ЗАдачи по психиатрии. 1. Пациент 35 лет обратился к стоматологу с жалобами на ощущение жжения и покалывания в ротовой полости. При осмотре патологии слизистой и зубов не выявлено, металлические коронки отсутствуют.
 Скачать 55.58 Kb.
|
|
ОТВЕТ Диагноз: Органическое заболевание головного мозга травматического генеза. Судорожный синдром. В течении травматической болезни головного мозга выделяют несколько стадий. •Острейшая стадия, длительность которой от минут до суток, представлена синдромами выключения сознания (сопор, кома). •Острая стадия, длительность которой от нескольких дней до нескольких недель, может проявляться синдромами помрачения сознания (делирий, сумеречное помрачение сознания, аменция), корсаковским синдромом, отмечается амнезия (ретроградная – до ЧМТ, антеградная – после), выражена цереброастения •Подострая стадия, длящаяся недели-месяцы, аффективные расстройства, параноидные психозы, посттравматическая цереброастения •Период отдаленных последствий - травматическая энцефалопатия (психоорганический синдром), травматическая деменция, травматическая эпилепсия, травматические психозы. Во время припадка необходимо уложить больного на бок и подложить что-нибудь мягкое под голову (одежда, подушка и др.). •Нельзя удерживать конечности – может случится вывих или повреждение связок. •Нельзя вставлять твердые предметы и инструменты между зубов (во избежание травмы), допустимо при наличии возможности вложить полотенце или тряпку. •Во время припадка препараты не вводят. После припадка проверить проходимость дыхательных путей, при необходимости остановить кровотечение из языка. •Проверить пульс, АД, очаговые и менингеальные симптомы •Оценить травмы, полученные в ходе припадка (особенно травмы головы) •Вызвать СП •При повторных припадках, между припадками ввести в\м S.Sibazoni 0.5%-4.0 или S.Phenazepami 0.1%-3.0 и р-р сульфата магния (магнезия) 25%-5.0 в\м 25. Пациент 40 лет, злоупотребляющий алкоголем (отмечаются запои, высокая толерантность, употребляет алкоголь по утрам) и находящийся в недельном запое, получил на улице травму в состоянии опьянения (перелом костей носа, перелом скуловой кости, сотрясение головного мозга). Был доставлен в стационар и прооперирован. После выхода из наркоза и перевода в отделение челюстно-лицевой хирургии пациент ведет себя очень тревожно, суетливо. «Ловит» в складках белья несуществующих насекомых, «вытягивает» что-то изо рта. При попытке побеседовать выясняется, что пациент дезориентирован в месте и времени, но правильно называет свое имя и возраст. Диагноз: алкогольный делирий. Делирий – помрачение сознания с наплывом зрительных, тактильных и слуховых галлюцинаций. Характерна дезориентировка в месте и времени, сохранена ориентировка в собственной личности. Характерна тревога, страх, двигательное возбуждение. Эмоциональные и поведенческие реакции соответствуют галлюцинаторным переживаниям. При выходе из делирия - частичная амнезия. Течение – ундулирующее (т.е. волнообразное), часто ухудшение вечером и ночью. С больным в делирии иногда можно установить контакт (в «светлый» период). Встречается при интоксикациях, в рамках алкоголизма на фоне абстинентного синдрома при тяжелых инфекциях, в остром периоде ЧМТ. 26. Пациент 45 лет в течение 2-х недель находится в реанимационном отделении больницы скорой помощи в связи с сепсисом. При осмотре отмечается неадекватное поведение пациента – лежит в кровати с растерянным выражением на лице, не осмышляет задаваемые вопросы, не может назвать свое имя, не понимает, где находится. Речь состоит из отдельных не связанных между собой слов и фраз. Диагноз: аменция Аменция – помрачение сознания с нарушением всех видов ориентировки. Характерно бессвязное мышление. Психомоторное возбуждение ограничено пределами кровати. Растерянность больного, полная невозможность продуктивного контакта с ним. При выходе из аменции – полная амнезия. Галлюцинации чаще отсутствуют, могут быть отрывочными (обычно тактильными). При отсутствии лечения часто переход в сопор и кому. Встречается в рамках очень тяжелых соматических и неврологических состояний и тесно связана с течением основного заболевания. 27. Пациент 32-х лет, страдающий зависимостью от алкоголя в течение нескольких дней массивно злоупотреблял спиртным, последний раз выпивал несколько часов назад. Обратился к дежурному врачу стоматологической поликлиники с жалобами на зубную боль. При осмотре отмечается резкий алкогольный запах изо рта, выраженный тремор рук. Пациент тревожен, беспокоен, суетлив. После обследования установлен диагноз пульпита. Оцените состояние пациента, какова дальнейшая тактика лечения. Почему врачу в этом случае необходимо учитывать психическое состояние пациента? Больные зависимостями в практике врача-стоматолога. Состояние ротовой полости у больных зависимостями хуже, чем у психически здоровых по нескольким причинам: Зависимые люди значительно хуже соблюдают гигиенические правила по уходу за полостью рта. Агрессивное поведение больных с зависимостями часто приводит к травмам лицевого черепа. Больные зависимостями реже обращаются за специализированной стоматологической помощью и хуже соблюдают предписания врача. Кроме того, оказывая врачебную помощь больным зависимостями необходимо учитывать: Высокую толерантность (переносимость) лекарств (особенно психотропных, обезболивающих, средств для наркоза), которая формируется за счет совершенствования универсальных механизмов дезинтоксикации организма, при которых переносимость растет не только для алкоголя или наркотиков, но и для большинства других токсических веществ и лекарств. При наличии физической зависимости сила влечения к ПАВ в абстиненции может быть настолько сильной, что больные в поисках одурманивающих веществ часто уходят из больниц, даже, несмотря на тяжелое физическое состояние. У больных зависимостями часто наблюдаются интоксикационные (при передозировке наркотиков) и алкогольные психозы. Особенно часто наблюдается алкогольный делирий, который обычно возникает у больных через несколько дней после обрыва запоя, при этом риск его возникновения увеличивается в случае наличия соматической патологии или после ЧМТ. Оба этих фактора обязательно присутствуют у больных, госпитализированных в соматический стационар (например, в отделение челюстно-лицевой хирургии после перелома челюсти и др.), поэтому развитие алкогольного делирия частая патология в стационарах самого различного профиля. Интоксикационные и алкогольные психозы часто сопровождаются тактильными галлюцинациями в ротовой полости (чаще всего воспринимаются «проволочки», «нитки», мнимые остатки пищи, реже «антенны», передающие устройства, мелкие животные, насекомые и т.д.). Под воздействием галлюцинаций больные способны наносить повреждения органов ротовой полости, а иногда обращаются к врачам-стоматологам за помощью. 28. Пациентка 22-х лет обратилась к стоматологу в сопровождении матери с жалобами на выраженную кровоточивость десен. При осмотре выявляется ангулярный стоматит, хейлит, признаки глоссита, атрофия сосочков языка, кровоточивость и воспаление десен. Обращает на себя внимание низкая масса тела пациентки при достаточно высоком росте (на вид не более 40 кг при росте около 170 см). При расспросе пациентка сообщает, что старается меньше есть, чтобы иметь хорошую фигуру и «ни в коем случае не “пополнеть”. Со слов матери дочь часто отказывается от еды, говорит, что есть не хочет. Несколько раз мать замечала, как после еды пациентка вызывает рвоту. Расстройство пищевого влечения: Ослабление (анорексия) часто связана с депрессивной и дисморфоманической симптоматикой, может приводить к тяжелому истощению и смерти Характерной чертой многих депрессивных состояний является снижение аппетита с последующим снижением массы тела. Немотивированное снижение массы тела должно вызывать у врача не только онкологическую настороженность, но и настороженность в отношении депрессии. На фоне снижения питания при затяжной депрессии постепенно развиваются симптомы гипо- или авитаминоза, что находит отражение в состоянии ротовой полости – глоссит, кровоточивость слизистых, атрофия сосочков языка, гингивит, стоматит, ангулярный дерматит. 29. После тяжелой операции и выхода из наркоза пациент находится в отделении реанимации. Дыхание и гемодинамика стабильные, однако, пациент все время лежит в одной позе с закрытыми глазами, на словесные раздражители не реагирует. При выполнении болезненных манипуляций (инъекции, постановка катетера и др.) отмечается целенаправленная реакция на болевой раздражитель – тянет руку к месту укола, иногда открывает глаза. Оцените состояние. Сопор — в этом случае речевому контакту пациент недоступен, не только не отвечает на вопросы окружающих, но и не выполняет словесные инструкции. Тем не менее присутствует реакция на боль — на болевые раздражители (уколы, щепки) — может открывать глаза и/или осуществлять простейшие относительно целенаправленные движения (носят больше защитный характер — как бы пытается отстранить источник болевых ощущений или отдернуть руку). 30. Пациент был сбит машиной, получил тяжелую закрытую черепно-мозговую травму – ушиб головного мозга. При осмотре в отделении реанимации пациент лежит на спине. Глаза закрыты, на обращенную речь не реагирует. Произвольных движений нет, на болевые раздражители не реагирует (иногда при выполнении инъекции отмечается нецеленаправленная сгибательная реакция в верхних конечностях). Отмечается диффузная мышечная гипотония. Витальные рефлексы сохранены, дыхание и гемодинамика стабильные. Оцените состояние. Сопор-глубокое торможение активности коры головного мозга. Отсутствует реакция на условные раздражители. Речевой контакт невозможен. Сохраняются безусловные рефлексы, в т.ч. болевой. При выходе – полная амнезия. 31. Пациент 42-х лет обратился к стоматологу с жалобами на ноющие боли в области нижней челюсти. Проведенный осмотр и объективное обследование, включая рентгеновское, патологии не выявило. Болевые ощущения с зонами иннервации не связаны. При расспросе удалось установить, что подобные боли возникали у пациента и ранее, чаще в осенне-весенний период, продолжались до 5-6 недель и проходили самопроизвольно. Прием анальгетиков эффекта не давал, болевой синдром сопровождается нарушениями сна, снижением аппетита, чувством слабости и разбитости, значительным снижением трудоспособности. Парестезии - разнообразные, простые по характеру неприятные ощущения с поверхностной локализацией, не имеющие очевидных причин для их возникновения (и не связанные с зонами иннервации). Возможны парестезии в ротовой полости в виде жжения, покалывания, онемения. Встречаются при различных психических расстройствах непсихотического и психотического уровня. Следует отличать парестезии от сходных неврологических феноменов, т.к. в этом случае ощущения будут иметь связь с зонами иннервации. Так же следует отличать подобные расстройства от явлений гальванизма в ротовой полости, связанных с применением металлических конструкций. Астенический синдром 32. Пациентка 72-х лет на приеме у стоматолога заявляет, что соседи по ночам проникают в ее квартиру, портят вещи, подсыпают «неизвестный порошок» в еду, о чем она догадалась по «подозрительному привкусу» пищи. Так же через электрические розетки и вентиляцию пускают «токсичный газ». Из-за этого она боится есть и последнее время похудела. Считает, что соседи могут быть в сговоре с участковым милиционером с целью отнять у нее квартиру. Параноидный синдром(галлюцинаторно-параноидный)–возникает на основе нарушений восприятия либо мании либо депрессии. При параноидном (галлюцинаторно-параноидном) синдроме бредовые идеи тесно связаны с нарушениями восприятия (чаще всего слуховыми галлюцинациями) и бред вытекает из содержания обманов восприятия (например: бред преследования на фоне угрожающих обманов слуха). Реже такой бред возникает на основе выраженных расстройств настроения. В этом случае содержание бреда соответствует настроению (например: бред виновности при выраженной депрессии) 33. На приеме у стоматолога пациент жалуется на «чувство выкручивания корней зубов» и ощущение «перетягивания сосудов внутри языка». Настойчиво просит удалить зубы, чтобы избавить его от этих мучительных ощущений. Сенестопатии - расстройства, при которых переживаются крайне неприятные, тягостные, чужеродные, трудно описываемые, сложные ощущения. Эти ощущения часто необычны и отличаются от стандартных жалоб пациентов: давление, жар, журчание, лопанье, переворачивание, пульсация, отслоение, разрывы, распирание, растягивание, скручивание, слипание, спазмы, срастания, стягивания. Могут возникать в ротовой полости. Выраженные сенестопатии являются признаком психотического расстройства. Алгические сенестопатии - болевые ощущения, отличающиеся необычным характером: сверлящие, жгучие, распирающие, сжимающие, рвущие, разламывающие, прокалывающие, свербящие, выворачивающие, тянущие, грызущие, ломящие, режущие. Следует всегда помнить. что жалобы пациента на наличие необъяснимых, непонятных ощущений, не имеющих видимых объективных причин (например признаков воспаления или изменения тканей), не связанных с зонами иннервации и зонами проводимых манипуляций должно насторожить врача – стоматолога в отношении возможной психической природы этих симптомов. Такие ощущения часто служат причиной повторных безуспешных обращений за стоматологической помощью. 34. Пациентка убеждена, что стоматолог умышленно неправильно выполнил лечение зубов, что приводит к нарушению работы всего организма. Разубеждению не поддается. При объективном осмотре дефектов работы стоматолога не отмечено. У пациентки выявляются нарушения мышления в виде паралогичности и сенестопатии с локализацией в ротовой полости. диагноз; ипохондрическое расстройство ипохондрические идеи – необоснованные или преувеличенные идеи о наличии у себя какого-либо заболевания или физического дефекта. Ипохондрические идеи могут иметь бредовой, сверхценный или навязчивый характер. В зависимости от этого различаются их клинические проявления и их реализация в поведении. 35. Пациент 45 лет обращается в стоматологическую клинику с просьбой удалить ему зуб. При осмотре значимой патологии зуба не выявлено, показаний к удалению нет. Пациент настойчиво требует удалить зуб, предлагает хорошо оплатить услугу. Врач-стоматолог производит удаление. Через некоторое время ситуация повторяется и пациенту удаляют еще два зуба. Вскоре после этого в клинике появляются родственники пациента и сообщают, что он страдает хроническим психическим заболеванием, дома сообщал родным, что «чувствует как из-за зубов происходит заражение внутренних органов». диагноз: Дисморфомании – болезненная убежденность уродства собственного тела – носит бредовой или сверхценный характер. Дисморфомания часто коморбидна с депрессией, а также с наклонностью к ликвидации воображаемого уродства любым путем. Для больных характерна убежденность, что их мнимый дефект чрезвычайно неприятен окружающим, и с целью его устранения они добиваются неоправданного хирургического вмешательства врачей, проявляя настойчивость с элементами психологического давления на врачей-косметологов или пластических хирургов. |