14.1 Аппендицит. Острый аппендицит нао Медицинский университет Астана Кафедра детской анестезиологии, интенсивной терапии и скорой неотложной помощи
 Скачать 358.66 Kb.
|
|
Острый аппендицит НАО «Медицинский университет Астана» Кафедра детской анестезиологии, интенсивной терапии и скорой неотложной помощи Дисциплина: «Скорая медицинская помощь» Факультет: «Общая медицина» Курс: 5 г. Нур-Султан 2020 г. Червеобра́зный отро́сток, аппе́ндикс (лат. appendix vermiformis) — придаток слепой кишки у человека. Представляет собой слепо заканчивающееся трубчатое образование, просвет которого соединяется с просветом слепой кишки. Воспаление червеобразного отростка называется аппендицитом. Анатомия В среднем длина червеобразного отростка у взрослого человека составляет около 10 см, но может варьировать в пределах от 2 до 20 см, по данным книги рекордов Гиннесса — самый большой аппендикс (из удалённых хирургическим путём) составлял 23,6 см. Диаметр нормального аппендикса, как правило, не превышает 1 см. Во всю длину имеет канал, который открывается в просвет слепой кишки. В этом месте имеется заслонка в виде складки(заслонка Герлаха). Варианты положения аппендикса: • Нисходящее: отросток опускается в малый таз, где граничит с мочевым пузырем, маткой, её придатками; чаще других бывает вовлечен в грыжу. • Внутреннее (медиальное): отросток находится в толще петель кишечника, при гнойных осложнениях наиболее часто возникают перитонит и спаечная болезнь. • Переднее: граничит с передней брюшной стенкой. Частым осложнением является образование спаек. • Наружное (латеральное): отросток находится в правом боковом канале. Часто такой аппендицит бывает хроническим. • Подпеченочное: отросток под печенью или около стенки желчного пузыря. • Заднее (ретроцекальное): разделяют на: внутрибрюшинное и внебрюшинное. • Внутриорганное (интрамуральное): отросток находится в стенке слепой кишки. • Левосторонее: при situs viscerum inversus. Функция ● Аппендикс человека является рудиментарным органом, поскольку в процессе эволюции утратил свою первоначальную функцию — пищеварительную, однако у человека он выполняет ряд второстепенных функций: ● защитную (благодаря наличию большого количества лимфоидных образований); ● секреторную (продуцирует амилазу и липазу) ● гормональную (продуцирует гормоны, которые участвуют в функционировании сфинктеров кишечника и перистальтики) ● Возможные второстепенные функции ● К числу функций, которые предполагаются у червеобразного отростка, относятся: пищеварительная («инкубатор» для бактерий, участвующих в переваривании определённых компонентов пищи, в том числе клетчатки), эндокринная, иммунная ● Использование в реконструктивной хирургии ● Червеобразный отросток применяют в качестве материала при реконструктивных операциях на органах мочеполовой системы. Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка, возникающее наиболее вероятно на фоне обструкции просвета ● В развитии острого аппендицита участвует транслокация патогенной ● микрофлоры из просвета кишечника в интрамуральные лимфоидные обра- зования аппендикса и их последующее воспаление. В ряде случаев острый ● аппендицит развивается вследствие лимфогенного инфицирования. Обструкция просвета аппендикса (у молодых чаще вследствие гипертрофии ● подслизистьгх лимфоидных фолликулов, у взрослых — каловые камни, редко — опухоль, стриктуры, инородное тело) приводит к транслокации и росту патогенной Микрофлоры, затем к воспалению, ишемии, некрозу и, наконец, перфорации. Классификация ● Простой ОА; ● Деструктивный ОА: флегмонозный, гангренозный, перфоративный; ● Осложненный ОА: аппендикулярный инфильтрат, распространенный ● перитонит, абсцессы брюшной полости, забрюшинная флегмона, пилефлебит, абсцессы печени, сепсис; ● Хронический резидуальный аппендицит (после перенесенного без операции ОА, осложненного аппендикулярным инфильтратом). ● Показания для экстренной госпитализации: ● установленный диагноз; ● обоснованное предположение о наличии ОА Клиническая картина ● Любое появление боли в правом нижнем квадранте живота следует ● рассматривать как подозрение на ОА ● Локализация боли зависит от анатомических особенностей расположения ● аппендикса (восходящее, медиальное, тазовое, ретроцекальное или ● ретроперитонеальное, левостороннее). Клиническая картина ● При восходящем расположении боль локализуется в правом подреберье и может симулировать клинику желчной колики или язвенной болезни, чаще по сравнению с типичными формами сопровождается рвотой за счет раздражения двенадцатиперстной кишки. ● Расположение отростка вблизи внепеченочных желчных ходов может вызвать транзиторную желтуху. ● При медиальном расположении отросток смещен к срединной линии и располагался близко к корню или на корне брыжейки тонкой кишки, что обусловливало особенности клинической картины медиального аппендицита. Появление болевого синдрома с самого начала сопровождается многократной рвотой, что связано с рефлекторным раздражением корня брыжейки. Боль локализовалась близко к пупку. ● При тазовом положении воспаленный отросток может контактировать со стенкой мочевого пузыря, что проявляется дизурией и более низкой локализацией боли. ● При ретроцекальном или ретроперитонеальном положении симптоматика нарастает медленнее, что часто приводит к поздней госпитализации. Чаще возникает иррадиация в правое бедро и даже в правый тазобедренный сустав. Клиническая картина ● Левостороннее расположение червеобразного отростка наблюдается крайне редко (0,1% наблюдений). Чаше всего эта форма встречается при обратном расположении внутренних органов, реже при избыточной подвижности правой половины толстой кишки, когда отросток или свободно, или фиксированно оказывается в левой половине брюшной полости. Клинические проявления заболевания отличаются только локализацией процесса, гак как все местные признаки его обнаруживаются в левой подвздошной области. ● Также особенность локализации боли может быть связана с беременностью, особенно во второй половине, когда увеличивающаяся матка смещает вверх и латерально илеоцекальный угол, соответственно боли будут локализоваться в правой боковой области или в правом подреберье. ● Менее выраженная симптоматика характерна для лиц пожилого и старческого ● возраста, и наоборот, более яркая – у детей ● У лиц пожилого и старческого возраста на фоне атеросклероза или тромбоза аппендикулярной артерии развивается первично-гангренозный аппендицит, который начинается с резкой локальной боли, которая позже стихает, локальный мышечный дефанс не отчетливый вследствие возрастной релаксации мышц, однако симптом Щеткина-Блюмберга выражен Симптомы ОА ● симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Кулленкампфа), вздутие живота, угнетение перистальтики. ● Симптом Ровзинга (патогномоничный симптом) – левой рукой через брюшную стенку сигмовидную кишку прижимают к крылу подвздошной кости, перекрывая просвет; правой рукой производят толчкообразные движения в проекции нисходящей ободочной кишки, при этом боль возникает в правой подвздошной области. ● Триада Дьелафуа – локальный болевой синдром, мышечное напряжение и гиперестезия в правом нижнем квадранте живота. ● Симптом Ситковского – усиление боли в положении больного на левом боку (более характерен для повторных приступов аппендицита). ● Симптом Бартомье-Михельсона – усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку (отросток становится более доступным пальпации). ● Симптом Раздольского – при симметричной сравнительной перкуссии правой и левой подвздошной области отмечается гиперестезия справа. ● Симптом Воскресенского (симптом «рубашки» или «скольжения») – через рубашку производят скользящее движение от реберной дуги до паховой связки и обратно слева и справа, при этом отмечается гиперестезия, значительное усиление болезненности справа Симтомы ОА ● Симптом Коупа - в положении больного на спине согнутая в коленном суставе правая нижняя конечность ротируется кнаружи - вследствие напряжения внутренней запирательной мышцы появляется боль в глубине таза справа и над лоном. Симптом Коупа может быть положительным и при гинекологических заболеваниях. ● Симптом Образцова – в положении лежа поднимают вытянутую правую ногу больного и просят медленно ее опустить, при этом больной ощущает глубокую боль в поясничной области справа из-за болезненного напряжения подвздошно-поясничной мышцы. Симптом Образцова характерен для ретроцекального, ретроперитонеального аппендицита. ● Симптом Тараненко-Богдановой (аппендицит у беременных) – ослабление боли в правой подвздошной области в положении на левом боку и усиление боли в положении на правом боку из-за давления беременной матки на воспаленный отросток. ● Симптом Щеткина-Блюмберга - ладонной поверхностью 2-4 пальцев руки плавно надавливают на переднюю брюшную стенку, задерживают в этом положении руку в течение нескольких секунд, после чего отдергивает руку, при этом больной отмечает резкое усиление боли. ● Симптом Кулленкампфа (симптом раздражения тазовой брюшины) – при ректальном и вагинальном исследовании определяется резкая болезненность в проекции дугласова пространства. Тактика лечения ● Основным методом лечения ОА является аппендэктомия ● При подтверждении диагноза ОА показано экстренное оперативное ● вмешательство. ● Предоперационная подготовка необходима в осложненных случаях при явлениях генерализации инфекции и выраженной эндогенной интоксикации (перитонит, сепсис, абсцесс брюшной полости и др.). Спасибо за внимание! |