмкін.Холангиттің алдын-алу гастродуоденитті, тассыз холециститті, ЖКБ, панкреатитті, гельминтикалық және протозоальды инвазияларды уақтылы емдеу қажеттілігін талап етеді; өт жолдарына хирургиялық араласудан кейін гастроэнтерологта бақылау. Процестің сипаты бойынша: Іріңді (бактериялық). Кейбір авторлар бұл форманы этиологиялық негізде бактериалды және паразиттік белгілерге бөлу толығымен дұрыс емес деп санайды, өйткені өт жолдарының кеңеюіне және өт жолдарының бұзылуына әкелетін паразиттік инвазия бактериялық флораның дамуына ықпал ететін шешуші фактор ретінде әрекет етеді. Бастапқы склероздаушы холангит - спецификалық емес ойық жаралы колитпен үйлесімде уытты зақымдану:
- тиабендазолды қабылдау. - бауыр трансплантациясынан кейінгі бауыр артериясының тромбозында; - трансплантаттан бас тарту реакциясы кезінде -фторурацил енгізгенде; - өт жолдарында операция жасау кезінде Бактериялық холангит1. Қабыну белгілері:
Бастапқы склероздаушы холангит 1. Холестаз:- сілтілік фосфатаза белсенділігінің нормадан 3 есе артуы ;
2. Гамма-глобулиндер мен IgM деңгейлері тиісінше 30 және 50% жағдайда жоғарылайды. 3. Сарысуда тегіс бұлшықетке (SMA) антиденелердің төмен титры анықталуы мүмкін, р-ANCA пациенттердің 84% - ында болады; антикардиолипиндік (ACL) антиденелер - 66% жағдайда; антинуклеарлық антиденелер (ANA) - 53% жағдайда. Антимитохондриялық антиденелер (AMA) әдетте жоқ. 4. Эозинофилия (сирек). Лабораториялық зерттеу УДЗ. Жедел холангит кезінде жиі анықталады: өт жолдарының қабырғаларының қалыңдауы, олардың эхогенділігінің жоғарылауы, өт жолдарында газ көпіршіктерінің болуы, кейде каналдардың біршама кеңеюі және люменнің түсініксіз визуализациясы. Холангит жиі өткір холециститтің дамуына немесе онымен қатар дамуына әкелуі мүмкін. Холангиттен клиникалық сауыққаннан кейін бауырдың эхографиялық көрінісінде көптеген гиперэхогендік нүктелік және кіші ошақтық қосындылар паренхимада ішілік жолдар орналасқан жерлерде анықталуы мүмкін.Кейбір аймақтарда холангит пен холецистохолангиттің жиі кездесетін себептерінің бірі описторхоз болуы мүмкін. Компьютерлік томография сонымен қатар бауырішілік өт жолдарының кеңеюін көруге мүмкіндік береді. а - бастапқы склерозды холангит. Назобилиарлы түтікті енгізу кезінде өт жолдарының көптеген стриктуралары мен дилатациясы учаскелері анықталды. Жалпы бауыр жолының айқын қаттылығы жебемен көрсетілген. б-ойық жаралы колиті бар пациенттегі бастапқы склерозды холангит. Эндоскопиялық ретроградтық холангиография. Ішкі өт жолдарының көптеген стриктуралары табылды (ең айқын көрсеткілермен көрсетілген). Түтіктердің ішінара обструкциясы кішкентай өт тамырларының тарылуына қарағанда қаттылыққа қарағанда диагноз қойылады. в-бастапқы склерозды холангиттің микроскопиялық көрінісі. Өт жолдарының айналасындағы концентрлік фиброздың бөліктері ірі түтіктердің созылмалы обструкциясы нәтижесінде анықталады Ауырсыну синдромын басу:
Антибиотикотерапия: цефалоспориндер: Паразиттік холангитті этиотропты емдеу: Аскаридоз: клонорхоз: бальтрицид 25 мг/кг тәулігіне 3 рет, 3 күн ішінде. Описторхоз: 3 күн бойы тәулігіне 3 рет 25 мг/кг билтрицид. Фасциолез: битионол 1 г тәулігіне 3 рет, 14 күн ішінде. Емі Кері байланыс
Пайдаланылған әдебиеттер:
|