топка. тема 3 топка. 3. топографическая анатомия и оперативная хирургия поясничной области, забрюшинного пространства

• Название: 3. топографическая анатомия и оперативная хирургия поясничной области, забрюшинного пространства
• Анкор: топка
• Дата: 29.09.2022
• Размер: 0.54 Mb.
• Имя файла: тема 3 топка.docx
• Тип: Документы; #706309

3. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ, ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

 

Знание топографической анатомии и оперативной хирургии поясничной области и забрюшинного пространства позволяет решать сложные вопросы диагностики и лечения заболеваний 12-перстной кишки, поджелудочной железы, восходящей и нисходящей ободочной кишки, почек, надпочечников, мочеточников, аорты, нижней полой вены, симпатических стволов, а также предотвращать различные осложнения при оперативных вмешательствах на этих органах и образованиях.

Ключевые моменты:

·       Топографическая анатомия поясничной области: внешние ориентиры, границы, деление на отделы, особенности послойного строения, кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока. «Слабые» места поясничной области (треугольник Пти, ромб Лесгафта-Грюнфельта), их практическое значение.

·       Топографическая анатомия забрюшинного пространства: слои клетчатки, фасции, содержимое, возможные пути распространения воспалительных процессов.

·       Доступы Федорова и Бергмана-Израэля, их сравнительная характеристика. Операции на почках (нефротомия, нефрэктомия), мочеточниках (шов мочеточника): показания, техника выполнения, возможные ошибки и осложнения.

·       Топографо-анатомическое обоснование паранефральной блокады: показания, техника выполнения, возможные ошибки и осложнения.

В результате полученных знаний необходимо УМЕТЬ:

·       обозначать внешние ориентиры поясничной области, проводить границы ее отделов, называть используемые образования;

·       интерпретировать особенности:

а) послойного строения поясничной области, обозначать на наглядных пособиях образования этой области, в том числе - границы треугольника Пти и ромба Лесгафта-Грюнфельта, определять их практическое значение;

б) расположения содержимого забрюшинного пространства (органов, сосудов, нервов, фасций, клетчаточных пространств), обозначать их на наглядных пособиях (в том числе – на срезах);

·        обозначать проекцию люмботомий (по Федорову, по Бергманну-Израэлю), сравнивать и обосновывать их (в том числе - особенности послойного строения тканей), моделировать этапы;

·        обосновывать:

а) операции на почках и мочеточниках (нефротомию, нефрэктомию, пиелотомию, уретеротомию), определять возможные ошибки и осложнения, моделировать их этапы;

б) и моделировать паранефральную блокаду, определять возможные ошибки и осложнения;

·        подбирать инструменты и шовный материал:

а) при наложении шва на почку, обосновать выбор инструментов и шва, «зарядить» и передать иглодержатель;

б) при наложении шва лоханку почки и мочеточники, обосновать выбор инструментов и шва, «зарядить» и передать иглодержатель;

в) для выполнения нефрэктомии, назвать их, продемонстрировать умение ими пользоваться.

Границы и внешние ориентиры поясничной области

Поясничная область является заднебоковой стенкой живота.

              Основными внешними ориентирами поясничной области являются: концы 11-х и 12- х ребер; нижний край 12-го ребра; остистые отростки 12-го грудного и всех поясничных позвонков; подвздошные гребни и их наивысшие точки; крестец; латеральные края мышц, выпрямляющих позвоночник; края широчайших мышц спины. Верхняя граница поясничной области отделяет ее от задней области груди и проходит через концы 11-х и 12-х ребер, по нижним краям 12-х ребер до пересечения с остистым отростком 12-го грудного позвонка. Боковыми (наружными) границами этой области являются вертикальные линии, проведенные от концов 11-х ребер вниз, до пересечения с подвздошными гребнями. Эти границы отделяют поясничную область от переднебоковой стенки живота. Нижняя граница поясничной области проходит по гребням подвздошных костей и крестцу, отделяя поясничную область от ягодичной области. Важное практическое значение имеют остистые отростки поясничных позвонков и наружные края мышц, выпрямляющих позвоночник. Остистые отростки поясничных позвонков в норме пальпируются по средней линии. Средняя линия (задняя срединная – по отношению ко всему человеческому телу) делит поясничную область на левую и правую половину.

Изгиб позвоночного столба влево или вправо расценивается как сколиоз. Сколиоз грудопоясничного отдела позвоночника встречается довольно часто и нередко комбинируется с патологическим изгибом кзади (кифосколиоз). Между остистыми отростками 4-го и 5-го поясничных позвонков обычно выполняют люмбальную пункцию. Для определения уровня остистого отростка 4-го поясничного позвонка можно провести горизонтальную линию, соединяющую самые верхние точки гребней подвздошных костей (линия Якоби). Там, где эта линия будет пересекаться с задней срединной линией, обычно находится остистый отросток 4-го поясничного позвонка.

Мышцы, выпрямляющие позвоночник (m. erector spinae), находятся в костно-фиброзных ложах, в формировании которых принимают участие остистые и поперечные отростки позвонков. Эти мышцы, как правило, легко пальпируются вдоль позвоночника. Наружные края мышц, выпрямляющих позвоночник, делят каждую половину поясничной области на наружный (латеральный) и внутренний (медиальный) отдел. Левый и правый внутренние отделы в совокупности составляют срединный отдел поясничной области. Послойная топография латерального и медиального отделов существенно отличается, в основном – за счет отличий в среднем (мышечном) слое.



Рис. Мышцы поясничной области

1 - мышца, выпрямляющая позвоночник; 2 - наружная косая мышца живота; 3 - внутренняя косая мышца живота (дно левого треугольника Пти); 4 - ягодица; 5 - внутренняя косая мышца живота (правая); 6 - поперечная мышца живота (дно правого ромба Лесгафта-Грюнфельта); 7 - подреберный с-н пучок; 8 - правое 12-е ребро; 9 - межреберные мышцы; 10 - зубцы задней нижней зубчатой мышцы; 11 - трапециевидная мышца; 12 - поверхностный листок грудопоясничной фасции (футляра мышцы, выпрямляющей позвоночник); 13 - широчайшая мышца спины  

Особенности послойного строения тканей поясничной области

І. Поверхностный слой:

1. Кожа – более толстая, менее подвижная, чем на переднебоковой стенке.

2. Подкожная клетчатка – имеет тенденцию к ячеистому строению.

3. Поверхностная фасция – в нижних отделах делится на поверхностный и глубокий листок, изолируя пояснично-ягодичную жировую подушку.

ІІ. Средний (мышечный) слой:

А. Медиальных отделов поясничной области:

1. Поверхностный листок грудопоясничной фасции.

2. Мышца, выпрямляющая позвоночник – находится в костно-фиброзном ложе между листками грудопоясничной фасции.

3. Глубокие мышцы (большая и малая поясничные, квадратная мышца поясницы). Внутрибрюшная фасция образует для большой поясничной мышцы футляр, по ходу которого патологическое содержимое может распространяться вначале в малый таз, а затем, через мышечную лакуну (по футляру подвздошно-поясничной мышцы) – на переднюю поверхность бедра.

Б. Латеральных отделов поясничной области:

1. Поверхностные мышцы (широчайшая мышца спины и наружная косая мышца живота).

2. Мышцы среднего слоя (нижняя задняя зубчатая мышца, внутренняя косая мышца живота).

3. Глубокий слой мышц (поперечная мышца живота и ее апоневроз).

ІІІ. Глубокий слой (забрюшинное пространство).

«Слабые» места поясничной области

         «Слабыми» местами поясничной области являются треугольник Пти и ромб Лесгафта-Грюнфельта. Через эти слабые места могут формироваться редкие разновидности грыж живота – поясничные грыжи. Кроме того, через эти места могут распространяться воспалительные процессы. Треугольник Пти представляет из себя «слабое» место в поверхностном мышечном слое поясничной области, расположенное в нижней части этой области (рис. 5.3.1).

Нижнюю границу треугольника Пти пропальпировать легче всего – ею является подвздошный гребень. Медиальной границей треугольника Пти является край широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi), а латеральной границей – край наружной косой мышцы живота (m. obliquus abdominis externus). Дном треугольника Пти является внутренняя косая мышца живота (m. obliquus abdominis internus), относящаяся к среднему мышечному слою области. Воспалительные процессы, протекающие в подкожной клетчатке поясничной области (в ее нижнем отделе) через треугольник Пти могут распространиться вглубь, в межмышечные щели поясничной области. При наличии болезненности в области правого треугольника Пти следует предположить воспаление ретроцекально (ретроперитониально) расположенного червеобразного отростка.



Рис. 5.3.1. Проекция «слабых» мест поясничной области (справа)

А - треугольник Пти: 1- край широчайшей мышцы спины; 2- край наружной

косой мышцы живота; 3 - подвздошный гребень

Б - ромб Лесгафта-Грюнфельта:4- нижний край нижней задней зубчатой мышцы;

5 - нижний край 12-го ребра; 6 - наружный край мышцы, выпрямляющей позвоночник;

7 - край внутренней косой мышцы живота

 Ромб Лесгафта-Грюгфельта является «слабым» местом в среднем мышечном слое поясничной области, расположенным в верхней части этой области (рис. 5.3.1). Лесгафт описал три стороны этого дефекта: наружный край мышцы, выпрямляющей позвоночник (нижняя медиальная граница); верхний край внутренней косой мышцы живота (нижняя латеральная граница); нижний край нижней задней зубчатой мышцы (верхняя медиальная граница). Грюнфельт добавил еще одну сторону (верхнюю латеральную), которой является нижний край 12-го ребра. Хотя эта сторона является самой короткой по длине, однако ее легче всего пропальпировать. Дном поясничного ромба (четырехугольника) является апоневроз поперечной мышцы живота (m. transversus abdominis), в котором имеется отверстие, пропускающее подреберный сосудисто-нервный пучок. По ходу этого пучка воспалительные процессы из забрюшинного пространства через ромб Лесгафта-Грюнфельта могут распространяться в межмышечные щели поясничной области. Пропальпировать мышечные стороны поясничного ромба сложнее, чем у треугольника Пти, так как ромб прикрыт поверхностно расположенной широчайшей мышцей спины.

Понятие о забрюшинном пространстве

         Забрюшинное пространство – это задняя часть полости живота, расположенная позади брюшной полости и содержащая комплекс органов, сосудов, нервов и других образований (рис. 5.3.2). Сзади забрюшинное пространство (как и полость живота в целом) ограничено внутрибрюшной фасцией (f. endoabdominalis). В зависимости от того, какую глубокую мышцу поясничной области покрывает эта достаточно тонкая фасция, ее можно называть «поперечной», «квадратной мышцы» или «поясничной». Спереди забрюшинное пространство отделено от брюшной полости задним листком париетальной брюшины. На уровне диафрагмы внутрибрюшная фасция срастается с париетальной брюшиной, образуя тем самым верхнюю границу забрюшинного пространства. Эти образования срастаются и по бокам (на уровне продолжения задней подмышечной линии), ограничивая тем самым забрюшинное пространство слева и справа. Место срастания брюшины, внутрибрюшной и забрюшинной фасции называется фасциальным узлом. Нижняя граница забрюшинного пространства проходит по пограничной линии таза. Эта граница условно отделяет забрюшинное пространство от полости малого таза (в том числе, собстенно забрюшинную клетчатку – от позадипрямокишечной).



Рис. 5.3.2. Схема забрюшинного пространства (горизонтальный срез справа)

1 - правая почка; 2 - восходящая ободочная кишка; 3 - нижняя полая вена; 4 - фасциальный узел; 5 - париетальная брюшина; 6 - позадиободочная фасция; 7 - забрюшинная фасция;

8 - предпочечная фасция; 9 - позадипочечная фасция; 10 - внутрибрюшная фасция; 11 - собственно забрюшинная клетчатка; 12 - околопочечная клетчатка; 13 - околоободочная клетчатка

           К органам забрюшинного пространства относятся: почки, надпочечники, брюшные отделы мочеточников. Кроме того, к органам забрюшинного пространства можно отнести те части поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, которые располагаются ретроперитониально. Наиболее крупными артериями забрюшинного пространства являются брюшная аорта и ее ветви, в том числе – почечные и общие подвздошные артерии. За счет слияния общих подвздошных вен образуется нижняя полая вена – самая крупная вена забрюшинного пространства. В нее оттекает кровь из множества вен, в том числе – из почечных. Нижняя полая вена смещена вправо, аорта – влево, поэтому левая почечная вена длиннее, чем правая, а левая почечная артерия обычно бывает короче, чем правая. Обычно левая почечная вена располагается кпереди от аорты, а правая почечная артерия – кзади от нижней полой вены. Иногда наблюдается ретроаортальное расположение левой почечной вены, что может приводить к нарушению венозного оттока от почки. Левая яичковая (яичниковая) вена обычно впадает в левую почечную вену, а правая - непосредственно в нижнюю полую. Есть мнение, что именно в связи с этим левостороннее варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика) встречается гораздо чаще, чем правостороннее.

    К наиболее крупным нервным образованиям забрюшинного пространства относятся брюшные отделы симпатических стволов и симпатические нервные сплетения, расположенные на передней поверхности аорты (вокруг чревного ствола и верхней брыжеечной артерии – солнечное сплетение, вокруг нижней брыжеечной артерии – нижнее брыжеечной сплетение). Мочеточник, проходя по передней поверхности больших поясничных мышц, пересекается с бедренно-половым нервом, что обусловливает возможность иррадиации боли (при соответствующей локализации камня в мочеточнике) в наружные половые органы и на внутреннюю поверхность бедра. В забрюшинном пространстве образуются непарная, полунепарная вены и грудной лимфатический проток. Парааортальные лимфатические узлы относятся к наиболее крупным лимфоузлам забрюшинного пространства, они располагаются вдоль аорты. К образованиям забрюшинного пространства относится забрюшинная фасция, листки которой делят клетчатку рассматриваемого пространства на три слоя. Самый поверхностный (задний) слой называется «собственно забрюшинная клетчатка». Спереди этот слой ограничен забрюшинной фасцией и ее задним листком, который на уровне почки называется позадипочечной фасцией, а позади мочеточника – позадимочеточниковой фасцией. Средний слой клетчатки забрюшинного пространства составляют околопочечная клетчатка (между предпочечной и позадипочечной фасциями) и околомочеточниковая клетчатка (между предмочеточниковой и позадимочеточниковой фасциями). Самый глубокий слой забрюшинной клетчатки называется околоободочной клетчаткой. Околоободочная клетчатка спереди ограничена париетальной брюшиной и позадиободочной фасцией, а сзади – забрюшинной фасцией и ее передним листком, представленным предпочечной и предмочеточниковой фасциями.



Рис. Горизонтальный срез задней стенки живота

1 – париетальная брюшина левой боковой стенки живота; 2 – нисходящая ободочная кишка; 3 - предпочечная фасция (листок забрюшинной); 4 - позадиободочная фасция (Толдти); 5 – задний листок париетальной брюшины; 6 - аорта; 7 - ножка диафрагмы; 8 – корень брыжейки тонкой кишки; 9 - нижняя полая вена; 10 - большая поясничная мышца; 11 – восходящая ободочная кишка; 12 – правый боковой канал; 13 - поперечная, внутренняя и наружная косая мышцы живота; 14 - околоободочная клетчатка; 15 - место раздвоения забрюшинной фасции на листки; 16 - внутрибрюшная фасция; 17 - позадипочечная фасция (листок забрюшинной); 18 - квадратная мышца поясницы; 19 - мышца, выпрямляющая позвоночник; 20 - околопочечная клетчатка; 21 - собственно-забрюшинная клетчатка

Доступы к почкам и мочеточникам

            Наиболее популярными доступами к почкам являются доступ Федорова и доступ Бергманна-Израэля. Оба доступа являются внебрюшинными, то есть не сопровождаются рассечением брюшины. В этом состоит их преимущество, так как внебрюшинные доступы сводят к минимуму риск повреждения органов брюшной полости и занесения в брюшную полость инфекции. В обоих случаях пациент должен лежать на противоположном боку, под который подкладывается валик. Ногу пациента, на которой он лежит, сгибают в коленном и тазобедренном суставе (для большей устойчивости туловища). Доступ Федорова ведут от точки пересечения нижнего края 12-го ребра с наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник (задней почечной точки), к пупку, однако до пупка не доводят, а заканчивают по наружному краю прямой мышцы живота выполняется в наружных отделах поясничной области и переднебоковой стенки живота.

живота.



А



Б

Рис. 5.3.3. Проекции доступов к почке (А - вид сзади; Б - вид спереди)

1 – по Федорову; 2 – по Бергманну-Израэлю

 При люмботомии по Федорову послойно рассекают элементы поверхностного, среднего и глубокого слоев. К поверхностному слою относятся: кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция. В качестве элементов среднего слоя рассекают три слоя мышц: поверхностный, средний и глубокий мышечные слои. К поверхностным мышцам, рассекаемым при люмботомии по Федорову, относятся широчайшая мышца спины и наружная косая мышца живота. Затем рассекаются нижняя задняя зубчатая мышца и внутренняя косая мышца живота (средний слой мышц). После этого рассекают поперечную мышцу живота и ее апоневроз (глубокий слой мышц). При разведении краев рассеченной поперечной мышцы и ее апоневроза обычно нарушается целостность внутрибрюшной (поперечной) фасции – элемента глубокого слоя. При этом хирург попадает в полость живота, а именно – в забрюшинное пространство. Собственная забрюшинная клетчатка (поверхностный слой клетчатки забрюшинного пространства) смещается в стороны и рассекается достаточно плотная позадипочечная фасцию (один из двух листков забрюшинной фасции). После этого смещается околопочечная клетчатка (часть среднего слоя клетчатки забрюшинного пространства) и почка вывихивается в рану.

Вывихивать почки следует осторожно, чтобы не порвать добавочную почечную артерию, которая в 30 % случаев может отходить от брюшной аорты к нижнему полюсу почки. При разрыве этой артерии она, сокращаясь, уходит в глубину тканей с развитием очень обильного и трудноостанавливаемого кровотечения, опасного для жизни пациента. Поэтому, прежде чем вывихивать почку, следует пропальпировать ее со стороны нижнего полюса на предмет нахождения там добавочной почечной артерии. Если почку собираются удалять, то эту артерию пересекают между зажимами. Вывихиванием почки завершается оперативный доступ к ней.

Доступ Бергманна-Израэля рационально использовать в тех случаях, когда требуется обнажить не только почку, но и мочеточник. Положение пациента на операционном столе то же, что и при доступе Федорова. Разрез ведут от середины 12-го ребра косо вниз и кпереди, параллельно подвздошному гребню и паховой связке, выше них на 3-4 см (см. рис. 5.3.3). При необходимости разрез доводят до нижней трети паховой связки, что позволяет обеспечить внебрюшинный доступ не только к почке, но и к большей части мочеточника. Слои при этой люмботомии рассекаются те же, что и при доступе Федорова.

Операции на почках и мочеточниках

          Из оперативных приемов (и этапов операции) на почке и мочеточнике наиболее часто выполняют:

- нефрэктомию (удаление почки);

- резекция почки (удаление ее части);

- нефтостомию (наложение свища на почку);

- нефротомию (рассечение почки);

- нефропексию (фиксацию почки);

- пиелотомию (рассечение лоханки почки);

- пиелорафию (ушивание лоханки почки);

- уретеротомию (рассечение мочеточника);

- уретерорафию (ушивание мочеточника).

При удалении почки обработку компонентов почечной ножки обычно проводят в той последовательности, в какой они располагаются сзади наперед (т.е. от более поверхностных образований – к более глубоким): вначале перевязывают и пересекают мочеточник, затем – почечную артерию, затем – почечную вену. Однако последовательность обработки этих компонентов существенно зависит от причины проведения операции. Так, при злокачественной опухоли почки, следует вначале перевязать почечную вену вместе с расположенными рядом с ней лимфатическими сосудами, при водянке почки – вначале перевязать почечную артерию (чтобы приостановить приток жидкости к почке) и т.д.

Правая почечная артерия обычно является более длинной, чем левая (так как обе образуются от брюшной аорты, которая смещена в левую сторону). Правая почечная артерия пересекает нижнюю полую вену, находясь сзади от нее (что соответствует принципу целесообразности, так как в противном случае она бы прижимала нижнюю полую вену к задней стенке живота). От почечной артерии могут отходить яичковые (яичниковые) артерии. Это происходит чаще справа, чем слева (так как правая почечная артерия длиннее). Левая почечная вена, как правило, является более длинной, чем правая (так как обе впадают в нижнюю полую вену, которая смещена в правую сторону). Левая почечная вена пересекает брюшную аорту, находясь спереди от нее. В левую почечную вену чаще, чем справа, впадают яичковые (яичниковые) вены. Забор почки у донора при возможности выбора стараются осуществлять с левой стороны, чтобы в трансплантате был больший отрезок вены – при трансплантации почки восстановить венозный отток достаточно тяжело и иногда неудавшийся сосудистый шов приходится отсекать.

 Удаление коралловидных камней, заполняющих большую часть лоханки почки, целесообразно осуществлять путем рассечения не лоханки, а почки. При этом почка рассекается на две половины по линии Цондека, проходящей на 1 см кзади от выпуклого края почки. Эта линии приблизительно отделяет задний сегмент почки от других сегментов, занимающих более переднее положение (таким образом, в меньшем количестве повреждаются внутрипочечные образования). На почку накладывается П-образный или матрацный шов с использованием анатомического пинцета, колющей иглы и толстого рассасывающегося материала (для уменьшения травматизации почки и прорезающего эффекта). При наложении шва на лоханку и мочеточник соблюдаются принципы наложения кишечных швов. Однако сквозные швы при этом не используются, чтобы избежать контакта шовного материала с мочой, так как это способствует камнеобразованию.

Паранефральная новокаиновая блокада

         Показаниями к выполнению паранефральной блокады являются: травматический шок, гемотрансфузионный шок, а также перитонит, панкреатит, динамическая кишечная непроходимость, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, почечная или печеночная колика, то есть необходимость воздействия на ганглии солнечного сплетения, особенно – при шоковом состоянии больного, когда понижается артериальное давление до критических величин и жизненно необходимо сохранить нервно-рецепторный аппарат почки и ее жизнеспособность как экскреторного органа.

Солнечное сплетение располагается на передней стенке брюшной аорты вокруг ее ветвей: чревного ствола и верхней брыжеечной артерии (оно состоит из чревного сплетения и верхнего брыжеечного сплетения). Солнечное сплетение участвует в иннервации не только почек, но и других органов забрюшинного пространства и брюшной полости.

         При выполнении паранефральной блокады пациент должен лежать на операционном столе так же, как и при выполнении операций на почке: на противоположном боку, под который подкладывается валик (рис. 5.3.4). Нога, на которой лежит пациент, должна быть согнута в коленном и тазобедренном суставах. Паранефральная блокада должна выполняться в задней почечной точке, расположенной в месте пересечения нижнего края 12-го ребра с наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник. После обработки места выполнения манипуляции антисептиком и создания новокаином на коже «лимонной» корочки» иглу вкалывают перпендикулярно к поверхности кожи.

Продвижению иглы должно предшествовать введение анестетика. Это не только обеспечивает обезболивание, но и препятствует забиванию просвета иглы мягкими тканями. Глубина вкола зависит от индивидуальной толщины тканей. Врачу следует ориентироваться на чувство «провала» (преодоления сопротивления), которое возникает при проколе позадипочечной фасции. После этого продвижение иглы нужно остановить и отсоединить шприц от иглы.

Если вкол иглой был осуществлен правильно, то острие иглы должно находиться в околопочечной клетчатке. При этом должны наблюдаться колебательные движения наружной части иглы (вверх и вниз) в такт дыханию пациента. Такое движение иглы связано с тем, что позадипочечная фасция сращена с диафрагмой. При выдохе диафрагма поднимается вверх, тянет за собой позадипочечную фасцию и острие иглы – наружная часть иглы при этом будет опускаться вниз благодаря рычагу, роль которого выполняет 12-е ребро.




А



Б

Рис. 5.3.4. Техника выполнения паранефральной блокады

А - место выполнения паранефральной блокады: 1 – нижний край 12-го ребра; 2 – наружный край мышцы, выпрямляющей позвоночник; 3 – задняя почечная точка (место выполнения блокады)

Б - направление и глубина продвижения иглы при выполнении блокады

        При вдохе игла возвращается в исходное положение. После того, как врач убедился в наличии колебательных движений иглы, к ней присоединяют шприц и вводят анестетик. Вторым признаком, подтверждающим расположение острия иглы в околопочечной клетчатке, являет относительно свободное (без значительного сопротивления) введение анестетика, который при этом заполняет околопочечную клетчатку.

Возможные осложнения при выполнении паранефральной блокады:

1)    Введение иглы в паренхиму почки. При этом обычно возникает сопротивление введению анестетика, при повреждении внутрипочечных сосудов обратно в шприц будет поступать кровь.

2)    Повреждение иглой почечных сосудов. При этом анестетик вводится свободно, обратно в шприц поступает артериальная или венозная кровь.

3)    Прокол почечной лоханки. При этом анестетик вводится свободно, обратно в шприц поступает моча.

4)    Прокол восходящей ободочной кишки (справа) или нисходящей ободочной кишки (слева). При этом анестетик вводится свободно, при отсоединении шприца ощущается кишечный запах.

Если симптомов осложнений не наблюдается, врач вводит через иглу около 80 мл анестетика, который должен полностью заполнить околопочечную клетчатку. При этом пациент, как правило, ощущает появление распирающей боли в пояснице, что подтверждает правильность выполнения манипуляции и свидетельствует о заполнении околопочечной клетчатки. Учитывая, что размеры фасциальной капсулы почки индивидуальны, объем вводимого анестетика также может значительно отличаться. После заполнения околопочечной клетчатки анестетик начнет распространяться по пути наименьшего сопротивления в сторону солнечного сплетения – к конечному месту своего действия.