Главная страница

Ответы на Экзаменационные вопросы - 2009 год. 1 Определение движений в суставах конечностей. Значение этого исследования для диагностики повреждений и заболеваний опорнодвигательной системы


Скачать 3.6 Mb.
Название1 Определение движений в суставах конечностей. Значение этого исследования для диагностики повреждений и заболеваний опорнодвигательной системы
АнкорОтветы на Экзаменационные вопросы - 2009 год.doc
Дата28.01.2017
Размер3.6 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаОтветы на Экзаменационные вопросы - 2009 год.doc
ТипДокументы
#143
КатегорияМедицина
страница3 из 40


1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   40


Исключительно скелетным вытяжением лечение осуществляют при чрезвертельных и оскольчатых подвертельных переломах бедренной кости (в течение 6—10 нед). При остальных переломах через 4—6 нед скелетное вытяжение снимают и конеч­ность иммобилизуют гипсовой повязкой. При этом соотношение продолжи­тельности функционального компонента (скелетного вытяжения) и иммобили-зационного (гипсовая повязка) не должно быть меньше 1: 2.

При показаниях к оперативному лечению перелома продолжительность скелетного вытяжения не должна превышать 2—3 нед.

С первых дней после наложения скелетного вытяжения обязательно назна­чают ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры.



13 Лечение переломов методом остеосинтеза. Виды остеосинтеза. Показания и противопоказания. Понятие о стабильном остеосинтезе.

Остеосинтез — соединение отломков костей.

Существует два вида остеосинтеза — погружной остеосинтез и наружный чрескостный остеосинтез.

При погружном остеосинтезе, фиксаторы, соединяющие костные отломки, устанавливаются непосредственно в области перелома. Наружный остеосинтез выполняется при помощи различных аппаратов, располагающихся над кожей и фиксирующих костные отломки при помощи спиц и стержней. Целью остеосинтеза является стабильная фиксация костных отломков в правильном положении до их консолидации.

Погружной остеосинтез, в зависимости от расположения фиксатора по отношению к кости, может быть внутрикостным (интрамедуллярным) и накостным. Современные малоинвазивные методики остеосинтеза позволяют в ряде случаев выполнить как внутрикостный, так и накостный остеосинтез из минидоступов, используя лишь небольшие разрезы кожи, что оказывает благоприятное влияние на процесс консолидации перелома и позволяет получить отличный косметический результат.

Стабильный остеосинтез позволяет в послеоперационном периоде обходиться без дополнительной гипсовой иммобилизации, что дает возможность рано начинать функциональное лечение и способствует более быстрому и полному восстановлению функции суставов поврежденной конечности. Если после соединения отломков между ними сохраняется подвижность и требуется дополнительная гипсовая фиксация, остеосинтез считается нестабильным. Большое значение имеет прочность самого фиксатора, т.к. до консолидации отломков он принимает нагрузку на себя. Если фиксатор не обладает достаточной прочностью, пластичностью и другими механическими свойствами, обеспечивающими его интактнось к внешним воздействиям в течение длительного времени, под влиянием нагрузки он деформируется или ломается. Огромное значение имеет также биологическая совместимость имплантата для остеосинтеза с тканями организма.

Для внутрикостного (интрамедуллярного) остеосинтеза используют стержни (штифты) различных конструкций, отличающиеся по форме, размеру и материалам, из которых они изготовлены.

Накостный остеосинтез выполняют с помощью специальных пластин и винтов. Современные пластины позволяют создавать между отломками взаимную компрессию (компрессирующие пластины). Последнее поколение пластин для остеосинтеза — это пластины с угловой стабильностью, особенностью которых является возможность блокирования в ее отверстиях головок винтов, вводимых в костные отломки, что позволяет значительно увеличить стабильность фиксации костных отломков.

Наружный чрескостный остеосинтез выполняется с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов различных конструкций, позволяющих выполнить стабильлную фиксацию, а ряде случаев и репозицию отломов без обнажения зоны перелома

Имплантаты для погружного остеосинтеза изготавливают из биологически и химически инертных материалов — специальных сплавов, содержащих никель, кобальт, хром или титан, не вызывающих развития в тнанях организама металлоза (поглощения клетками организма микрочастиц металла). Имплантаты, изготовленные в соответствии с современными технологиями, в ряде случаев не требуют удаления после консолидации перелома, так как полностью биологически и механически совместимы с тканями организма.

Абсолютными показаниями к остеосинтезу являются переломы, которые без оперативного пособия не срастаются, например переломы локтевого отростка и надколенники с расхождением отломков; переломы, при которых существует опасность повреждения костным отломком кожи, т.е. превращение закрытого перелома в открытый; переломы, сопровождающиеся интерпозицией мягких тканей между отломками или осложненные повреждением магистрального сосуда или нерва.

Противопоказаниями к погружному остеосинтезу являются открытые переломы костей конечностей с большой зоной повреждения или загрязнением мягких тканей, местный или общий инфекционный процесс, общее тяжелое состояние, тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов, выраженный остеопороз, декомпенсированная сосудистая недостаточность конечностей. Наружный чрескостный остеосинтез имеет меньше противопоказаний: алкоголизм, эпилепсия, психические заболевания, декомпенсированная лимфовенозная недостаточность конечностей.

К осложнениям остеосинтеза относят поломку фиксатора, его миграцию в мягкие ткани, поверхностное или глубокое нагноение раны, остеомиелит, некроз кожных краев раны. Среди осложнений наружного чрескостного остеосинтеза наблюдаются нагноение мягких тканей в месте проведения спиц или стержней аппарата, вплоть до флегмоны мягких тканей и остеомиелита, переломы спиц, вторичное смещение отломков в аппарате.

Профилактика осложнений заключается в соблюдении всех требований методики выполнения остеосинтеза с учетом состояния костной ткани и индивидуальных особенностей строения кости.

14 Замедленная консолидация перелома. Ложный сустав. Факторы, способствующие возникновению, клинические и рентгенологические признаки. Общие принципы лечения.
Консолидацию принято считать замедленной, если прочная костная мозоль не образуется в заданные сроки для конкретной локализации перелома, клинически сохраняется болезненность и качательные движения в зоне перелома. На рент­генограмме определяются костная мозоль, которая по «своей зрелости» не соответствует сроку, прошедшему с момента травмы для данной локализации.

Заживление перелома может протыкать замедленно у тучных людей, при диабете, беременности, лучевой болезни, общем истощении, выряженной анемии, гипопротеинемии, авитаминозе.

Однако в большинстве случаев к несращению перелома и формированию ложного сустава приводят местные факторы.

Наиболее частыми причинами нарушений заживления перелома являются:

1. недостаточная репозиция отломков;

2. неэффективная внешняя иммобилизация как по виду повязки, так и по продолжительности фиксации поврежденного сегмента;

3. много­кратные, неоправданные попытки вправления отломков;

4. интерпозиция мягких тканей;

5. сопутствующее повреждение сосудов, нервов;

6. нестабильный остеосинтез;

7. диастаз между отломками при лечении методом постоянного скелетного вытяжения или по­сле остеосинтеза;

8. неоправданно обширное удаление осколков с образованием дефекта кости;

9. раннее удаление фиксатора;

10. отсутствие внешней иммо­билизации при нестабильном остеосинтезе;

11. от­сутствие надкостницы и недостаточное кровоснабжение фрагментов (шейка бедра, ладьевидная кость кисти).

Отсутствие сращения часто связывается с нагноением в зоне пе­релома. Частота гной­ных осложнений при оперативном лечении закрытых переломов не пре­вышает 10%. Главными причинами развития инфекционных осложнений в костной ране являются:

1. неполноценная хирургическая обработка открытого перело­ма;

2. нарушение асептики;

3. травматичная техника оперативного вмешательства;

4. неустойчивый остеосинтез и недостаточная внешняя иммоби­лизация конечности;

5. закрытие раны кожным лоскутом с излишним натяжением его;

6. неэффективное дренировании раны;

7. не применение антибиотиков до и после первичной хирургической обработки открытого перелома. Т.е – почти все местные причины имеют ятрогенное происхождение.

Клиническим проявлением ложного сустава являются сво­бодная, безболезненная подвижность между отломками на месте перелома, укорочение ко­нечности, нарушение ее функции. При этом из анамнеза известно, что после перелома прошло 2-3 срока, необходимых для сращения перелома данной локализации.

На рентгенограмме опре­деляются следующие признаки:

- облитерация костномозгового канала. Он закрыт «костной пробкой» при гипертрофических ложных суставах

- Остеосклероз концов отломков (при атрофических ложных суставах - остеопороз их);

- Образование замыкательных пластин на концах фрагментов (при атрофических ложных суставах кстномозговой канал закрыт этой пластиной)

Лечении. При замедленной консолидации иногда достаточно удлинить сроки внешней иммобилизации полноценной повязкой и дать дозированную нагрузку на поврежденную конечность.

Метод лечения ложных суставов — только хирургичес­кий.

При несросшихся переломах и гипер­пластических ложных суставах внеочаговый остеосинтез с по­мощью компрессионных аппаратов обеспечивает полноценную консолидацию.

При гиповаскулярных ложных суставах и значительных дефектах длинных трубчатых костей необходима биологическая стимуляция косте­образования в виде костной пластики ауто- или аллотрансплантатами компактного или губчатого строения.

Лечение ложных суставов и инфицированных несращений весьма сложная задача даже для опытных ортопедов. Нередко применяются уникальные костнопластические операции с учетом индивидуальных особенностей возникшей патологии.

15 Классификация повреждений грудной клетки. Изменения механизма дыхания при нарушении каркасности грудной клетки.
Классификация.

1. По количеству сторон повреждения: односторонние и двухсторонние.

2. По виду ранящего грудную клетку оружия: колото-резаные и огнестрельные.

3. По характеру раневого канала: слепые и сквозные.

4. По характеру раны: проникающие и непроникающие.

Все виды непроникающих повреждений грудной клетки (травмы без повреждения плевры) по механизму травмы можно объединить в две главные группы: автомобильно-пешеходная травма, автомобильно-пассажирская.

Проникающее ранение грудной клетки (травмы с повреждением плевры) встречается менее часто и вызывается острыми предметами, такими как осколки зеркала, камни, огнестрельное и холодное оружие.

Проникающие раны делятся на две группы: с повреждением органов и без повреждения. Проникающие ранения груди могут представлять опасность для жизни в связи с возможным повреждением органов грудной полости, возникновением гемо- и пневмоторакса, эмфиземой средостения, развитием легочно-сердечной недостаточности, эмпиемы плевры.

Изменения механизма дыхания при нарушении каркасности грудной клетки.

Обструкция дыхательных путей быстро ведёт к гипоксии, ацидозу и остановке сердца. Необходимо немедленно обеспечить и сохранять проходимость дыхательных путей: удалить секрет, кровь, инородные тела, провести интубацию трахеи, крикотиреоидотомию или трахеостомию (по показаниям).

Пневмоторакс и гемоторакс.

Разрывы трахеи и главных бронхов обычно возникают в пределах 2 см от бифуркации трахеи. Чаще наблюдают при тупых травмах грудной клетки. Травма трахеи и бронхов редко возникает изолированно, обычно в сочетании с повреждением других органов средостения и грудной полости

Ушиб лёгких - наиболее распространённое повреждение, сопровождающее обширные травмы грудной клетки в 30-75% случаев

Подкожная эмфизема чаще всего возникает при напряжённом пневмотораксе и разрыве париетальной плевры, что соответствует типичной травме - разрыву лёгкого с переломами рёбер или проникающему ранению. При неповреждённой париетальной плевре воздух в мягкие ткани грудной клетки попадает из средостения через верхнюю апертуру грудной клетки. Возможно развитие обширной подкожной эмфиземы при закрытом разрыве бронха или лёгкого и сохранённой париетальной плевре. Следует различать ограниченную, распространённую и тотальную подкожную эмфизему.

Медиастинальная эмфизема (пневмомедиастинум) возникает при разрыве бронха (реже трахеи) с сохранением целостности медиастинальной плевры (воздух распространяется по паратрахеальным и медиастинальным пространствам). Другая причина пневмомедиастинума - осложнение лапароскопии (когда инсуффлируемый газ вместо брюшной полости попадает в предбрюшинную клетчатку и далее в переднее средостение)

Сдавление груди (травматическая асфиксия). При длительном и сильном сжатии грудной клетки происходит почти полная или частичная задержка дыхания, влекущая за собой повышение внутригрудного давления с резким повышением давления внутригрудных кровеносных сосудах. Нарушается отток венозной крови по системе верхней полой вены в правые отделы сердца







16 Диагностика и лечение неосложненных переломов ребер. Профилактика осложнений. Способы обезболивания.
По характеру повреждений выделяют переломы ребер без повреждения других частей скелета, переломы ребер, сочетающиеся с повреждениями орга­нов груди и переломами других частей скелета, нетяжелые повреждения груд­ной стенки (1—2 ребра), сочетающиеся с травмами других частей тела, опреде­ляющими в основном тяжесть состояния пострадавших.

Признаки: резкая боль в месте перелома, усиливающаяся при кашле и глубоком дыхании, поверхностное частое дыхание и вынужденное положение пострадавшего, пытающегося обеспечить покой поврежденной части грудной стенки. Характерен симптом «оборванного вдоха» — при попытке медленно и глубоко вдохнуть внезапно возникает боль и вдох прекращается.

Тяжесть состоя­ния пострадавших с травмой грудной клетки, если не было сопутствующих по­вреждений внутренних органов, зависит в основном от числа сломанных ребер и локализации переломов на «реберном кольце». Болевые ощущения и расстройства вентиляции легких меньше выражены при переломах задних отделов ребер, вбли­зи позвоночника, что объясняется меньшими смещениями отломков в процессе дыхательного акта как вследствие анатомических особенностей, так и в результате своеобразной иммобилизации при положении больного лежа на спине. Множественные переломы передних и боковых отделов ребер сопровождаются выраженны­ми расстройствами вентиляции легких, особенно при появлении парадоксальных движений частей грудной стенки в связи с образованием «реберных панелей». В патогенезе тяжелого состояния у больных с нарушением «каркасности» грудной клетки существешгую роль играет невозможность создать внутригрудное отрица­тельное давление, необходимое для полноценного вдоха. Расстройства вентиляции усиливаются рефлекторным ограничением дыхательных экскурсий грудной клет­ки в связи с болевым фактором, а также сопутствующими травмами легких, развитием гемо- и пневмоторакса. Шок развивается у каждого третьего пострадав­шего с этим видом нолитравмы.

Местное или проводниковоеобезболивание проводят всем пострадавшим в момент госпитализации. Для этого используют 1—2% раствор новокаина (или тримекаина), который вводят в области переломов (до 5—10 мл) или в межре-берья по задней подмышечной и паравертебральной линиям (если больного можно поворачивать). Для продления обезболивающего эффекта при­меняют смеси новокаина со спиртом (10 : 1), а также с препаратами пролонгаторами.

Введение наркотических анальгетиков (преимущественно промедола) при «ма­лых» повреждениях грудной клетки не увеличивает расстройств дыхания (за счет побочного угнетающего действия на дыхательный центр), так как хороший обезбо­ливающий эффект позволяет больным нормализовать вентиляцию легких путем увеличения амплитуды дыхательных движений. У пожилых же пациентов, особенно с сопутствующими явлениями легочно-сердечной недостаточности, целесообразно использовать ненаркотические анальгетики (анальгин, амидопирин, реопирин).

17 Переломы грудины: диагностика, лечение, возможные осложнения.
Переломы грудины чаще происходят в результате прямого удара (автотрав­ма). Перелом может сочетаться с повреждением ребер у места соединения рукоятки с телом грудины, при этом тело грудины смещается кзади и кверху, образуя выступ.

Больные жалуются на боль в области грудины, на затруднение дыхания. В месте перелома имеются припухлость и деформация. При пальпации отмеча­ется боль, пальпируются сместившиеся отломки грудины. Рентгенограмма, сделанная в боковой проекции, дает точное представление о характере и месте перелома. При значительном смещении отломков могут быть повреждены плевра, легкое, органы средостения. Осложнения аналогичны таковым при переломах ребер.

Лечение. При переломах без смещения отломков в область гематомы вводят 15—20 мл 1% раствора новокаина, назначают анальгетики, ингаляцию увлажненного кислорода. Вдоль грудины на 2 нед накладывают широкую поло­су липкого пластыря. При наличии значительного смещения отломков после обезболивания производят их репозицию. Больного укладывают на кровать со щитом, с реклинирующим валиком между лопатками на 2—3 нед. В результате переразгибания отломки грудины постепенно сопоставляются. При значитель­ных смещениях отломков и безуспешном неоперативном лечении выполняют остеосинтез (перекрестными спицами, шурупами и пластинами).

Трудоспособность у больных восстанавливается в течение 4—6 нед.

18 Повреждения лопатки: классификация, диагностика, лечение.
Перелому лопатки могут способствовать прямая травма в результате падения на спину, удар в область лопатки, падение с упором на прямую руку или локоть. При переломах лопатки нижний отломок под действием мышц смещается вниз. Переломы бывают поперечные и продольные, переломы углов лопатки, переломы отростков лопатки: клювовидного и акромиального.

Симптомы перелома лопатки. Пациенты жалуются на боли в области лопатки, усиливающиеся при движениях руками. В области перелома возникает припухлость и отек. Иногда изменяются очертания плечевого сустава со стороны поврежденной лопатки.

Диагностика перелома лопатки . Диагностику перелома лопатки производят при помощи рентгеновских снимков. При переломе лопатки в качестве первой помощи необходимо подвесить руку с пораженной стороны на косынке.

Лечение перелома лопатки. Проводится обезболивание с помощью местных блокад с новокаином. Если произошел перелом без смещения костных отломков, руку со стороны перелома подвешивают на косынке на 2 недели.

При переломах акромиального отростка лопатки или шейки лопатки накладывается специальная шина, которая удерживает руку в положении отведения. Это необходимо для сохранения функции плечевого сустава в дальнейшем.

При множественных переломах лопатки все костные отломки фиксируют при помощи специальной пластины или винтов. Неосложненные переломы лопатки без смещения срастаются за 1-15 месяца, а при переломах со смещением отломков, при применении пластин или винтов срок лечения увеличивается до трех месяцев.










19 Переломы и вывихи ключицы. Диагностика, лечение. Виды лечебных иммобилизирующих повязок при повреждениях ключицы.
Переломы ключицы встречаются часто и составляют около 15% от всех переломов костей. Часто переломы ключицы происходят у детей и подростков.

Перелом ключицы возникает вследствие удара по ключице, падения на плечо, прямую руку, локоть.

Симптомы перелома ключицы. Пациент жалуется на боли в области перелома, боль при движении рукой, ограничение движений в плечевом суставе. В области перелома возникает припухлость, кровоизлияние.

При осмотре обнаруживают укорочение надплечья со стороны поврежденной ключицы. Часто смещение отломков ключицы заметно на глаз. У детей ключица может ломаться без нарушения целостности надкостницы. В этом случае распознавание перелома затруднено, однако боли, кровоподтеки и нарушение функции конечности помогают установить правильный диагноз. Отломки ключицы могут повреждать плевру, близлежащие сосуды, разрывать кожу. Однако это происходит чрезвычайно редко, обычно переломы ключицы бывают неосложненными.

Диагностика переломов ключицы. Диагностика осуществляется с помощью рентгеновских снимков, по которым определяют место перелома ключицы и направление смещения ее костных отломков. В качестве первой помощи необходимо подвесить руку пациента на косынке или наложить повязку Дезо.

Лечение перелома ключицы. Первым делом проводят обезболивание, путем введения в место перелома раствора новокаина. Специальными приемами устанавливают отломки ключицы на свое место, в подмышечную впадину помещают ватно-марлевый валик. Затем плечо должно быть обездвижено, так как отломки ключицы очень легко снова смещаются. Для этого используют различные повязки и устройства.

В России чаще всего применяются повязка Дезо, кольца Дельбе или восьмиобразная повязка. Срастается ключица за 1-1,5 месяца. Очень редко приходится прибегать к оперативному лечению перелома ключицы, если отломки повреждают или сдавливают сосуды и нервы или смещение ключицы не удается устранить. В этом случае применяется фиксация отломков при помощи металлических штифтов, длинных винтов или специальных пластин.

Вывих ключицы возникает при падении на плечо, ударе в грудную клетку и т.д. При этом чаще всего встречается смещение ключицы вперед, которое называется передним вывихом.

Пациента беспокоит боль в области грудино-ключичного сочленения. Возникает отек и изменение формы области сочленения. Диагноз уточняют при помощи рентгеновского исследования.

Лечение вывиха грудинного конца ключицы. Проводится обезболивание. Затем специальными приемами при помощи ассистента хирург-травматолог вправляет вывих. Обычно вправление вывиха трудностей не представляет, но удержать ключицу в правильной позиции сложно. На грудную клетку накладывают восьмиобразную гипсовую повязку с отведенной под определенным углом рукой на 5 недель. Если ключицу вправить не удается или она не удерживается на своем месте, проводят оперативное лечение. Грудинный конец ключицы фиксируют при помощи винта или чрескостного лавсанового шва. После операции накладывается гипсовая повязка с отведением руки на срок до 5 недель. После снятия гипса назначается физиотерапия и лечебная физкультура.

20 Повреждения сухожилий двуглавой мышцы плеча: возможная локализация, диагностика, принципы лечения.
Чаще происходит разрыв сухожилия проксимального конца длинной головки, затем разрыв дистального конца сухожилия и реже-короткой головки.

Разрыв сухожилия двуглавой мышцы плеча как правило происходит при внезапном быстром сокращении мышцы, находящейся в состоянии активного напряжения, например при попытке поддержать падающую сверху тяжесть, а также в результате удара тупым предметом по напряженной мышце. Нередко эти разрывы сухожилия двугвавой мышцы возникают на фоне дистрофического процесса, вызванного хроническими микротравмами, чаще у мужчин в возрасте 40 — 50 лет.

Клиника. Больные отмечают "хруст" и боль в момент мышечного сокращения, сила мышцы ослабляется, при активном сокращении мышцы естественный контур ее деформируется - при разрыве в проксимальном отделе укороченный контур «смещается» в дистальном направлении, а при отрыве дистального сухожилия в проксимальном. На рентгенограммах иногда можно заметить небольшую костную тень кортикальной пластинки места прикрепления.

Иногда сухожилие повреждается при переломах проксимального конца плечевой кости или при вывихе плеча. В месте разрыва возникают отек и боли. При одновременном напряжении двуглавых мышц обеих рук отмечают асимметрию формы мышц: на стороне повреждения мышца становтся короче.

Подобная симптоматичка отмечается и при разрыве дистального сухожилия двуглавой мышцы, а по переднему контуру нижней половины плеча заметно западение. Пальпаторно можно определить под кожей нижней трети плеча дистальное сухожилие и его конец. В случае разрыва брюшка двуглавой мышцы отмечают деформацию плеча в средней трети, которая больше заметна при напряжении мышцы. Любое повреждение двуглавой мышцы сопровождается снижением силы сгибания в локтевом суставе, ослаблением его супинации. Однако в большей степени функция нарушается при отрыве дистального сухожилия этой мышцы.

Лечение оперативное. При отрыве от места прикрепления сухожилие длинной головки фиксируют трансоссально к межбугорковой борозде или подшивают к клювовидному отростку.

При отрыве дистального конца сухожилия его обязательно фиксируют к лучевой кости (в случаях разволокнения сухожилия дефект восполняют сухожильным аллотрансплантатом, капроновой лентой и др.).

Если наблюдается нарушение целости сухожилий на протяжении, производят ушивание их конец в конец внутриствольными швами.

При отрыве сухожилий в месте перехода в мышечное брюшко применяются П-образные швы.

При любой локализации повреждения после операции восстановления целости двуглавой мышцы или ее сухожилия осуществляют иммобилизацию с помощью гипсовой повязки, которую накладывают на 3 — 4 недели. В дальнейшем назначают лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию.

21 Вывихи плеча. Классификация, диагностика, лечение (способы вправления, последующая фиксация).
Причины: непрямая травма (падение на отведенную и вытянутую руку или на локоть), прямая травма (удар по плечу сзади или спереди) наблюдается редко. В зависимости от смещения головки плечевой кости различают передние, задние и нижние вывихи.

Признаки. При передних вывихахголовка смещена кпереди и находится под ключицей или под клювовидным отростком, где хорошо пальпируется. Определяется уплощение дельтовидной мышцы, акромион выступает, под ним имеется западение мягких тканей. Конечность согнута в локтевом суставе, отведена, пострадавший поддерживает ее здоровой рукой. Ось плеча смещена внутрь. Голова и туловище пострадавшего наклонены в сторону повреждения. Активные движения в суставе невозможны, пассивные — резко ограниченные и пружинящие.

При нижних вывихах головка смещена книзу и располагается под сустав­ной впадиной (подкрыльцовый вывих). При этом плечо более резко отведено, головка его прощупывается в подмышечной ямке, отмечается относительное удлинение конечности.

При задних вывихахголовка плеча смещена кзади. Основные симптомы те же, что при переднем вывихе, однако головка плечевой кости прощупывается сзади суставной впадины, клювовидно-ключичная связка заметно напряжена, плечо фиксировано в положении сгибания.

Вывихи могут сопровождаться отрывом большого бугорка или переломом хирургической шейки плечевой кости, о чем свидетельствуют выраженная отечность плеча, кровоизлияния, резкая локальная болезненность,

У всех пострадавших следует обязательно проверить подвижность и чувст­вительность пальцев и всей руки (возможно сдавление сосудисто-нервного пучка).

Лечение. На месте происшествия вывих вправлять не следует. Повреж­денную конечность фиксируют транспортной шиной или косынкой. Больного отправляют в травматологический пункт, где проводят полное клиническое обследование.

Вправлять вывих необходимо при хорошем обезболивании. Подкожно вво­дят 1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 1% раствора димедрола, в полость сустава — 40 мл 1% раствора новокаина. Для обезболивания можно применять проводни­ковую анестезию плечевого сплетения (рис. 37) или наркоз.

Способы вправления вывиха плеча. Способ Кохера. Применя­ется при передних вывихах. Способ вправления состоит из четырех этапов.

Первый этап — травматолог захватывает конечность за нижнюю треть пле­ча и лучезапястный сустав, сгибает в локтевом суставе под углом 90° и, осуществляя вытяжение по оси плеча, приводит конечность к туловищу. По­мощник в это время фиксирует надилечье больного.

Второй этап — не ослабляя вытяжения по оси плеча, травматолог ротирует конечность кнаружи, прижимая локоть к туловищу.

Третий этап — сохраняя вытяжение по оси плеча, локоть выводят кпереди.

Четвертый этап — не меняя положения конечности, травматолог ротирует плечо внутрь, перемещая при этом кисть пострадавшей конечности на здоро­вый плечевой сустав, предплечье ложится на грудную клетку. При вправлении вывиха ощущается характерный щелчок.

Способ Джанелидзеприменяется при нижних подкрыльцовых вывихах плеча. Больного укладывают на бок на край стола так, чтобы пострадавшая рука свешивалась, а лопатка упиралась в край стола. Голову больного укладывают на второй столик.

Через 10—15 мин наступает расслабление мышц плечевого пояса. Затем травматолог сгибает конечность в локтевом суставе до 90° и производит вытя­жение книзу, надавливая на предплечье, одновременно ротируя его то кнаружи, то кнутри.

Способ Мухина — Мотаможет быть применен при любом виде вывиха. Больной лежит на столе или сидит на стуле. Помощник фиксирует лопатку с помощью полотенца, перекинутого через подмышечную ямку постра­давшей руки. Травматолог захватывает предплечье и плечо пострадавшего и постепенно отводит руку пациента, согнутую в локтевом суставе, до горизон­тального положения, осуществляя умеренное вытяжение по оси плеча и произ­водя легкие встряхивания, вращательные и приводяще-отводящие движения до вправления вывиха. Предложены различные варианты этого метода.

Способ Гиппократа — Купера используют при иередненижних и нижних вывихах плеча. Больного укладывают на спину. Травматолог снимает обувь, садится лицом к пострадавшему со стороны вывиха, захватывает его руку за кисть и за лучезапястный сустав, пяткой создает упор в подмышечную ямку больного и одновременно тянет конечность по оси.

После вправления вывиха руку фиксируют в положения отведения (до 30—45°) гипсовбй лонгетой по Г.И.Турнеру, перед иммобилизацией в подмышечную ямку необходимо вложить ватно-марлевый валик.

Продолжительность иммобилизации — 3—4 нед, реабилитации — 2 нед.

Показаны все виды функционального лечения, массаж, тепловые процедуры.

Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед.

Преждевременное прекращение фиксации и форсированная разработка движений могут способствовать развитию привычного вывиха, лечение кото­рого—только оперативное. Открытое вправление показано также при невпра-вимых и застарелых вывихах, переломовывихах, вывихах и переломах прокси­мального конца плечевой кости.









22 Переломы проксимального отдела плеча. Классификация, диагностика, лечение.
Различают переломы головки, анатомической шейки (внутрисуставные); чрезбугорковые переломы и переломы хирургической шейки (внесуставные); отрывы большого бу­горка плечевой кости.

Переломы головки и анатомической шейки плечевой кости.

Причины: падение на локоть или прямой удар по наружной поверхности цлечевого сустава. При переломе ана­томической шейки рбычно происходит вклинение дисталь-ной части плечевой кости в головку. Иногда головка плеча раздавливается и деформируется. Возможен отрыв головки, при этом она разворачивается хрящевой поверхностью к дистальному отломку.

Признаки. Плечевой сустав увеличен в объеме за счет отека и кровоизлияния. Активные движения в суставе огра­ничены или невозможны из-за болей. Пальпация области плечевого сустава и поколачивание по локтю болезненны. При пассивных ротационных движениях большой бугорок движется вместе с плечом. При сопутствующем вывихе головки последняя не прощупывается на своем месте. Клинические признаки меньше выражены при вколоченном переломе: возможны активные движения, при пассивных движениях головка следует за диафизом. Диагноз уточняют рентгенологически, обязателен снимок в аксиальной проекции. Необходим обязательный контроль за сосудистыми и неврологическими нарушениями.

Лечение. Пострадавших с вколоченными передомами головки и анато­мической шейки плеча лечат амбулаторно. В полость сустава вводят 20—30 мл 1% раствора новокаина, руку иммобилизуют гипсовой лонгетой по Г.И.Турнеру в положении отведения (с помощью валика, подушки) на 45—50°, сгибания в плечевом суставе до 30°, в локтевом —до 80—90°. Назначают анальгетики, седативные препараты, с 3-го дня начинают магнитотерапию, УВЧ на область плеча, с 7—10-го дня —активные движения в лучезапястном и локтевом и пассивные в плечевом суставе (съемная лонгета!), электрофорез новокаина, кальция хлорида, УФО, ультразвук, массаж.

Через 4 нед гипсовую лонгету заменяют на косыночную повязку, усилива­ют восстановительное лечение. Реабилитация — до 5 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 2—2V2 мес.

Переломы хирургической шейки плечевой кости.

Причины. Переломы без смещения отломков, как правило, вколоченные или сколоченные. Перело­мы со смещением отломков в зависимости от их положения делятся на приво­дящие (аддукционные) и отводящие (абдукционные). Аддукционные переломы возникают при падении с упором на вытянутую приведенную руку. При этом отломок оказывается отведенным и ротированным кнаружи, а периферический — смещен кнаружи, вперед и ротирован внутрь. Абдукционные переломы возни­кают при падении с упором на вытянутую отведенную руку. В этих случаях центральный отломок приведен и ротирован кнутри, а периферический — кнут-ри и кпереди со смещением вперед и кверху. Между отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади.

Признаки. При переломах без смещения определяется местная болез­ненность, усиливающаяся при нагрузке по оси конечности и ротации плеча, функция плечевого сустава возможна, но ограничена. При пассивном отведении и ротации плеча головка следует за диафизом. На рентгенограмме определяется угловое смещение отломков. При переломах со смещением отломков основны­ми признаками являются резкая боль, нарушение функции плечевого сустава, патологическая подвижность на уровне перелома, укорочение и нарушение оси плеча. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют рентгено­графически.

Лечение. Первая помощь включает введение анальгетиков (промедол), иммобилизацию транспортной шиной или повязкой Дезо (рис. 41), госпита­лизацию в травматологический стационар, где осуществляют полное обследо­вание, обезболивание места перелома, репозицию и иммобилизацию конечно­сти лонгетой (при вколоченных переломах) или торакобрахиальной повязкой с обязательным рентгенографическим контролем после высыхания гипса и через 7—10 дней.

Особенност ирепозиции: при аддукционных переломах помощник поднимает руку больного вперед на 30—45° и отводит на 90°, сгибает в локтевом суставе до 90°, ротирует плечо кнаружи на 90° и постепенно плавно производит вытяжение по оси плеча. Травматолог контролирует репозицию и проводит корригирующие манипуляции в области перелома. Тяга по оси плеча должна быть сильной, иногда для этого помощник осуществляет противоупор стопой в область подмышечной впадины. После этого руку фиксируют торакобрахи­альной повязкой в положении отведения плеча до 90—100°, сгибания в локте­вом суставе до 80—90°, разгибания в лучезапястном суставе до 160°.

При абдукционных переломах травматолог руками исправляет угловое смещение, затем репозицию и иммобилизацию осуществляют так же, как и при аддукционных переломах.

Сроки иммобилизации — от 6 до 8 нед, с 5-й недели плечевой сустав освобождают от фиксации, оставляя руку на отводящей шине.

Сроки реабилитации — 3—4 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 2—21мес.

С первого дня иммобилизации больные должны активно двигать пальцами и кистью. После превращения циркулярной повязки в лонгетную (через 4 нед) разрешают пассивные движения в локтевом суставе (с помощью здоровой руки), а еще через неделю — активные. Одновременно назначают массаж и механотерапию (для дозированной нагрузки на мышцы). ЛФК больные зани­маются ежедневно под руководством методиста и самостоятельно каждые 2— 3 ч по 20—30 мин. После того как больной сможет многократно поднимать руку над шиной на 30—45° и удерживать конечность в этом положении 20—30 с, отводящую шину снимают и начинают реабилитацию в полном объеме. Если закрытая репозиция отломков не удается, то показано оперативное лечение.

Переломы бугорков плечевой кости.

Причины. Перелом большого бу­горка часто возникает при вывихе плеча. Отрыв его со смещением происходит в результате рефлекторного сокращения надостной, подостной и малой круглой мышц. Изолированный перелом большого бугорка без смещения в основном связан с ушибом плеча.

Признаки. Ограниченная припухлость, болезненность и крепитация при пальпации. Активное отведение и ротация плеча кнаружи невозможны, пассив­ные движения резко болезненны. Диагноз уточняют рентгенологически.

Лечение. При переломах большого бугорка без смещения после блокады новокаином руку укладывают на отводящую подушку и иммобилизуют повяз­кой Дезо или косынкой на 3—4 нед. Реабилитация — 2—3 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед.

Особенност ирепозиции: При отрывных переломах со смещением после обезболивания осуществ­ляют репозицию путем отведения и наружной ротации плеча, затем иммоби­лизуют конечность на отводящей шине или гипсовой повязкой. При большом отеке и гемартрозе целесообразно в течение 2 нед использовать вытя­жение плеча. Отведение руки на шине прекращают, как только больной сможет свободно поднимать и ротировать плечо.

Реабилитация — 2—4 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 2—Iхмес.

Показания к операции. Внутрисуставные надбугорковые переломы со значительным смещением отломков, неудавшаяся репозиция при переломе хирургической шейки плеча, ущемление большого бугорка в полости сустава. Выполняют остеосинтез шурупом.

23 Переломы дистального метаэпифиза плечевой кости. Классификация, способы клинической диагностики, лечебная тактика.
Причины. Надмыщелковые (внесуставные) переломы делятся на разги-бательные, возникающие при падении на вытянутую руку, и сгибательные — при падении на локоть резко согнутой руки. К внутрисуставным переломам относятся чрезмыщелковые переломы, Т и V-образные переломы мыщелков, перелом головки мыщелка плечевой кости.

Признаки. Деформация локтевого сустава и нижней трети плеча, рука согнута в локтевом суставе, переднезадний размер нижней трети плеча увели­чен, локтевой отросток смещен кзади и кверху, над ним имеется западение на коже. Спереди над локтевым сгибом прощупывается твердый выступ (верхний конец периферического или нижний конец центрального отломка плечевой кости). Движения в локтевом суставе болезненны. Положителен симптом В.О.Маркса (нарушение перпендикулярности пересечения оси плеча с линией, соединяющей надмыщелки плеча). При внутрисуставных переломах, помимо деформации, определяются патологическая подвижность и крепита­ция отломков.

Дифференцировать эти переломы следует от вывихов предплечья. Обяза­телен контроль за целостью плечевой артерии и периферических нервов! Окон­чательный характер повреждений определяют по рентгенограммам.

Лечение. Первая помощь — транспортная иммобилизация конечности шиной или косынкой, введение анальгетиков.

При надмыщелковых переломах после анестезии производят репозицию отломков путем сильного вытяжения по оси плеча (в течение 5—6 мин) и дополнительного давления на дистальный отломок: при разгибательных переломах кпереди и кнутри, при сгибательных — кзади и кнутри (предплечье должно быть в положении прона­ции). После репозиции конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой (от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча), конечность сгибают в локтевом суставе до 70° при разгибательных переломах или до 110° — при сгибательных.

Руку укладывают на отводящую шину. Если репозиция не удалась (рентге­нологический контроль !), то накладывают скелетное вытяжение за локтевой отросток.

Срок иммобилизации гипсовой лонгетой 4—5 нед. Реабилитация — 4—6 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 2хji—Ъ мес.

При этих переломах имеется опасность повреждения плечевой артерии с последующим нарушением питания мышц, что ведет к развитию ишемической контрактуры Фолькмана.

Применение аппаратов наружной фиксации значительно повысило воз­можности закрытой репозиции отломков и реабилитации пострадавших. Прочную фиксацию обеспечивает накостный остеосинтез.

При внутрисуставном переломе без смещения отломков накладывают гип­совую лонгету по задней поверхности конечности в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90—100°. Предплечье находится в среднем физи­ологическом положении.

Срок иммобилизации — 3—4 нед, затем — функциональное лечение (4— 6 нед).

Трудоспособность восстанавливается через 2—21 мес.

При смещении отломков применяют скелетное вытяжение за локтевой отро­сток на отводящей шине. После устранения смещения по длине отломки сдавли­вают и накладывают U-образную лонгету по наружной и внутренней поверхностям плеча через локтевой сустав, не снимая вытяжения. Последнее прекращают через Л—5 нед, иммобилизация — 8—10 нед, реабилитация — 5—7 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 2х/г—3 мес.

Применение аппаратов наружной фиксации (рис. 55) сокращает сроки восстановления трудоспособности на 1—мес.

Открытое вправление отломков показано при нарушении кровообращения и иннервации конечности. Для фиксации отломков используют стержни, спи­цы, винты, болты, аппараты внешней фиксации. Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой на 4—6 нед.

Реабилитация — 3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2хji—Ъ мес.

Переломы мыщелка плечевой кости у подростков наблюдаются при паде­нии на кисть отведенной руки. Чаще повреждается латеральная часть мыщелка.

Признаки: кровоизлияния и отек в области локтевого сустава, движения и пальпация его болезненны. Нарушен треугольник Гютера. Диагноз уточняют при рентгенологическом обследовании.

Лечение. При отсутствии смещения отломков конечность иммобилизу­ют лонгетой на 3—4 нед в положении сгибания в локтевом суставе до 90°.

Реабилитация — 2—4 нед.

При смещении латерального отломка мыщелка после обезболивания про­изводят вытяжение по оси плеча и отклоняют предплечье кнутри. Травматолог давлением на отломок вправляет его. При репозиции медиального отломка предплечье отклоняют кнаружи. В гипсовой лонгете производят контрольную рентгенограмму. Если закрытое вправление не удалось, то прибегают к опера­тивному лечению с фиксацией отломков спицей или винтом. Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой на 2—3 нед, затем проводят ЛФК. Метал­лический фиксатор удаляют через 5—6 нед.

Реабилитация ускоряется при использовании аппаратов наружной фикса­ции.

Переломы медиального надмыщелка плечевой кости.

Причины: падение на вытянутую руку с отклонением предплечья кнаружи, вывих предплечья (оторванный надмыщелок может ущемиться в суставе во время вправления вывиха).

Признаки: локальная припухлость, болезненность при пальпации, огра­ничение функции сустава, нарушение равнобедренности треугольника Гютера, рентгенография позволяет уточнить диагноз.

Лечение. Такое же, как и при переломе мыщелка.

Перелом головки мыщелка плечевой кости.

Причины: падение на вытя­нутую руку, при этом головка лучевой кости смещается вверх и травмирует мыщелок плеча.

Признаки. Припухлость, гематома в области наружного надмыщелка, ограничение движений. Крупный отломок можно прощупать в области локте­вой ямки. В диагностике решающее значение имеют рентгенограммы в двух проекциях.

Лечение. Производят переразгибание и растяжение локтевого сустава с варусным приведением предплечья. Травматолог вправляет отломок, надавли­вая на него двумя большими пальцами книзу и кзади. Затем предплечье сгибают до 90° и конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой на 4—6 нед. Контрольная рентгенография обязательна.

Реабилитация — 4—6 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.

Оперативное лечение показано при неустраненном смещении, при отрыве небольших фрагментов, блокирующих сустав. Большой отломок фиксируют спицей на 4—6 нед. Свободные мелкие фрагменты удаляют.

В период восстановления функции локтевого сустава противопоказаны местные тепловые процедуры и активный массаж (способствуют образованию обызвествлений, ограничивающих подвижность). Показаны гимнастика, меха­нотерапия, электрофорез натрия хлорида или тиосульфата, подводный массаж.

24 Переломы диафиза плечевой кости: диагностика, возможные осложнения, лечение.
Причины. Удар но плечу или падение на локоть.

Признаки. Деформация плеча, укорочение его и нарушение функции. На уровне перелома определяются кровоизлияния, резкая болезненность при пальпации и поколачивании по согнутому локтю, патологическая подвижность и крепитация. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют по рентгенограммам.

При переломах диафиза в верхней трети, ниже хирургической шейки плечевой кости, центральный отломок тягой надостной мышцы отведен и смещен кпереди с ротацией наружу, периферический отломок тягой грудной мышцы приведен с проксимальным смещением и ротацией внутрь. При переломах диафиза на гра­нице верхней и средней третей центральный отломок под влиянием тяги большой грудной мышцы находится в положении приведения, периферический отломок вследствие тяги дельтовидной мышцы подтянут вверх и слегка отведен.

При переломе диафиза в средней трети, ниже прикрепления дельтовидной мыш­цы, последняя отводит центральный отломок. Для периферического отломка характерно смещение вверх и кнутри.

При переломах плечевой кости в нижней трети диафиза тяга трехглавой мышцы и супинатора вызывает смещение пери­ферического отломка кзади, а двуглавая мышца смещает отломки по длине. При переломах плечевой кости в средней и нижней третях необходимо проверить состояние лучевого нерва, который на этом уровне соприкасается с костью. Пер­вичное его повреждение отломками наблюдается в 10,1% случаев. Клинически это проявляется отсутствием активного разгибания пальцев и кисти, а также наруше­нием чувствительности в соответствующей зоне. Наиболее опасно ущемление лучевого нерва между отломками.

Лечение. Первая помощь заключается в иммобилизации конечности транспортной шиной и введении анальгетиков.

Переломы диафиза в верхней трети лечат на отводящей шине (90°) с выведением плеча кпереди до 40—45° и вытяжением по оси (клеевым или скелетным).

В область перелома с наружной поверхности плеча вводят 30—40 мл 1% раствора новокаина. Больного усаживают на табурет. Один из помощников осуществляет вытяжение по оси плеча за согнутое в локтевом суставе пред­плечье, другой осуществляет противовытяжение за полотенце, проведенное в подмышечную ямку. По мере вытяжения плечо отводят до 90°, ротируют кнаружи и выводят кпереди на 40—45°. Травматолог сопоставляет отломки и устраняет их угловое смещение. Достигнутое положение конечности фиксиру­ют отводящей шиной. При правильной оси акромион, большой бугорок и наружный мыщелок плеча находятся на одной линии.

Для лечения переломов диафиза плеча в средней и нижней третях приме­няют скелетное вытяжение и торакобрахиальную гипсовую повязку. Наложение гипсовой повязки начинают с фиксации плеча U-образной гипсовой лонгетой. Она покрывает наружную поверхность плеча начиная от предплечья, затем через локтевой сустав переходит на внутреннюю поверх­ность плеча и дальше, заполняя подмышечную ямку с вложенным туда ватно-марлевым валиком, переходит на боковую поверхность грудной клетки. Нало­женную указанным образом лонгету фиксируют круговыми турами гипсового бинта. Во время ее наложения помощник продолжает вытяжение кпереди в положении сгибания до 30—40° и наружной ротации до 20—30°. После затвер­девания повязки проверяют состояние отломков (рентгенологически). При отсутствии смещения повязку превращают в торакобрахиальную. Допустимым смещением отломков можно считать смещение до 2/з поперечника и угловое искривление, не превышающее 10—15°.

Длительность иммобилизации — 2—3 мес.

Последующая реабилитация — 4—6 нед.

Восстановление трудоспособности — через 34 мес.

Показания к операции: неудавшаяся репозиция, вторичное смеще­ние отломков плечевой кости, повреждение лучевого нерва. Для фиксации отломков используют внутренний остеосинтез (стержни, пластинки, винты) или аппараты наружной фиксации (рис. 48, 49). После стабильной фиксации внутренними или наружными конструкциями иммобилизации гипсовыми повязками не требуется.

Реабилитация начинается сразу после операции.

Сроки восстановления трудоспособности сокращаются на 1—2 мес.



1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   40


написать администратору сайта