диафрагма. Классификация диафрагмальной грыжи По механизму развития
 Скачать 27.37 Kb.
|
|
Классификация диафрагмальной грыжи По механизму развития: Врожденная диафрагмальная грыжа Приобретенная диафрагмальная грыжа По анатомическим особенностям Грыжи собственно диафрагмы — возникают при врожденных аномалиях диафрагмы, в результате травм или в результате релаксации диафрагмы: диафрагмально-плевральные; парастернальные; френоперикардиальные; Анатомическая классификация врожденных диафрагмальных грыж у детей Грыжи заднего отдела диафрагмы (ложные, переходные) Грыжи купола диафрагмы (истинные, реже ложные) Грыжи переднего отдела диафрагмы Грыжи естественных отверстий диафрагмы: грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — кардиальная часть желудка вместе с абдоминальной частью пищевода проникают в грудную полость; параэзофагиальные грыжи — крадия и пищевод остаются на месте, а дно желудка рядом с пищеводом проникает в грудную полость. По наличию грыжевого мешка: Истинные- нарушения в процессе формирования диафрагмальных мышц. Ложные- нарушения при соединении ее зачатков между собой По причине: Травматические Нетравматические: Перенатальная диагностика УЗИ беременных женщин второй триместра. Признаками патологии являются многоводие, расположение желудка или кишечных петель в плевральной полости. Причиной многоводия, по всей вероятности, являются перегибы в области желудочно-пищеводного перехода и/или пилоруса при смещении желудка. после рождения рентгенологическое исследование грудной клетки На обзорной рентгенографии для ложных диафрагмально-плевральных грыжах характерно наличие кольцевидных или ячеистых просветлений по всей пораженной половине грудной клетки. У детей первых дней жизни, как правило, трудно выявить границу коллабированного легкого на стороне поражения. Кольцевидные тени часто имеют пятнистый рисунок без четкого контурирования каждой полости. Характерна изменчивость положения и форм участков просветления и затемнения вследствие перистальтики кишечника. Это признак удается установить путем сравнения двух рентгенограмм, сделанных через некоторый промежуток времени. Тень смещенных грудную клетку брюшных органов определяется не только в проекции плевральной полости, но и в области средостения. При ложных грыжах часто нельзя проследить контур купола диафрагмы на стороне поражения, а тень кишечных петель из грудной клетки плавно переходит на проекцию брюшной полости. Одновременно отмечается снижение пневматизации кишечника в проекции брюшной полости за счет его смещения кверху. ЭхоКГ – отмечается смещение сердца в противоположную от грыжи сторону с функциональными отклонениями показателей сердечной деятельности; Контрастное исследование ЖКТ для верификации смещения органов брюшной полости через дефекты диафрагмы. Показания к ИВЛ у ребенка с Диафрагмалной грыжи. ИВЛ показана с рождении только интубация трахеи. При выраженной гипоксии ребенка следует перевести на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) с использованием миорелаксантов. ИВЛ следует проводить под давлением не более 20–40 мм рт. ст. В противном случае может возникнуть баротравма с последующим развитием пневмоторакса. ИВЛ позволяет снизить гипоксию и ацидоз, а респираторный алкалоз способствует снижению вазоконстрикции ветвей легочной артерии. Миорелаксанты облегчают проведение искусственной вентиляции легких и, как считают, напрямую снимают давление в легочной артерии. При проведении ИВЛ важно следить за состоянием легкого не только на больной, но и на здоровой стороне, где при повышении вентиляционного давления может произойти пневмоторак. Причины формирования вторичной легчной гипертензии у детей с врожненное диафрагмальной грыжей. Что внутриутробная компрессия легких задерживает их развитие. При этом важную роль играет механическое сдавление легкого и нарушение дыхательных движений плода. Уменьшение дыхательной поверхности легких связано, прежде всего, с уменьшением общей альвеолярной массы вследствие редукции конечных респираторных путей. Подобные гипопластические изменения обычно более выражены на стороне поражения в левом легком и меньше — в правом, которое в определенной степени способно вентилироваться и осуществлять газообмен. В сосудистом русле гипоплазированных легких отмечается уменьшение диаметра всех легочных сосудов и значительное сужение их просвета за счет резкого утолщения мышечной стенки. Гладкая мускулатура может быть выявлена даже в артериолах, на уровне альвеолярных ходов. Изменения в сосудах, как правило, соответствуют степени гипоплазии легкого. Нарушения вентиляции легких лежат в основе развития гемодинамических сдвигов, которые в большинстве случаев определяют клиническую картину у детей с врожденной диафрагмальной грыжей. В результате гипоплазии легких часто возникает легочная гипертензия, причинами которой являются уменьшение количества легочных сосудов и объема капиллярного русла, повышение сопротивления к кровотоку аномально толстой мышечной артериальной стенки и патологически обостренная реакция артериальной мускулатуры на гипоксию, ацидоз и некоторые медиаторы сосудистого тонуса. Легочная гипертензия и сопротивление кровотоку в легких приводят к венозно-артериальному шунтированию крови. У больных остаются незакрытыми артериальный проток и овальное окно в межпредсердной перегородке, через которые происходит массивный сброс крови из правых отделов сердца в левые. Это еще больше снижает перфузию легких. Еще одной причиной гемодинамических нарушений может быть смещение органов средостения, прежде всего сердца, в здоровую сторону. Смещение приводит к нарушению притока крови к сердцу и венозному застою в системе полых вен. нарушение вентиляции гипоплазированных легких и легочная вазоконстрикция приводят к повышению сосудистого сопротивления и легочной гипертензии, вследствие перегрузки малого круга кровообращения происходит праволевый сброс крови через продолжающие функционировать фетальные коммуникации — открытый артериальный проток и овальное окно. Шунтирование крови в определенной степени играет роль компенсаторного механизма и способствует разгрузке правых отделов сердца, но, вместе с тем, усиливает гипоксию и ацидоз, а также еще больше нарушает легочный кровоток. Таким образом, замыкается постоянно действующий «порочный круг»: снижение перфузии и газообмена в легких ведет к повышению давления в системе легочной артерии и увеличению сброса крови из правых отделов в левые отделы сердца. Это усиливает гипоксию и ацидоз и еще больше нарушает функцию легких. Усугубляют патологический процесс смещения средостения, нарушения венозного притока к сердцу и застойные явления в системе полых вен. Традиционное хирургическое вмешательство при диафрагмальной грыже (алло-аутоплатика). - устранение грыжи диафрагмы, фундопликация по Ниссену и другие модификации -торакоскопическое/лапароскическое устранение диафрагмальной грыжи с фундопликацией. Виды операции: устранение грыжи диафрагмы, фундопликация по Ниссену и другие модификации. Показания: истинные грыжи; грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; параэзофагельные грыжи и наличие признаков недостаточности кардии, рецидив диафрагмальной грыжи с выраженным спаечным процессом. Виды операции: Показания к торакоскопическому устранению диафрагмальной грыжи: истинные диафрагмальные грыжи; грыжа Богдалека и релаксация диафрагмы. Показания к лапароскопическому устранению: ретростернальные грыжи и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. В том числе противопоказания имеются абсолютные и относительные: К абсолютным противопоказаниям относятся: тяжелое состояние больного, обусловленное тяжелой соматической; врожденной патологией сердечно-сосудистой системы; нарушение свертывающей системы крови. К относительным противопоказаниям относятся: вирусно-бактериальные инфекции (катаральные явления); белково-энергетическая недостаточность II – III степени; анемия ; белково- энергетическая недостаточность 2-3 степени; заболевания дыхательных органов; неудовлетворительное состояние кожных покровов (пиодермия, свежие явления экссудативного диатеза, инфекционные заболевания в остром периоде). Если наружный мышечный валик не выражен, сформированную диафрагму можно подшить к ребру. При очень больших грыжевых воротах прибегают к аллопластике. Дефект можно закрыть заплатой из син- 26 тетического материала (лавсан, гортекс) или консервированной твердой мозговой оболочкой, которые подшивают к его краям. Не следует во всех случаях стремиться к полному устранению грыжевого выпячивания, особенно при больших грыжах. Это может привести, особенно у новорожденных, к несоответствию объема недоразвитого легкого и плевральной полости, разрыву легкого с образованием пневмоторакса. Кроме того, создается угроза повышения внутрибрюшного давлен Патогномические признаки грыжи пищедодного отверсия. Эзофагеальные грыжи, при которых пищеводно-желудочный переход вместе с желудком смещается через пищеводное отверстие выше уровня диафрагмы. Пищевод обычно имеет нормальную длину, но из-за смещения кверху он может быть деформирован и изогнут. Диагностики. 1) рентгенографию- Главным рентгенологическим признаком эзофагеальной грыжи является смещение желудка вместе с кардиальным его отделом выше диафрагмы. 2) ФГДС; - Для эзофагеальных грыж характерно смещение зубчатой линии перехода пищеводного эпителия в желудочный выше диафрагмы с пролабированием складок желудка в пищевод. В дистальном отделе пищевода отмечаются два сужения, соответствующие кардии желудка и уровню диафрагмы. Пролабирование складок особенно хорошо выявляется при выведении фиброскопа из желудка в пищевод и инсуффляции воздуха. Следует также обращать внимание на признаки недостаточности кардии: зияние розетки, расширение просвета пищевода и затекание в него содержимого желудка. 3) Манометрия и суточная рН-метрия относятся к функциональным методам исследования Суточная рН-метрия позволяет оценить выраженность гастроэзофагеального рефлюкса, точно установить период времени, в течение которого слизистая оболочка пищевода подвергается воздействию соляной кислоты, оценить эффективность пищеводного клиренса 4) манометрию и сцинтиграфию пищевода. 5) Контрастная рентгеноскопия по смещению желудка относительно контура диафрагмы, оценить наличие гастроэзофагеального рефлюкса. параэзофагеальных грыж характерно смещение части желудка и/или других брюшных органов (сальник и кишечник) вверх рядом с пищеводом. Пищеводно-желудочный переход в этом случае располагается на обычном месте. Рентгенологическая картина параэзофагеальной грыжи имеет особенности уже при обзорном исследовании. При смещении в заднее средостение дна желудка на обзорной рентгенограмме определяется кистозное образование, часто с уровнем жидкости. Желудок может располагаться справа или слева от тени средостения. Газовый пузырь желудка, находящийся в брюшной полости, уменьшен или отсутствует. Подвижность обоих куполов диафрагмы не нарушена. Тень грыжевого мешка обычно совпадает с тенью пролабированного желудка и повторяет его контуры. Уточнить диагноз позволяет рентгенконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта, в том числе с использованием ирригоскопии. ФГДС. При параэзофагеальных грыжах, во время осмотра дна желудка «на реверсе», рядом с входом в пищевод, обычно выявляется щель, через которую часть желудка «уходит» в заднее средостение. Это является убедительным доказательством наличия грыжи со смещением дна желудка. Дифференциальная диагностика паховых грыж с водянкой, перекрутом яичка, паховым лимфаденитом: – при водянке припухлость возникает постепенно, нарастает в течение нескольких часов. Рвота бывает редко. Опухоль при водянке умеренно болезненная, овальной формы, с четким верхним полюсом, от которого не отходит в паховый канал характерный для грыжевого выпячивания плотный тяж. Довольно часто остро развивающуюся кисту семенного канатика бывает крайне трудно отличить от ущемленной грыжи. В таких случаях диагноз ставят во время хирургического вмешательства. Ущемленная сообщающаяся водянка семенного канатика иногда дает повод к ошибочному диагнозу. В таких случаях из анамнеза бывает известно, что у мальчика имелась припухлость в паховой области, которая периодически уменьшалась (особенно утром), но в последующие часы становилась болезненной и напряженной. В отличие от ущемленной грыжи у ребенка отсутствуют симптомы кишечной непроходимости, и определяется тонкий тяж, идущий от припухлости в паховый канал. В сомнительных случаях следует назначать операцию. Перекручивание семенного канатика («заворот яичка») также проявляется внезапным беспокойством ребенка. Могут возникать и другие общие явления (отказ от груди, рефлекторная рвота). Пальпация припухлости в паховой области резко болезненна, семенной канатик утолщен из—за перекручивания, прощупывается в паховом канале, напоминая шейку грыжевого мешка. Крайне трудно отличать заворот яичка от ущемленной грыжи у новорожденного, но это не имеет практического значения, так как оба заболевания требуют срочного оперативного вмешательства. Паховый лимфаденит Постепенное увеличение в размерах (может образоваться конгломерат); При осмотре:наблюдается округлое красного цвета выпячивание диаметром до 10 см, горячее на ощупь, при попытке пальпации – ребенок одергивает ногу или плачет от боли.Интоксикация нарастает постепенно, по мере увеличия лимфатических узлов, развития аденофлегмоны. При аденофлегмоне-флюктуация, возможно с прорывом гнойного содержимого и наличие свища. При узи диагностике-значительно увеличенные в размерах гипоэхогенные,по периферии с гиперэхогеной структурой лимфоузлы, возможен конгломерат лимфоузлов. Обьем опер вмешательства при грыжах пищеводного отверстия и с какой целью. Оперативному лечению подлежат все эзофагеальные грыжи, не поддающиеся консервативному лечению, протекающие с выраженной клинической картиной ГЭР, пептическими и/или респираторными осложнениями. Хирургическое вмешательство осуществляют путем открытой лапаротомии или лапароскопии. Торакотомный доступ используют редко, обычно при рецидивирующих (фундопликация по Ниссену). Техника операции при ущемленной паховой грыже: При ущемлении пахово-мошоночной грыжи после рассечения кожи выделяют грыжевой мешок, стенку которого захватывают двумя пинцетами и осторожно вскрывают. Не следует рассекать грыжевой мешок вблизи места ущемления, так как здесь он может быть спаян с грыжевым содержимым. В момент вскрытия грыжевого мешка нередко из его полости выделяется выпот – «грыжевая вода», по характеру которого можно судить о происшедших изменениях в ущемленном органе. Мутный выпот свидетельствует о начинающемся некрозе грыжевого содержимого. После вскрытия грыжевого мешка осматривают его содержимое, а также удаляют остатки выпота. Затем, фиксируя грыжевое содержимое рукой, рассекают кольцо ущемления. При этом в случае ущемления грыжи в наружном отверстии пахового канала производят рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота кнаружи и кверху. При ущемлении грыжи в области внутреннего отверстия пахового канала кольцо ущемления рассекают также кнаружи и кверху, учитывая, что с медиальной стороны располагаются нижние надчревные сосуды. После того как ущемление будет устранено, из брюшной полости частично извлекают ущемленный орган, чтобы осмотреть его до границ здоровых тканей. Далее решают вопрос о жизнеспособности ущемленного органа. Появление перистальтики, пульсации сосудов и нормальной окраски ущемленной петли кишки после рассечения кольца ущемления свидетельствует об ее жизнеспособности. Восстановлению функции ущемленной кишечной петли способствует обкладывание салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. При появлении нормальной окраски, видимой перистальтики и хорошо выраженной пульсации сосудов брыжейки кишечную петлю вправляют в брюшную полость. Если на стенке кишки имеются десерозированные участки, их необходимо ушить. Неушитые десерозированные участки кишечной стенки служат причиной возникновения спаечной кишечной непроходимости. Кишка с большими дефектами серозного покрова подлежит резекции. Преимущества лапароскопической герниопластики в отличии от традиционной на примере техники Пирса При лапароскопической герниопластики имеется возможность обзорной лапароскопии органов брюшной полости до оперативного вмешательства. малоинвазивность, безнатяжную В послеоперационном периоде отмечается меньшая вероятность возникновения хронической боли. возможно выполнение герниопластики с обеих сторон одномоментно без дополнительного доступа, наилучшим вариантом для пациентов с двусторонними паховыми грыжами. Послеоперацонная реабильтация, сократит койка дней. PIRS расшифровывается, как «пункционное наложение кисетного шва», то есть вся процедура осуществляется при помощи два наднеза одну для оптику. Второй места игла пункций. |