№ 217 Осложнением острого аппендицита может быть воспаление брюшины в ее карманах.
Какие карманы могут быть местом развития абсцессов (ограниченного перитонита)?
Recessus ileocaecalis superior- между внутренним краем подвздошной кишки и внутренней поверхностью восходящей ободочной – складка брюшины
Recessus ileocaecalis inferior – между нижней поверхностью терминального отдела тонкой кишки и стенкой слепой– складка брюшины
Recessus retrocaecalis – позади слепой кишки
|
№ 218 В ходе операции нефрзктомии после перевязки почечной артерии и вены хирург стал выделять почку из жировой капсулы и выводить её в рану. Внезапно открылось сильное артериальное кровотечение
Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшему осложнению.
Какое рентгенологическое исследование должно предшествовать операции удаления почки?
Обоснование - добавочная почечная артерия, как правило, у нижнего полюса почки.
Исследование – ангиография.
|
№ 219 В хирургическое отделение поступил больной с каловым свищом в правой поясничной области. Симптомы повреждения брюшины отсутствуют. В анамнезе — ножевое ранение поясничной области. Дайте топографо-анатомическое обоснование.
Произошло ранение восходящей ободочной кишки, кишка подпоялась к передней брюшной стенке - образовался свищ.
|
№ 220 Поступил больной после автодорожной аварии с диагнозом: «закрытая травма живота». Произведена срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости повреждений внутренних органов не выявлено, но обнаружена обширная забрюшинная гематома в области правого бокового канала и правой брыжеечной пазухи.
В каком топографо-анатомическом слое локализована гематома? Предположите, какие анатомические образования могут быть повреждены?
Под фасцией endoabdominalis (забрюшинно).
Правая почка, надпочечник, мочеточник.
|
№ 221 У пострадавшего с закрытой травмой (железнодорожная катастрофа) диагностирован перелом горизонтальной ветви лобковой кости с повреждением передней стенки мочевого пузыря.
По каким клетчаточным пространствам возможно распространение мочевого затека?
Сначала в предпузырное (позадилобковое) клетчаточное пространство, а из предпузырного возможно распространение на бедро через запирательный канал, в боковые париетальные пространства, под кожу передней брюшной стенки в области пупка. В этой же области описаны случаи прорыва гноя в брюшную полость.
|
№ 222 При вскрытии гнойного парапроктита со стороны обнаружили, что дном гнойной полости является m.levatorani промежности. В каком слое клетчатки локализован гнойник?
В седалищно-прямокишечной (седалищно-анальной) ямке, которая сообщается с глубоким подъягодичным пространством через ягодичный карман и вокруг задней стенки анального канала, над corpus anococcygeum.
|
№ 223 Опишите способ дренирования флегмоны бокового клетчаточного пространства таза по Крайзельбурду. Дайте его топографо-анатомическое обоснование.
В какие клетчаточные пространства могут распространиться гнойные затеки при несвоевременном оперативном вмешательстве?
Операцию начинают разрезом Кромптона-Пирогова параллельно паховой связке на 3-4 см выше нее. Разрез проходит от передней верхней ости подвздошной кости до наружного края прямой мышцы живота. После рассечения широких мышц живота и поперечной фасции отслаивают брюшину и вскрывают затек в подвздошной ямке. Продолжая отслаивать брюшину по направлению к малому тазу, попадают в боковое клетчаточное пространство таза.
Для адекватного дренирования флегмону бокового клетчаточного пространства необходим дополнительный промежностный разрез (контрапертура). Радиальным разрезом вскрывают седалищно-анальную ямку, после чего тупым инструментом (корнцангом, изогнутым длинным зажимом Бильрота) расслаивают сухожильную дугу m.levator ani (способ Крайзельбурда) и проникают в боковое пристеночное клетчаточное пространство малого таза. Через промежностный разрез и разрез передней брюшной стенки проводят дренажные трубки для оттока гноя и введения антисептиков.
Нижней стенкой латерального клетчаточного пространства является диафрагма таза.
Распространение гнойных затеков из латеральных клетчаточных пространств:
1. на переднюю поверхность бедра через паховый канал
2. по ходу мочеточников и подвздошных сосудов непосредственно связана с клетчаткой забрюшинного пространства
3. сзади через над- и подгрушевидное отверстия с клетчаткой ягодичной области
4. из-за слабости фасциальных перегородок быстро переходит в позадипрямокишечное и предпузырное клетчаточные пространства.
5. у женщин вдоль круглой связки матки по направлению к глубокому отверстию пахового канала и оттуда на переднюю брюшную стенку, а также в подвздошную ямку и далее в клетчатку забрюшинного пространства.
|
№ 224 В хирургическое отделение поступил больной с абсцессом позадипрямокишечного клетчаточного пространства (ретроректальный абсцесс).
Какие анатомические образования ограничивают распространение гноя? Каким разрезом и через какие ткани следует дренировать абсцесс?
Передняя стенка: висцеральная фасция прямой кишки (капсула Амюсса). Задняя стенка: предкрестцовая фасция и крестец. Боковые стенки: фасциальные футляры внутренних подвздошных сосудов и латеральные участки фасции Денонвиллье-Салищева. Нижняя стенка: тазовая диафрагма (m.levator ani и m.ischiococcygeus) с ее фасцией.
Радиальный разрез, чтобы не повредить нижнюю прямокишечную артерию.
|
№ 225 Поступил больной с травмой промежностного отдела прямой кишки. Какова тактика хирурга? Какие операции он должен выполнить?
Все операции при ранениях и травмах органов таза проводят под общим обезболиванием. Нередко для этих целей используется спинномозговая анестезия. Для выведения больных из шока в ряду других мероприятий довольно широко используется новокаиновая блокада по Школьникову-Селиванову.
При ранении анального канала производят первичную хирургическую обработку раны с широким дренированием клетчаточных пространств промежности и накладывают противоестественный задний проход.
После заживления раны сигмостому ликвидируют, отсекая её от кожного отверстия и сшивая стенки дефекта сигмовидной кишки в поперечном направлении трёхрядным кишечным швом. Дефект брюшной стенки ушивают послойно наглухо.
|
№ 226 После родов у родильницы был диагностирован разрыв промежности второй степени - повреждены кожа, задняя стенка влагалища и m.levatorani. Дайте обоснование операции ушивания раны. Какой способ местной анестезии предпочтителен для операции?
Возможно использование проводниковой пудендальной анестезии. Раствор новокаина вводят через стенку влагалища в область малого седалищного отверстия, где половой нерв ещё не вошёл в половой канал. Ориентиром при этом является хорошо ощущаемая через стенку влагалища ость седалищной кости и крестцово-остистая связка. По второму способу раствор новокаина вводят к месту выхода полового нерва из полового канала у внутренней поверхности седалищного бугра.
Цель операции – восстановление анатомических соотношений тазового дна, стенок влагалища и прямой кишки.
Отдельно узловыми кетгутовыми швами ушивают влагалище, медиальные края m.levator ani и поверхностную поперечную мышцу промежности вместе с клетчаткой. На кожу промежности накладывают узловые шелковые швы.
|
№ 227 Обоснуйте топографо-анатомически оперативные доступы к забрюшинной и тазовой частям мочеточника.
Забрюшинная:
Для оперативного вмешательства на поясничном и подвздошном отделах мочеточника пользуются разрезами С. П. Федорова и Израэля, которые мало чем отличаются друг от друга.
Разрез С. П. Федорова начинается под XII ребром, идет сначала ближе к краю m.sacrolumbalis, а затем на уровне передней аксиллярной линии переходит на переднюю стенку живота параллельно пупартовой связке. Затем рассекают поперек наружную треть прямой мышцы живота и продольно по ней разрез проводят до лобковой кости. Этот разрез дает широкий доступ к поясничному, подвздошному, а также тазовому отделу мочеточника
Тазовая:
Разрез Н. И. Пирогова начинают от уровня передней верхней ости подвздошной кости и ведут на 4 см выше паховой складки, параллельно ей, через косые и поперечную мышцы до наружного края прямой мышцы. После этого рассекают поперечную фасцию живота, брюшину отодвигают кверху и кнутри, обнажают мочеточник. При этом доступе мочеточник удается мобилизовать до самого места его впадения в мочевой пузырь
Для обнажения тазового отдела мочеточника широкое распространение получил доступ К.Т.Овнатаняна. Дугообразным разрезом длиной 15—18 см на 1 см выше лонного сочленения рассекают кожу и подкожную клетчатку. Соответственно кожному разрезу рассекают апоневроз и верхний его лоскут отслаивают от прямых мышц кверху. Далее тупо разделяют прямые и пирамидальные мышцы. Брюшину отслаивают кверху и к средней линии. У подвздошных сосудов обнажают и мобилизуют мочеточник. После этого его выделяют до юкставезикального отдела. Преимуществами этого разреза является небольшая травматичность и возможность, в случае необходимости произвести манипуляцию на обоих мочеточниках.
|
№ 228 В приемное отделение доставлен больной с острой задержкой мочи (у больного аденома предстательной железы). Мочевой пузырь пальпируется до уровня пупка.
Объясните причину задержки мочи. Почему при переполнении мочевой пузырь поднимается только до пупка и не выше? Какая экстренная операция показана больному? Обоснуйте и опишите этапы операции.
Причина: аденома простаты – увеличенная ткань простаты сдавливает начальную часть мочеиспускательного канала, выходящего из мочевого пузыря.
Мочевой пузырь передней поверхностью примыкает к лобному симфизу и фиксируется к нему лобково-пузырными мышцами (связками).
Капиллярная пункция мочевого пузыря показана при задержке мочи и невозможности опорожнить мочевой пузырь с помощью его катетеризации. Пункцию производят по срединной линии живота на 2 см выше симфиза тонкой иглой (капиллярная пункция), чтобы избежать затекания мочи в предпузырную клетчатку. После смещения кожи над симфизом вкалывают иглу перпендикулярно к поверхности тела на глубину 6-8 см.
|
№ 229 У больного пельвиопарапроктит.
В каком клетчаточном пространстве расположен гнойник? Как можно его дренировать?
В седалищно-прямокишечной ямке.
Метод дренирования – по Крайзельбургу.
Операцию начинают разрезом Кромптона — Пирогова параллельно паховой связке и на 3—4 см выше нее. Разрез проходит от передней верхней ости подвздошной кости до наружного края прямой мышцы живота. После рассечения широких мышц живота и поперечной фасции отслаивают брюшину и вскрывают затек в подвздошной ямке. Продолжая отслаивать брюшину по направлению к малому тазу, попадают в боковое клетчаточное пространство таза.
Для адекватного дренирования флегмоны бокового клетчаточ-ного пространства необходим дополнительный промежностный разрез (контрапертура). Радиальным разрезом вскрывают седалищ-но-анальную ямку, после чего тупым инструментом (корнцангом, изогнутым длинным зажимом Бильрота) расслаивают сухожильную дугу m. levator ani (способ Крайзельбурда) и проникают в боковое пристеночное клетчаточные пространства малого таза. Через промежностный разрез и разрез передней брюшной стенки проводят дренажные трубки для оттока гноя и введения антисептиков.
|
№ 230 Больному производится операция: «высокое сечение мочевого пузыря».
Опишите оперативный доступ и оперативный прием операции. Можно ли назвать доступ - "нижняя срединная лапаротомия"? Дайте топографо-анатомическое обоснование оперативного доступа.
Высокое сечение мочевого пузыря (цистотомия). Название операции подчёркивает, что доступ осуществляется через переднюю брюшную стенку, над лобком, а не через промежность. Перед проведением операции в мочевой пузырь вводят 150-200 мл изотонического раствора хлорида натрия, в результате чего пузырь отодвигает переходную складку брюшины вверх. Этим облегчается внебрюшинный доступ к мочевому пузырю.
Нижним срединным разрезом (не путать с нижней среднной лапаротомией!!!) рассекают кожу, подкожную клетчатку и белую линию живота. Раздвигают края прямых мышц, вскрывают поперечную фасцию. Рассекают висцеральную (предпузырную) фасцию, рыхлую околопузырную клетчатку с венами раздвигают и обнажают переднюю стенку мочевого пузыря, которая имеет характерный розовый цвет. Затем стенку пузыря прошивают двуми лигатурами ближе к вершине на расстоянии 2-3 см одна от другой. Мочевой пузырь опорожняют через катетер. Между лигатурами или пинцетами скальпелем рассекают стенку мочевого пузыря продольно сверху вниз. Дальнейшие манипуляции в полости пузыря зависят от цели операции (удаление камня, доступ к простате). Рану мочевого пузыря ушивают двухрядным швом. Переднюю брюшную стенку ушивают послойно наглухо.
|
№ 231 Дайте топографо-анатомическую характеристику оперативных доступов при дренировании боковых клетчаточных пространств таза.
Почему при выполнении доступа со стороны передней стенки живота необходимо выполнить еще и контрапертуру?
Операцию начинают разрезом Кромптона-Пирогова параллельно паховой связке на 3-4 см выше нее. Разрез проходит от передней верхней ости подвздошной кости до наружного края прямой мышцы живота. После рассечения широких мышц живота и поперечной фасции отслаивают брюшину и вскрывают затек в подвздошной ямке. Продолжая отслаивать брюшину по направлению к малому тазу, попадают в боковое клетчаточное пространство таза.
Для адекватного дренирования флегмону бокового клетчаточного пространства необходим дополнительный промежностный разрез (контрапертура). Радиальным разрезом вскрывают седалищно-анальную ямку, после чего тупым инструментом (корнцангом, изогнутым длинным зажимом Бильрота) расслаивают сухожильную дугу m.levator ani (способ Крайзельбурда) и проникают в боковое пристеночное клетчаточное пространство малого таза. Через промежностный разрез и разрез передней брюшной стенки проводят дренажные трубки для оттока гноя и введения антисептиков.
|
Скачать 0.57 Mb.