5 такырып тәжирибе. 1 Миокард инфарктыны диагностикасы Диагностика критерилері Шаымдар мен анамнез
 Скачать 28 Kb.
|
|
1)Миокард инфарктының диагностикасы Диагностика критерилері Шағымдар мен анамнез Миокард инфарктінің негізгі клиникалық белгісі ангинозды ауыру сезімі, ол осы сезіммен 90-95% жағдайда басталады. Ангинозды түрден басқа миокард инфаркті болжам белгісіне жəне жедел жəрдем көрсету əдістері, ұзақтығына, пайда болу сипатына қарай əртүрлі ауыру сезім түрлері болады. Миокард инфарктінде ангинозды ауыру сезімнің сипаттамасы стенокардияға ұқсас болып келіп, тек ол ауыру сезімнің қарқындылығы күштірек «қанжар сұққан тəріздес», жұлынып, жыртылғандай, күйдіргендей болады. Ауыру сезім толқынды түрде дамиды, бірыңғай төмендейді бірақ толығымен жойылмайды. Ангинозды ауыру сезімнің орналасуы – көбіне кеуде артында, сол жақ кеуде қуысының тереңдеген бөлігінде немесе құрсақ үстінде. Ангинозды ауыру сезімінің иррадиациясы сол жақ жауырынға, иыққа, қол қырына, саусаққа беріледі. Миокард инфарктінде ангинозды ауыру сезімнің басталуы – күтпеген жерден, көбіне таңертеңгілік сағаттарда, ұзақтығы – бірнеше сағат. МИ нитроглицеринді сублингвальды қайталамалы қабылдағанда ангинозды ауыру сезім басылмайды. Миокард инфарктінде ангинозды ауыру синдромының даму ерекшелігі оның ауру ағымына, орналасуына жəне науқастың жасына байланысты. Жас науқастарда 90% жағдайда ангинозды статус айқын көрінеді. Егде жастағы науқастарда 65% көбіне кеуде артындағы ауыру сезім, МИ-нің жіті кезеңінде 25% жағдайда мүлдем болмай, ауыр түрде өтеді. Көп жағдайда ауыру сезім толық нитроглицеринмен, ал кейде қайталамалы наркотикалық анальгетиктермен инъекциялағанда жойылмайды. МИ ауырудың күшіне қарай салыстырмалы ауыр емес түрінен өте ауыр шыдатпас сезімге дейін апарады. Науқастар көбіне қысылғын, басылған, жиі – қызынған, кесілген жəне соққылаған ауыру сезімдеріне шағымданады. Кейде ауыру сезім кеуде куысының барлық жағынан алып жатады. Құрсақүсті аймақта орналасқан ауыру сезімнің төменгі (артқы) МИ-на тəн. Атипті вариантында ауыру сезім иррадиация аймағында орналасуы мүмкін, мысалы – сол колда. Ауыру сезім күшімен, ұстаманың ұзақтығына байланысты инфаркт көлеміне сəйкес келмейді. МИ ауыру сезімінің ерекшілігінің сипаттамасы оның айқын эмоциональды болуы. Ол қорқынышпен, қозғыштықпен сезімдермен жүреді. Сонымен қатар ауыру синдромы жойылған, айқын емес жəне стенокардияның кəдімгі ұстамасымен жасырын түрінде өтеді. Көп жағдайда ұстама өздігінен өтуі мүмкін. МИ басталуының басқада белгілі түрлері – демікпелік, абдоминальды, аритмиялық, цереброваскулярлы немесе симптомсыз – таза күйінде жиі кездеседі. Демікпелік түрі көбіне науқастардың көлемді қайталамалы МИ көрінеді. Сонымен қатар жүрек бұлшықетінің ауқымды зақымдалуынан жіті сол қарыншалық жетіспеушіліктің тез клиникалық белгілері дамиды. Көп жағдайда осы үрдіске емізікше бұлшықеттер қатысып, митральды регургитациясының пайда болуынан митральды қақпақшаның салыстырмалы жетіспеушілігі дамиды. Абдоминалды түрі ауыру синдромының орналасуы құрсақүстілік аймақта жəне диспепсиялық бұзылыстарымен сипатталады. Ауру ағымының бұл түрін жедел панкреатитпен, перфоративті жарамен мезентериальды қан тамырларының тромбозымен салыстыру қажет. Аритмиялық түрі. Клиникалық көрінісі айқын ырғақтың жəне өткізгіштің бұзылулары түрінде көрінеді – суправентрикулярлы пароксизмдер не қарыншалық тахикардиялар, толық атриовентикулярлы блокадалар. Аритмия жиі АҚ айқын төмендеуімен бірге жүреді. Цереброваскулярлы түрі көбіне ми қан айналымының бұзылыстары бар егде жастағы науқастарда кездеседі. Ол көбіне естен тану, бас айналу, жүрек айну, құсу сияқты, кейде – өтпелі ми қан айналым бұзылуының белгілерімен көрінеді. Көбіне МИ науқастарда минимальды шағымдармен өтеді немесе олардың мүлде болмайды. Төменде көрсетілгендерді айта кету қажет: 1. Науқастарда 90-95% жағдайда айқын ауру синдромы немесе айқын ентікпе болса, МИ басталуын байқауға мүмкіндік береді. 2. Бақылауға аритмия салдарынан айқын гемодинамика бұзылыстарымен жəне де айқын құрсақ үстілік аймақта ауыру сезіммен, ол ішперденің қозуынсыз жүретін өзгерістері бар науқастарды госпитализациялау қажет. 3. Қарқынды ауыру синдромының пайда болуымен байланысты МИ басталу уақытын білу қажет. Осыған байланысты емдеу жолы таңдалады. Жедел МИ тəн симптомдар: - ангинозды ауыру синдромы; - инспираторлы ентікпе; - тері жабынды түсінің өзгеруі (бозғылттық, мəрмəрлік, цианоз); - мұздай жабысқақ тер; - қозғалмалы мазасыздану; - өлім қорқынышы; - полиурия. Физикальды зерттеу: - тері жабынды бозғылтылығы; - мұздай тер; - жүрек үндері кереңделген; - артериальды қан қысымның (АҚ) білінбес төмендеуі кейде АҚ əлсін жоғарлауы немесе гипертоникалық криз фонында МИ пайда болуы мүмкін; - тыныстың бұзылуы (ентікпе, ауаның жетіспеушілік сезімі). Инструменталдық зерттеу Электрокардиограмма жүрек бұлшықетіндегі некроз ошақтарын, оның тереңділігін жəне орналасуын, инфаркталды аймақ жағдайын, үрдіс динамикасын анықтауға мүмкіндік береді. ЭКГ əкетулерде некроз аймағында орналасқан активті электрод, патологиялық Q тісшесінің түзілуі жəне R тісшесінің биіктігінің төмендеуі не оның толық жойылуы. Электрокардиографиялық белгілерді жүйелі түрде көруге болады: - Патологиялық Q тісшесінің болуы; - Некрозды аймаққа жақын болған сайын R тісшесінің амплитудасының төмендеуі; - Т жəне QRS комплексінің дискорданттылығы; - Т тісшесінің жəне ST сегментінің ығысу дискорданттылығы; - Гис шоғырының сол жақ аяқшаларының блокадасының пайда болуы. Субэндокардиальды МИ ЭКГ-да Q тісшесінің болмауы, қатысты əкетулерде изоэлекторлы сызықтан ST сегментінің 2 мм төмендеуі.Т тісшесінің инверсиясы. Негізгі жəне қосымша диагностикалық шаралар тізімі: 1. Жүрек ырғағының мониторингі. 2. Пульсоксиметрия. Лабораторлы зерттеу Экспресс тест көмегімен Т тропининін анықтау. Кардиомиоциттер некрозына көбіне спецификалық маркерлер жəне сезімтал болып, I жəне Т тропониндерінің концентрациясының жоғарлауы болып табылады. Қалыпты жағдайда кардиоспецификалық тропониндер қанда анықталмайды немесе олардың концентрациясы минимальды белгілерден аспайды. Кардиомиоциттердің некрозы салыстырмалы түрде I жəне Т тропониндерінің концентрациясы тез жəне айқын жоғарлаумен жүреді. Ангинозды ұстамадан кейін тропониндер деңгейінің жоғарғы шекарадан 2-6 сағаттан кейін жоғарлауы жəне жоғарғы деңгейде инфаркт басталғаннан 1-2 апта бойы сақталынып тұрады. 2)Миокард инфарктінің емі Медициналық көмек көрсету тактикасы Емдеу мақсаты: өмірге маңызды ағзалар мен жүйелердің қызметін қалпына келтіру, (гемодинамиканы тұрақтандыру, жүрек ритмінің коррекциясы). Дəрі-дəрмексіз ем: физикалды жəне эмоциональды тыныштық. Дəрі-дəрмектік ем Стол 10 Төсектік режим Rp.: Tab. Nitroglycerini 0,0005 №20 D.S. По 1 таб. П/язык. 1. Нитроглицерин таблетка немесе аэрозоль 0,4-0,5 мг сублингвальды. Тиімділігі жетіспегенде қайталау; изокет-аэрозоль 1-2 дозада. Тиімділігі жетіспегенде қайталау. 2. Ацетилсалицил қышқылы 325 мг шайнау. Rp.: Acidi acetylsalicylici 0,5 D. t. d. №10 in tab. S.: По 1 таб. 3-4 раза в сутки после еды. 3. Оксигенотерапия. 4. Ауыру сезімін басу үшін (айқын ауыру сезімге, жалпы жағдайына, жасына байланысты) Rp: Sol. Morphini 1% – 1ml. D.t.d: № 1 in amp. S: Вводить подкожно по 1 мл. или Rp: Morphini 5 mg D.t.d: № 20 in tabl. S: По 1 таблетке 2 раза в день Морфин 10 мг 2-4 мг бөліп к/т еңгізу (тыныс жиілігінің 1 минутына 10 - 12 рет төмендеуі қарашықтың тарылуы, АҚ төмендеуі). Фентанил күшті тез ауыру сезім басатын белсенділігі ұзақ əсер етпейтін, парасимпатикалық тонусты көтеретін, жүрек жиырылу қабілетін аздап төмендететін, тынысты тежеу мүмкіндігі бар, бронхоспазм мен брадикардияға алып келетін қасиетке ие препарат. Rp.: Tab. Promethazini 0,1 № 20 D.S. По схеме. Прометазин – салыстырмалы түрде əлсіз ауыру сезімді басатын əсер береді. Аздап тынысты тежейді. Дəріні 50 мг дозада 2 этапта к/т баяу еңгізеді. Нейролептоанальгезия жүргізу үшін наркотикалық анальгетиктерді нейролептиктермен бірге қолданады (жиі дроперидолмен). Rp: Sol. Droperidoli 0,25 % 5 ml .t.d: N 4 in amp. S: Внутримышечно по 1 мл (2,5 мг) Дроперидол - ес-түсі сақталынған жағдайда, əртүрлі тітіркеніштерге жауп бермейтін, нейролепсия жағдайын шақыратын препарат. Препараттың əсер ету механизмі ОЖЖ афферентті импульсті үзетін, α-адренорецептор блокадасын, перифериялық вазодилатациясы жəне АҚ төмендеуін шақырады. Сонымен қоса дроперидол АВ өткізгіштікті баяулатып, құсуға қарсы əсер көрсетеді. Дроперидол мөлшері АҚ деңгейіне байланысты тағайындалады. Систоликалық қысым 100-110 мм.сн.б. кезінде – 2,5 мг, 120-160 мм.сн. б – 5 мг, 160-180 мм.сн.б. одан жоғары – 10 мг. Наркотикалық анальгетиктерді қолдану мүмкіндігі болмағанда немесе жоқ болғанда трамадол еңгізу қажет. 5. Коронарлы қан айналымды жақсарту үшін динитрат-изосорбит инфузиясын 10 мг АҚ бақылай отырып к/т баяу тамшылату. 6. Қарсы көрсеткіштері болмаса атенололды ішке 50-100 мг береді. Rp.: Tab. Atenololi 0,025 №30 D. S. Пo 1 таб. 2 р/д 7. Коронарлы қан айналымды қалпына келтіру үшін: Rр.: Streptokinasae 250 000 ED D.t.d. N 5 S. в/в кап., в 50 мл физ.р-ра. - стрептокиназа 30 минуттан соң 30 мг Rp.: Sol. Prednisoloni 30mg/ml -1ml D. t. d. № 3 in ampull. S: Вводить с 20 мл. 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно струйно. Rp: Tab. Prednisoloni 0,005 D.t.d: №30 in tab. S: Внутрь: 3 таблетки в 7 часов, 2 табл в 11ч, 1 табл в 13ч. преднизалоннан кейін 1 500 000 МБ к/т тамшылатып; - актилиз, альтеплаз, плазминогеннің тіндік активаторы: 90 минут ішінде 3 этапта – 15 мг к/т болюсті, 30 минут ішінде 50 мг к/т тамшылатып жəне 60 минут ішінде 35 мг к/т тамшылатып, бір уақытта гепарин тағайындау керек дозасы 5000 МБ к/т болбсті жəне аспирин дозасы 160-300 мг. Ем тиімділігінің индикаторлары: 1. Ауыру сезімді жою. 2. Ентікпені жою. 3. Артериялық қан қысыммен жəне жүрек ритмін тұрақтандыру. |