Анатомия и физиология червеобразного отростка. Анатомия и физиология червеобразного отростка
 Скачать 22.89 Kb.
|
|
Анатомия и физиология червеобразного отростка Аппендикс - отросток, отходящий от медиальной поверхности слепо кишки и являющийся выростом ее стенки. Червеобразный отросток отходит от лсепой кишки в месте слияния трех taenia на 2-3 см ниже уровня впадения подвздошной кишки в слепую. Червеообразный отросток имеет собственную брыжеечку треугольной формы, направляющуюся к слепой кишке и конечному отделу подвздошной. Брыжейка содержит жировую ткань, сосуды, нервы и несколько мелких лимфатических сосудовю. Кроме того, часто отросток имеет еще одну постоянную связку - Lig. Appendico-ovarien Clodo , идущую к правому яичнику. В этой связке есть небольшая артерия и лимфатические сосуды, тесно связывающие кровеносную и лимфатическую системы правого яичника и червеообразного отростка. У основания червеобразного отростка имеются складки и карманы брюшины, которые способствуют в ряде случаев отграничению воспалительного процесса. Кровоснабжается червеобразный отросток от а.ileocolica через a.appendicularis , которая проходит в толще брыжейки отростка и может быть представлена одной или несколькими ветками. Венозный отток осуществляется по одноименным венами в верхнюю брыжеечную и далее в воротную вену. Кроме того, имеются тесные коллатеральные связи с нижней полой веной (через a.subrenalis), а также с венами почек, правого мочеточника, забрюшинного пространства. Лимфатические сосуды начинаются в виде капилляров в слизистой оболчке червеобразного отростка. У основания крипт образуется первая капиллярная сеть, которая соединяется с более мощной подслизистой сетью. Последняя опутывает лимфатические фолликулы. Затем лимфатические сосуды, сливаясь и проникая через мышечную оболочку, дренируется в лимфатические узлы брыжейки, расположенные в области илеоцекального угла и далее - в общий ток лимфы из кишечника. Главными лимфатическими узлами червеообразного отростка являются две группы: аппендикулярные и илеоцекальные. Следует отметить, что имеются тесные связи лимфатических систем червеобразного отростка и других органов: слепой кишки, правой почки, двенадцатиперстной кишки, желудка. Функции червеобразного отростка: Моторная. Обеспечивается мышечным слоем. При еенедостаточности в просвете отростка происходит застой содержимого, образуются каловые камни, задерживаются инородные тела, гельминты. Секреторная. Обеспечивает продукцию слизи и некоторых ферментов. Иммунная. Червеобразный отросток выполняет функцию иммунной защиты (Елисеева В.Г.,1991). Лимфоидная ткань аппендикса продуцирует иммуноглобулин А и участвует в обеззараживании бактерий и чужеродных белков в кишечнике (V.Tosowsky, 1988). Удаление не измененного червеобразного отростка не обосновано и вредно. Варианты расположения червеобразного отростка: 1.Нисходящее (самое частое)- отросток направлен вниз, верхушка свисает в малый таз. 2.Медиальное или срединное – отросток лежит между петлями кишечника,кнутри от слепой кишки и своей верхушкой направлен к срединной линии тела. 3.Латеральное– отросток располагается кнаружи от слепой кишки, между ней и переднебоковой стенкой живота. 4.Переднее – отросток лежит впереди слепой кишки. 5.Подпеченочное - при значительной подвижности слепой кишки, короткой слепой кишке -отросток лежит высоко под печенью. При обычном расположении слепой кишки и при длинном червеобразном отростке его верхушка может быть направлена кверху и находиться под печенью. 6.Тазовое – отросток расположен в малом тазу. 7.Ретроцекальное – отросток направлен кзади и вверх, располагаясь позади слепой кишки. Различают три разновидности ретроцекальногорасположения отростка:а)внутрибрюшинное; б) забрюшинное; в)интрамуральное – червеобразный отросток как бы окутан стенкой слепой кишки имеет короткую брыжейку. 8.Левостороннее – при значительной подвижности слепой кишки, а такжепри обратном расположении органов (полнойили неполной инверсии). Классификация острого аппендицита в детском возрасте, характеристика различных форм Острый аппендицит классифицируют по морфологическим изменениям в червеобразном отростке. Попытки дооперационной диагностики морфологической формы острого аппендицита крайне трудны и лишены практического смысла. 8 Кроме того, выделяют неосложненный и осложненный аппендицит (периаппендикулярные инфильтрат и абсцесс, перитонит). лассификация видов острого аппендицита Простой (ранее назывался катаральным) Поверхностный Деструктивный: флегмонозный апостематозный флегмонозно-язвенный гангренозный Катаральный (простой) – лейкоцитарная инфильтрация только слизистой оболочки. Поверхностный – образование первичного аффекта треугольной формы, основанием обращённого в просвет, лейкоцитарная инфильтрация только слизистой оболочки. В просвете кровь, лейкоциты. Флегмонозный – лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв ч.о., в том числе и серозной оболочки, в просвете кровь, лейкоциты, на серозной оболочке фибрин, лейкоциты. Флегмонозно-язвенный – лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв отростка, в том числе и серозной оболочки. Изъязвление слизистой. В просвете кровь, лейкоциты, на серозной оболочке фибрин, лейкоциты. Апостематозный – как и флегмонозный, но в стенке образуются мелкие абсцессы представленные некротизированной тканью и нейтрофильными лейкоцитами. Гангренозный – некроз стенки отростка, диффузная нейтрофильная инфильтрация, перитонит. Перфоративный – края разрыва представлены некротизированной тканью с наложениями фибрина, лейкоцитов и эритроцитов. Особенности клинического течения острого аппендицита у детей до 3 лет. Особенности клинической картины у детей младшего возраста У детей до 3 лет детей воспаление червеобразного отростка развивается крайне редко и диагностируется, как правило, только при развитии перитонита. Применение современных средств визуализации, в первую очередь ультразвукового исследования, позволяет установить диагноз острого аппендицита у новорожденных до развития осложнений. Клиническая картина острого аппендицита у детей ясельного возраста чаще всего развивается бурно, на фоне полного здоровья. Ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды, температура тела повышается до 38 – 39°С. Возникает многократная рвота. Часто развивается многократный жидкий стул. В кале могут определяться патологические примеси (прожилки крови, слизь). Осмотр живота у маленького ребенка часто сопряжен с трудностями. Ребенок беспокоится, сопротивляется осмотру. Пальпацию живота у таких пациентов необходимо проводить теплыми руками, предварительно успокоив ребенка. У детей раннего возраста отмечается отставание правой половины живота в акте дыхания, умеренное его вздутие. Постоянным симптомом является пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки, которое иногда бывает сложно выявить при беспокойстве ребенка. Общим правилом в диагностике острого аппендицита у детей является следующее: чем младше ребенок, тем чаще симптомы интоксикации превалируют над локальной клинической картиной, достигая своего пика у новорожденных, у которых местные проявления в начале заболевания могут вовсе отсутствовать. Особенности клинического течения острого аппендицита у детей старше 3 лет. У детей старше 3 лет острый аппендицит начинается постепенно. Основным симптомом является боль, которая возникает в эпигастральной области или около пупка, затем захватывает весь живот и только через несколько часов локализуется в правой подвздошной области. Обычно боль носит постоянный ноющий характер. Рвота наблюдается обычно в первые часы заболевания и, как правило, бывает однократной. Язык слегка обложен белым налетом. У ряда детей отмечается задержка стула. Жидкий, частый стул с примесью слизи часто отмечается при тазовом расположении отростка. Температура тела в первые часы бывает нормально или субфебрильной. Высокие цифры лихорадки не характерны для неосложненных форм острого аппендицита. Характерным симптомом является тахикардия, не соответствующая высоте лихорадки. Общее состояние при остром аппендиците страдает незначительно, но может ухудшаться при распространении воспалительных явлений на брюшину. Больные обычно находятся в вынужденном положении, лежат на правом боку с согнутыми и подтянутыми к животу нижними конечностями. Как правило, у больных с острым аппендицитом нарушается сон, дети спят очень беспокойно, просыпаются во сне, или не спят вовсе. Аппетит у ребенка с острым аппендицитом снижен или отсутствует. Особенности клинического течения острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка. Классические признаки острого аппендицита при атипичном расположении отростка протекают стерто: болевые точки смещаются, появляются другие признаки, симулирующие патологию органов брюшной полости. Особенно необычное расположение слепой кишки и червеобразного отростка, такое как ретроцекальное, ретроперитонеальное, подпеченочное, тазовое, субсерозное, левостороннее является причиной позднего обращения больных за медицинской помощью, что затрудняет диагностику и обусловливает тяжелые осложнения как до, так и после операции. Дополнительные методы диагностики острого аппендицита. Специальные исследования: общеклинические – термометрия, исследование ЧСС (пульса), АД, температуры тела, ЭКГ (всем пациентам старше 40 лет, а также при наличии клинических показаний), пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование (осмотр гинекологом) женщин. Рентгенография лёгких, экскреторная урография, ФГДС и ФКС, КТ и МРТ, лапароскопия – по клиническим показаниям. УЗИ брюшной полости – для диагностики острого аппендицита и его осложнений, а также проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями печени, почек, органов малого таза. При наличии аппендикулярного инфильтрата – для выявления или исключения абсцедирования. При выявлении периаппендикулярного абсцесса – ультра неясной и не выявлено другой хирургической патологии, требующей специального лечения, целесообразно динамическое наблюдение с оценкой клинических, лабораторных, инструментальных данных в динамике. При неясной клинической картине и подозрениина ретроперитонеальное, ретроцекальное и атипичное расположение воспалённого червеобразного отростка показано выполнение компьютерной томографии (при отсутствии – видеолапароскопия). В любых сомнительных случаях, при невозможности исключить острый аппендицит, выбор лечения решается в пользу операции. При сохраняющейся, неясной клинической картине и невозможности исключить острый аппендицит, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза в качестве заключительного этапа диагностики целесообразна диагностическая лапароскопия. При установке диагноза острого аппендицита больной должен оперироваться как можно быстрее (исключение может быть связано только с занятостью операционной и хирургической бригады на экстренном хирургическом случае). Лабораторная диагностика, дифференциальная диагностика острого аппендицита Лабораторная диагностика: содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина в периферической крови (желательно – общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы). Анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка). Биохимический анализ крови (билирубин, глюкоза, мочевина, желательно С-реактивный белок), определение группы крови и Rh-фактора, кардиолипиновая проба (кровь на RW), длительность кровотечения и свёртываемость крови (по показаниям). Аппендицит необходимо дифференцировать с рядом интра- и даже экстраабдоминальных заболеваний: вирусный мезаденит, правосторонний пиелонефрит, почечная колика справа, острый правосторонний сальпингоофорит (аднексит), апоплексия яичника, разрыв кисты яичника, прогрессирующая или прерванная внематочная беременность, острый эндометрит, воспаление дивертикула Меккеля, прободная язва, обострение язвенной болезни, энтерит, колит, кишечная колика, холецистит, кетоацидоз, кишечная непроходимость, нижнедолевая пневмония или выпотной плеврит, болезнь Крона, геморрагический васкулит (болезнь Шенляйна-Геноха), пищевое отравление и др. На практике чаще всего приходится проводить дифференциальный диагноз с правосторонней почечной и гинекологической, желудочно-кишечной патологией. Дифференциальную диагностику целесообразно проводить в следующей последовательности: 19 • первый этап – исключаются сходные по клинической картине другие острые хирургические заболевания органов брюшной полости, требующие срочной операции; • второй этап – острые заболевания органов живота, не требующие ургентной хирургической помощи; • третий этап – исключают другие нехирургические заболевания, протекающие под маской «острого живота». Показания к оперативному лечению, методы оперативных вмешательств. Экстренное оперативное вмешательство непосредственно после госпитализации в хирургический стационар, либо после кратковременной предоперационной подготовки (в зависимости от тяжести состояния пациента) показано: • при установлении диагноза острого аппендицита; • невозможности его исключения после проведения всего комплекса диагностических мероприятий и динамического наблюдения более 12 часов. Острый аппендицит является показанием к неотложной аппендэктомии. При установленном диагнозе острого аппендицита оперативное лечение должно быть начато как можно быстрее с момента установления диагноза. В стационарах, располагающих возможностью применения минимально инвазивных вариантов аппендэктомии, диагностическую лапароскопию целесообразно выполнять всем больным, у которых предполагается наличие острого аппендицита (исключение распространенный апппендикулярный перитонит с проявлениями тяжелого абдоминального сепсиса или септического шока). Виды оперативного вмешательства (аппендэктомии): Лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ) Лапароскопически-ассистированная аппендэктомия Срединная лапаротомия. Традиционная (открытая) аппендэктомия (ОАЭ) из доступа по Волковичу-Дьяконову. Ранние и поздние осложнения острого аппендицита. Ранние осложнения: - послеоперационный перитонит (местный и общий) - вторичные или резидуальные абсцессы брюшной полости - кровоизлияния в брюшную полость - паралитическая острая кишечная непроходимость - ранняя спаечная острая кишечная непроходимость - кишечные свищи - инфекция в ране - эвентрация Поздние осложнения: - лигатурные свищи в области послеоперационного рубца - послеоперационная вентральная грыжа +- поздняя спаечная кишечная непроходимость |