№ 94 Дифференциальная диагностика алкогольных психозов. Их отличия от острого приступа шизофрении, реактивных и эпилептических психозов.
Диагностика алкоголизма основывается на клинических проявлениях, включающих типичные психические, неврологические и соматические расстройства, признаки абстинентного синдрома. Нужно иметь в виду, что больные алкоголизмом нередко не только склонны преуменьшать тяжесть имеющихся проблем, но и даже отрицать наличие тяги к алкоголю. В таких случаях необходимо получить обстоятельные и надежные сведения о больном из разных источников. Для диагностики могут быть использованы данные соматоневрологических исследований — признаки жирового гепатоза, кардиомиопатии. Для диагностики используют также и лабораторные тесты: повышение активности фермента гамма-глутамилтрансферазы, увеличение среднего корпускулярного объема эритроцитов. Однако эти показатели не являются достаточно специфичными.
Диагностика галлюцинаторных и бредовых психозов алкогольной природы, как правило, не представляет существенных трудностей. Длительное злоупотребление алкоголем в анамнезе, наличие характерных изменений личности, типичная клиническая картина психоза определяют надежность дифференциального диагноза. Вместе с тем следует учитывать, что делириозное помрачение сознания не является расстройством, специфичным для алкоголизма, и может быть обусловлено рядом других экзогенных причин (инфекции, интоксикации, тяжелые соматические заболевания).
Особую сложность представляет дифференциальная диагностика хронических алкогольных психозов (алкогольного галлюциноза и алкогольного параноида) с шизофренией. В отличие от шизофрении при алкоголизме наблюдается особый тип дефекта личности (морально-этическая деградация, органический дефект). Заболевание протекает непрогредиентно (чаще с отчетливым регрессом симптоматики), бредовая и галлюцинаторная симптоматика носит более простой, бытовой характер, обычно не отмечается психических автоматизмов (синдрома Кандинского—Клерамбо). Следует также учитывать возможность сосуществования 2 заболеваний одновременно — шизофрении и алкоголизма (смешанные формы, или миксты).
Диагностика алкогольной энцефалопатии и ее психотических форм, в частности, в виде психоза Гайе—Вернике и корсаковского психоза не представляет значительных трудностей. Они имеют типичную клиническую картину, у больных в анамнезе отмечается длительное злоупотребление алкоголем. Вместе с тем следует исключить другие органические причины энцефалопатии (травмы, внутримозговые гематомы, опухоли, атрофические заболевания головного мозга, нейросифилис).
|
№ 95 Основные принципы терапии алкоголизма. Задачи лечения на различных этапах. Конкретные терапевтические методы.
Купирование абстинентного синдрома — важный этап противоалкогольной терапии. Поскольку тяжелопротекающая абстиненция является основным поводом обращения к врачу, в большинстве случаев лечение начинают с дезинтоксикации.
Набор средств для дезинтоксикации определяется тяжестью состояния больного, индивидуальными особенностями симптоматики.
Важным является сочетание введения жидкости извне (в виде обильного питья, парентерального введения полиионных растворов, содержащих ионы натрия, калия, магния, гидрокарбоната, внутривенного капельного вливания растворов глюкозы, гемодеза, полиглюкина) и мочегонных средств под контролем диуреза.
Другой важной составной частью терапии абстинентного синдрома является введение ноотропов (пирацетама, пиридитола, фенибута, пантогама) и средств, улучшающих работу печени (эссенциале, гептрал). Могут быть использованы и другие неспецифические средства дезинтоксикации — метиленовый синий, донаторы сульфгидрильных групп (унитиол, тиосульфат натрия). Для ускорения собственных, дезинтоксикационных процессов назначают малые дозы инсулина, субрвотные дозы апоморфина и пиротерапия (в виде введения пирогенала). Назначают симптоматические средства, нормализующие работу сердечно-сосудистой системы, — гипотензивные (адельфан, клофелин), в-блокаторы (анаприлин), блокаторы кальциевых каналов (коринфар, верапамил, кардил) и а-блокаторы (пирроксан, бутироксан).
Большое значение имеет применение психотропных средств для уменьшения тревоги, улучшения сна, нормализации работы вегетативной нервной системы. Назначают различные транквилизаторы (дозы средств должны быть достаточно высокими в соответствии с повышенной толерантностью к седативным препаратам). Широко используют нейролептики, которые не только вызывают успокоение, но и снижают АД, обладают противорвотным действием. В первые дни приходится назначать относительно большие дозы барбитуратов.
Витаминотерапия: применяются достаточно высокие дозы аскорбиновой кислоты, витаминов группы В (особенно В1, никотиновой кислоты). Показана высокая эффективность при абстинентном синдроме таких методов, как рефлексотерапия, гипербарическая оксигенация, гемосорбция и плазмаферез. При случаях тяжелого абстинентного синдрома, при которых возникает опасность развития делирия и тяжелых соматических осложнений - можно дать больному однократно до 50 г спирта (100— 150 мл водки).
Лечение алкогольной зависимости:
Сенсибилизирующая противоалкогольная терапия проводится с применением антабуса (тетурам, дисульфирам, эспераль), метронидазола, фурадонина и фуразолидона. Наибольшее распространение в антиалкогольной сенсибилизирующей терапии получил антабус (тетурам). Тетурам задерживает метаболизм алкоголя на стадии ацетальдегида, оказывающего токсическое действие на организм, поэтому прием алкоголя на фоне тетурамотерапии приводит к возникновению тяжелой (иногда опасной) соматовегетативной реакции, сходной в своих проявлениях с тяжелым абстинентным синдромом. Имеет также распространение видоизмененный вариант сенсибилизирующей терапии — создание в организме депо антабуса. Для этого подкожно или внутримышечно имплантируется 10 стерильных специально приготовленных таблеток антабуса (эспераля) по 0,1 г. Трудно определить количество тетурама, поступающего из этого депо в организм, но бесспорно, что эта имплантация также является мощным психотерапевтическим фактором.
Условно-рефлекторная терапия (УРТ) - вырабатывается отрицательная реакция (рвота) на запах и вкус алкоголя на фоне действия рвотных средств (апоморфина, эметина).
Психотерапия может быть и самостоятельным методом лечения, направленным на перестройку жизненных установок и мотивации поведения больного по преодолению пагубной привычки. Применяются как индивидуальные методы (аутотренинг, гипноз, рациональная психотерапия, психоанализ), так и групповые методики (психодрама, гештальт-терапия).
Проведение реабилитационных мероприятий, включающих обеспечение занятости больного (трудотерапии), семейную психотерапию, назначение психотропных средств — антидепрессантов (миансерина, коаксила, анафранила, флюоксетина, пароксетина, гептрала), нейролептиков (неулептила, сонапакса, эглонила, этаперазина) и тимостабилизаторов (карбамазепина).
|
№ 96 Лечение алкогольного делирия. Уход и надзор.
Лечение алкогольных психозов обычно включает в себя активные дезинтоксикационные мероприятия. При наличии отчетливой продуктивной психотической симптоматики требуется назначить специальные психотропные средства. Во всех случаях необходимо тщательно следить за соматическим состоянием больных, назначать витаминотерапию.
Лечение больных с алкогольным делирием целесообразно проводить в стационаре. Поскольку больные бывают резко возбуждены, на первом этапе основной задачей является купирование психомоторного возбуждения. В более мягких случаях для этого бывает достаточно назначения 20—30 мг диазепама (реланиума) в сочетании с димедролом или пипольфеном. Однако в большинстве случаев требуется назначить более мощные средства — фенобарбитал (иногда в смеси со спиртом), средства для наркоза (гексенал, оксибутират натрия), нейролептики (галоперидол, дроперидол). Можно назначить и аминазин, но в связи с опасностью возникновения коллапсов его следует избегать у пожилых пациентов, при очевидных признаках энцефалопатии или сердечных заболеваний.
В дальнейшем основным методом лечения делирия становится дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия, описанная выше. Дезинтоксикация при делирии должна осуществляться активно, с применением капельного внутривенного вливания растворов и форсированным диурезом под контролем лабораторных данных. При наличии признаков обезвоживания (повышение гематокрита, сухость кожи, запавшие глаза, сухой обложенный язык) проводят регидратацию: введение изотонических растворов ионов и глюкозы, гемодеза и реополиглюкина. При наличии признаков задержки жидкости в организме (периферические отеки, профузный пот, одутловатое лицо, одышка) внутривенно вводят концентрированные растворы глюкозы и плазмы, назначают мочегонные (лазикс внутривенно). Важное значение имеют большие дозы препаратов общеметаболического действия (ноотропов, витаминов, аминокислот, гепатопротекторов). Учитывая высокую вероятность соматических и психоневрологических осложнений (пневмоний, сердечной недостаточности, энцефалопатии, корсаковского психоза), лечение тяжелых форм алкогольного делирия должно осуществляться особенно активно.
Лечение алкогольного галлюциноза и алкогольного параноида в первую очередь основано на применении психотропных антипсихотических средств (нейролептиков в сочетании с корректорами) — галоперидола, трифтазина, лепонекса (азалептина), тизерцина. Также проводится дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия, однако без применения нейролептиков эти виды лечения бывают малоэффективны.
После полного купирования алкогольного психоза может быть проведен курс лечения алкоголизма.
|
Скачать 1.65 Mb.