Черепные нервы.. черепные нервы.. 1 пара обонятельный нерв
 Скачать 23.38 Kb.
|
|
1 и 2 пара (обонятельный и зрительный) являются выростами мозга и не относятся к периферической нервной с-ме. Остальные черепные нервы являются элементами периферической нервной с-мы. 1 пара – обонятельный нерв. 2 пара – зрительный нерв. 3 пара – глазодвигательный нерв (смешанный). 4 пара – блоковый нерв (двигательный). 5 пара – тройничный нерв (смешанный). 6 пара – отводящий нерв (двигательный). 7 пара – лицевой нерв (смешанный). 8 пара – преддверно-улитковый нерв (чувствительный). 9 пара – языкоглоточный нерв (смешанный). 10 пара – блуждающий нерв (смешанный). 11 пара – добавочный нерв (двигательный). 12 пара – подъязычный нерв (двигательный). Расположение черепных нервов: Средний мозг: 3,4. Мост: 5,6,7,8. Продолговатый мозг: 9,10,11,12. 1 пара (обонятельный нерв): к-ка первого нейрона обонятельного пути располагается в слизистой оболочке верхнего носового хода в области верхней раковины и носовой перегородки. Первичными обонятельными центрами являются обонятельный треугольник, прозрачная перегородка, продырявленное в-во. Корковым обонятельным центром является извилина гиппокампа в височной доле. Клиника: отсутствие или снижение обоняния (аносмия, гипосмия); исчезновение вкуса; обонятельные галлюцинации; гиперосмия (повышенное обоняние); паросмия (извращенное ощущение). 2 пара (зрительный нерв): осуществляет передачу световых раздражений. В сетчатке глаза расположены рецепторный аппарат в виде комплекса колбочек (цветовое зрение) и палочек (черно-белое зрение) и ганглиозных клеток. Первичные зрительные центры: верхние бугры четверохолмия, подушка, наружное коленчатое тело. В коре зрительный анализатор проецируется в области шпоровой борозды затылочной доли. Клиника: снижение остроты зрения (амблиопия) или слепота соответствующего глаза – амавроз; скотомы на стороне локализации очага. При поражении зрительного тракта – гомонимная гемианопсия (правостороння или левосторонняя); при поражении хиазмы – гетеронимная гемианопсия; при раздражении коркового конца зрительного анализатора – зрительные галлюцинации; застойный диск зрительного нерва; ишемическая нейропатия (передняя ишемическая нейропатия, задняя ишемическая нейропатия); атрофия зрительного нерва; воспалительные заболевания (неврит зрительного нерва (папиллит), ретробульбарный неврит). Методика исследования: острота зрения проверятся с помощью таблиц Сивцева–Головина. Исследование цветоощущения проводится по таблицам Рабкина. Полей зрения могут проверятся ориентировочными методиками –– с помощью неврологического молоточка и пробы с полотенцем, а также проведением периметрии. Обязательно исследование глазного дна. 3 пара (глазодвигательный нерв): ядра располагаются в ножках мозга, на уровне передних бугров четверохолмия. Ядра состоят из 5 клеточных групп: два наружных крупноклеточных ядра, два мелкоклеточных ядра (Якубовича) и одно внутреннее, непарное, мелкоклеточное ядро (Перлеа). Из парного крупноклеточного ядра исходят волокна, иннервирующие поперечнополосатые мышцы (глазодвигатели и мышцу, поднимающую верхнее веко). Глазодвигательный нерв выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель. Клиника: глазное яблоко повернуто кнаружи и слегка вниз – расходящееся косоглазие; диплопия приподнятом верхнем веке; птоз (ощущение верхнего века); расширение зрачка – мидриаз; паралич аккомодации – ухудшение зрения на близкие расстояния; слабость или выпадение конвергенции; незначительный экзофтальм (выстояние глаза из орбиты). 4 пара (блоковый нерв): поражается верхняя косая мышца, которая ведет глаз книзу и кнаружи. Ядро располагается на дне Сильвиева водопровода на уровне задних бугров четверохолмия. Клиника: легкое сходящееся косоглазие; диплопия только при взгляде вниз (когда пациент смотрит себе под ноги, спускаясь по лестнице). 5 пара (тройничный нерв): это смешанный нерв; ядра лежат на уровне моста. Состоит из чувствительных и двигательных волокон, которые образуют 3 ветви: Глазной нерв по ф-ции чувствительный (выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель). При поражении этого нерва возникают нарушения чувствительности в области слезной железы, глазного яблока, кожи верхнего века и лба, слизистой носа. Верхнечелюстной нерв по ф-ции чувствительный (выходит из полости черепа через круглое отверстие). При поражении этого нерва возникают нарушения чувствительности в области зубов и десен верхней челюсти, кожи нижнего века, верхней губы, кожи височной области, слизистой полости носа, твердого, мягкого неба, глотки. Нижнечелюстной нерв по ф-ции смешанный (выходит из полости черепа через овальное отверстие). При поражении чувствительных волокон нарушается чувствительность в области слизистой щеки, кожи ушной раковины и наружного слухового прохода, барабанной перепонки, нижней челюсти, нижней губы, зубов нижней челюсти. Клиника: поражение ядра спинномозгового пути проявляется расстройством поверхностной чувствительности по сегментарному типу (в зонах Зельдера) при сохранении глубокой (чувство давления) вибрации. Если поражаются каудальные отделы ядра, возникает анестезия на боковой поверхности лица. При поражении корешка тройничного нерва (на участке от выхода из моста до полулунного узла) возникает нарушение поверхностной и глубокой чувствительности в зоне иннервации всех трех ветвей тройничного нерва (периферический тип поражения). Сходная симптоматика наблюдается и при поражении полулунного узла, при этом могут появляться герпетические высыпания. Вовлечение в патологический процесс отдельных ветвей тройничного нерва проявляется расстройством чувствительности в зоне их иннервации. Если страдает I ветвь, помимо расстройства чувствительности в зоне ее иннервации, выпадают конъюнктивальный, корнеальный и надбровный рефлексы. При поражении III ветви выпадает нижнечелюстной рефлекс. Раздражение тройничного нерва или его ветвей сопровождается интенсивными пароксизмальными болями в соответствующей зоне иннервации (невралгия тройничного нерва). На коже лица, слизистых оболочках носовой и ротовой полостей выявляются пусковые (триггерные) точки, прикосновение к которым вызывает болевой разряд. Пальпация точек выхода нерва на поверхность лица болезненна. Поражение двигательных волокон III ветви или двигательного ядра ведет к развитию пареза или паралича мышц на стороне очага. Возникают атрофия жевательных и височных мышц, их слабость, отклонение нижней челюсти при открывании рта в сторону слабых мышц. При двустороннем поражении отвисает нижняя челюсть. При раздражении двигательных нейронов тройничного нерва развивается тоническое напряжение жевательной мускулатуры (тризм). Жевательные мышцы настолько напряжены, что разжать челюсти невозможно. Тризм может возникать при раздражении центров жевательных мышц в коре большого мозга и идущих от них путей. При этом нарушается или совсем невозможен прием пищи, нарушена речь, имеются расстройства дыхания. Вследствие двусторонней корковой иннервации двигательных ядер тройничного нерва при одностороннем поражении центральных нейронов нарушения жевания не возникает. Методы исследования: пальпируют точки тройничного нерва опр. их болезненность. Болевую и тактильную чувствительность исследуют в симметричных точках лица в зоне иннервации всех тех ветвей, а также в зонах Зельдера. Надбровные рефлексы вызывают ударом молоточка по переносице или надбровной дуге, при этом происходит смыкание век. Нижнечелюстной рефлекс исследуют постукиванием по подбородку при слегка приоткрытом рте: в норме смыкается челюсть в результате сокращения жевательных мышц. 6 пара (отводящий нерв): поражается латеральная прямая мышца, которая ведет глаз кнаружи. Ядро расположено в варолиевом мосту. Задний продольный пучок обеспечивает ассоциативные связи между 3,4 и 6 нервами и обеспечивает содружественное движение глазных нервов. Клиника: сходящееся косоглазие (глазное яблоко поворачивается кнутри); диплопия (двоение в глазах, усиливается при взгляде в сторону поражения). При полном параличе 3, 4 и 6 нервов движения глазного яблока отсутствуют – тотальная офтальмоплегия. 7 пара (лицевой нерв): это смешанный нерв; ядра лежат на уровне моста. Корешок выходит из мостомозжечкового угла и попадает в пирамиду височной кости. В фолопиевом канале лицевой нерв идет до отверстия, через которое покидает полость черепа (шилососцевидное отверстие) и проходя через околоушную железу выходит на лицо в виде гусиной лапки. Клиника: она отличается в зависимости от уровня поражения. При ущемлении при входе в фоллопиев канал страдают все 3 нерва, а именно: лицевой нерв – периферический парез – полная асимметрия лица на стороне поражения (разглаживаются складки на лбу, носогубная складка, опущен угол рта, «открытый глаз» - лагофтальм); промежуточный нерв – нарушение вкуса на передней 2/3 языка (кисло-сладкое); большой каменистый нерв – нарушение слезотечения (сухой глаз). При ущемлении на выходе из шилососцевидного отверстия (дистальное положение). Промежуточный нерв и большой каменистый уже покинули полость черепа, следовательно наблюдается: слезотечение, нарушение вкуса не будет, периферический парез мимической мускулатуры остается (полная асимметрия лица на стороне поражения). Невозможно опустить или поднять бровь; невозможно сомкнуть глазную щель (лагофтальм); при попытке закрыть глаз глазное яблоко уходит вверх и латерально (феномен Белла). Методика исследования: функциональные пробы: больного просят наморщится лоб, оскалить зубы, надуть щеки, посвистеть. Вкусовая чувствительность: каплю р-ра сахара или лимонной к-ты с помощью стеклянной палочки наносят на каждую половину языка. 8 пара (преддверно-улитковый нерв): это чувствительный нерв; ядра на уровне моста. Чувствительный нерв образован чувствительными волокнами, идущими от органа слуха до равновесия. Состоит из двух частей: преддверной – проводит импульс от органов равновесия; улитковый – проводит импульсы от органа слуха, находящегося в улитке. Клиника: снижение слуха (гипоакузия); периферический парез мимической мускулатуры лица; нарушение равновесия; снижение воздушной и костной проводимости; латерализация звука в пробе Вебера (камертон) в «здоровую сторону»; нистагм (высокоамплитудный, низкой или средней частоты, всенаправленный); системное головокружение (усиливается при взгляде вверх или резким поворотах головы), на фоне этого может возникнуть тошнота, рвота; нарушение координации движения – пошатывание; мозжечковые расстройства в виде динамической атаксии. Методы исследование: для ориентировочной оценки слуха, произносят шепотом слова, которые в норме воспринимаются с расстояния 6 метров. Для диагностики преддверной части исследуют вестибулярный аппарат применяют вращательную пробу на спец. кресле, калорическую пробу. 9 пара (языкоглоточный нерв): это смешанный нерв; ядра находятся на уровне продолговатого мозга; отверстие для 9 пары – яремное отверстие. Содержит чувствительные, двигательные и парасимпатические нервные волокна. Чувствительные волокна – вкусовые и чувствительные ощущения задней трети языка. Двигательные волокна – шилоглоточная мышца, поднимающая верхнюю часть глотки при глотании. Парасимпатические волокна – околоушная железа. Клиника: при поражении языкоглоточного нерва наблюдаются расстройства вкуса в задней трети языка (гипогевзия или агевзия), потеря чувствительности в верхней половине глотки; нарушения двигательной функции клинически не выражены ввиду незначительной функциональной роли шилоглоточной мышцы. Раздражение корковой проекционной области в глубинных структурах височной доли приводит к появлению ложных вкусовых ощущений (парагевзия). Невралгия нерва – боль в области его чувствительной иннервации: режущие боли в области миндалин, иррадиирущие в ухо. Боль провоцируется зеванием, глотанием, контактом пищи с миндалинами. Аллодиния в областях иннервации – сильнейшая боль, вызванная тактильными раздражителями. Ослабление или выпадение глоточного рефлекса. 10 пара (блуждающий нерв): это смешанный нерв; ядра находятся на уровне продолговатого мозга, отверстие для 10 пары – яремное отверстие. Имеет 4 ядра: двигательное, чувствительное, вкусовое и слюноотделительное. Чувствительные волокна блуждающего нерва разветвляются во внутренних органах, где имеются чувствительные нервные окончания (одна из чувствительных ветвей заканчивается рецепторами в дуге аорты и играет роль в регуляции кровяного давления). Двигательные волокна иннервируют мышцы глотки, мягкого нёба и гортани. Парасимпатические волокна блуждающего нерва иннервируют органы шеи, грудной и брюшной полостей. Импульсы, идущие по этим волокнам, замедляют сердцебиение, расширяют сосуды, суживают бронхи, усиливают перистальтику кишечника. Клиника: изменение голоса (гнусавый оттенок, хрипота, ослабление силы фонации вплоть до афонии) – дисфония или афония; нарушение глотания – дисфагия; выливание жидкой пищи из носа; снижается чувствительность мягкого неба , глотки, гортани, снижаются небный и глоточный рефлексы; нарушается сердечный ритм, расстраивается дыхание и другие вегетативно-висцеральные ф-ции. Полное двустороннее поражение – мгновенная смерть от остановки сердечной деятельности и дыхания. К симптомам поражения блуждающего нерва относится расстройство деятельности сердца: ускорение пульса (тахикардия) и, наоборот, при раздражении этого нерва – замедление пульса (брадикардия). 11 пара (добавочный нерв): это двигательный нерв; имеет 2 ядра: в продолговатом мозге и в спинном мозге. Нерв выходит из полости черепа вместе с языкоглоточным и блуждающим нервами через яремное отверстие и иннервирует грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы. Клиника: при поражении нерва развивается периферический паралич этих мышц: затруднен поворот головы в противоположную сторону (по отношению к пораженному нерву), плечо на стороне поражения опущено, затруднено его приподнимание, ограничено поднимание руки выше горизонтальной линии. Лапотка нижним углом отходит от позвоночника кнаружи и вверх. При двустороннем поражении добавочного нерва голова запрокинута. 12 пара (подъязычный нерв): это двигательный нерв; ядро расположено в продолговатом мозге; отверстие для 12пары – канал подъязычного нерва. Иннервирует мышцу языка. Клиника: при поражении ядра или волокон, из него исходящих, возникает периферический паралич или парез соответствующей половины языка. Тонус и трофика мышц снижаются, поверхность языка становится неровной, морщинистой. Если страдают клетки ядра, появляются фибриллярные подергивания. В связи с тем, что мышечные волокна обеих половин языка в значительной мере переплетаются, при одностороннем поражении нерва функция языка страдает незначительно. При высовывании языка он отклоняется в сторону пораженной мышцы вследствие того, что подбородочно-язычная мышца здоровой стороны выталкивает язык вперед и медиально. При двустороннем поражении подъязычного нерва развивается паралич языка (глоссоплегия). При этом язык неподвижен, речь неотчетливая (дизартрия). Затрудняется формирование и передвижение пищевою комка, что нарушает процесс приема пищи. Методы исследования: больному предлагают высунуть язык и при этом следят, не отклоняется ли он в сторону, отмечают, нет ли атрофии, фибриллярных подергиваний, тремора. Очень важно дифференцировать центральный паралич мышц языка от периферического! Центральный паралич мышц языка возникает при поражении корково-ядерного пути. При центральном параличе язык отклоняется в сторону, противоположную очагу поражения. Обычно при этом имеется парез (паралич) мышц конечностей, также противоположный очагу поражения. При периферическом параличе поражается ядро или корешок (сам нерв) и язык отклоняется в сторону очага поражения, имеются атрофия мышц половины языка и фибриллярные подергивания в случае ядерного поражения. Бульбарный синдром: Поражение бульбарной группы ЧН (9,10,12 пары) по периферическому типу: - Дисфагия (нарушается акт глотания). - Дисфония (голос становится гнусавым, глухим и хриплым). - Дизартрия (невнятная речь). Возникает атрофия мышц языка, можно наблюдать фасцикулярные подергивания в языке. Бульбарный синдром VS псевдобульбарный синдром: Бульбарный синдром - периферический парез (поражение ядра и корешка). Псевдобульбарный синдром - центральный парез (поражение кортико-нуклеарных связей) и возникает только при двустороннем поражении центральных двигательных нейронов IX, Х и XII пар черепных нервов. Кроме дисфагии, дизартрии, выражены рефлексы орального автоматизма: назолабиальный, губной, хоботковый, ладонно-подбородочный, а также насильственные плач и смех. |