рак желудка. реферат. 1. Рак желудка. Эпидемиология. Этиология рака желудка
 Скачать 49.39 Kb.
|
|
Содержание: Введение 1. Рак желудка. Эпидемиология. 2. Этиология рака желудка. 3. Предраковые состояния. 4. Патологоанатомическая картина рака желудка 5. Пути распространения рака желудка. 6. Классификация рака желудка. 7. Клиническая картина. 8. Диагностика. 9. Лечение. Заключение Литература Введение Опухоли (новообразования) человека известны с древнейших времен. Еще Гиппократ описал отдельные формы опухолей. Новообразования костей были обнаружены у мумий Древнего Египта. Хирургические методы лечения опухолей использовали в медицинских школах Древнего Египта, Китая, Индии, у инков Перу и др. Однако, несмотря на значительный интерес к вопросу возникновения и роста опухолей, несмотря на многообразные попытки их лечения, в продолжение ряда веков уровень медицинской науки не позволял глубоко изучить данные процессы. Это стало возможным только с изобретением во второй половине XIXв. микроскопа и с развитием патологической анатомии, особенная роль отводится работам Вирхова по целлюлярной патологии. Чрезвычайно важными для развития онкологии стали экспериментальные исследования на животных. В России разработана четкая система организации онкологической помощи. Это комплекс мероприятий, направленных на профилактику опухолей, их раннее выявление и разработку наиболее эффективных методов лечения. Система, возглавляемая онкологическими институтами, опирается на большое количество (около 250) онкологических диспансеров. Научно-исследовательские онкологические институты, а также институты рентгенорадиологии ведут подготовку специалистов-онкологов в аспирантуре и ординатуре. Усовершенствование врачей проводится кафедрами онкологии в институтах усовершенствования врачей (ныне - Академии последипломного образования). 1. Рак желудка. Эпидемиология. Рак желудка (cancer ventriculi) - одна из самых распространенных и опасных злокачественных опухолей у человека, от которой ежегодно погибает в мире более полумиллиона человек. Несмотря на тенденцию к снижению частоты этого заболевания в ряде стран за последние 3-4 десятилетия, рак желудка остается наименее решенной и наиболее трудной медико-биологической, онкологической и хирургической проблемой. Распространенность рака в разных странах неодинакова. В России рак желудка занимает среди онкологических заболеваний второе место у мужчин (14,7%) и третье - у женщин (10,8%). При этом за последние годы отмечается снижение его удельного веса. Снижается и заболеваемость, но уровень ее остается достаточно высоким: в 1999 г. он составлял 33,45, а в 2000 г. - 33,05 случаев на 100 000 населения. В течение одного года после обнаружения рака умираю т 56 % больных. По данным ООН, рак желудка в 24 регионах является самой распространенной опухолью как у мужчин, так и у женщин. При этом отмечено, что частота его значительно выше в странах, расположенных дальше от экватора. Такое географическое различие в уровне заболеваемости пока не находит убедительных объяснений. Начиная с 60-х гг. XX века в большинстве экономически развитых западных стран заболеваемость снизилась на 25%. В то же время в странах Азии (Южная Коре, Китай) заболеваемость остается стабильно высокой. Статистика свидетельствует также о чрезвычайно высоком уровне заболеваемости раком желудка в Японии, где он составляет 38 случаев на 100 0 00 населения в год. Высокий уровень заболеваемости отмечается в латиноамериканских странах и, напротив, сравнительно низкий - в странах Африки. Низкий уровень заболеваемости отмечается и у населения США. Ежегодно в этой стране рак желудка регистрируется примерно у 22 000 человек. В среднем 78 % из этих больных умирают в течение 5 лет. 2. Этиология рака желудка. Наиболее высокий уровень заболеваемости характерен для мужчин в возрасте 70 лет и старше (307,2 на 100 000), что в 68,2 раза выше, чем у 30-летних. Помимо возраста и пола, общепризнанным и факторами риска возникновения рака желудка являются: - высокое содержание солей натрия (NaCl) и различных консервантов в продуктах питания; - экзогенные источники нитратов и нитритов; - высокое потребление нерафинированных жиров; - низкое содержание в рационе молока и молочных продуктов; - курение и употребление крепких алкогольных напитков; - употребление горячей пищи; - нерегулярное питание. До настоящего времени не определено значение наследственных факторов в развитии рака желудка. Однако имеются данные, что частота семейного рака достаточно высока и составляет 12,2%. Признано, что фактор генетической предрасположенности увеличивает риск развития рака желудка в 2 раза по сравнению с общей популяцией. В 2003 году появилось сообщение о том, что выявлен ген с кодовым названием RunX3, предотвращающий развитие рака желудка. Этот ген не работает у 90 % больных раком желудка в поздних стадиях и у 40 % - на ранней стадии заболевания. Известно, что на заболеваемость раком желудка существенное влияние оказывает характер питания. Высококалорийная пища с включением большого количества животных белков и жиров ассоциирована с высоким риском рака желудка. Напротив, преобладание в диете овощей и фруктов, т.е. продуктов, богатых витаминами (особенно аскорбиновой кислотой и бетакаротинами) и клетчаткой, определенно является защитным фактором. Бета-каротин - антиоксидант, предотвращающий повреждение и мутацию ДНК, а также липидных структур в клетке. Важным вкладом бетакаротина в предотвращение развития опухоли является ингибирование окисления РНК и ДНК. Бета-каротин также предотвращает развитие рака путем усиления межклеточного сцепления, что приводит к усилению контроля за ростом предраковых клеток. Низкое содержание бета-каротина в сыворотке крови при недостаточном его употреблении с пищей является фактором риска для возникновения рака желудка. Известно, что уровень бета-каротина имеет отрицательную корреляцию с заболеваемостью раком желудка в Китае. Одной из достоверных причин развития рака желудка следует считать N-нитрозоамины, в частности, эндогенного характера, выделяющиеся с продуктами жизнедеятельности патогенных микроорганизмов у больных хроническим гастритом со сниженной кислотностью желудочного сока. Достоверной следует считать связь развития рака желудка с инфицированностью слизистой Helicobacter pylori. Риск развития рака желудка при этом в 3,8 раза выше по сравнению с неинфицированными. Механизмом этого влияния является способность микроорганизма вызывать выраженный инфильтративный пангастрит, атрофические изменения слизистой оболочки и метаплазию, что в целом создает потенциальную возможность для возникновения рака желудка. В связи с тем, что Helicobacter pylori выявляется у 90 % больных раком желудка, этот возбудитель внесен экспертами ВОЗ в список канцерогенов в первую группу (явные канцерогены). 3. Предраковые состояния Существует ряд фоновых заболеваний и состояний, при которых рак желудка развивается чаще, чем в обычной популяции их также называют предраковыми состояниями: хронический атрофический гастрит хроническая язва желудка аденоматозные полипы кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка тяжелая дисплазия слизистой оболочки желудка болезнь Менетрие (разрастание слизистой оболочки). анемия, вызванная дефицитом витамина B12 (этот витамин имеет большое значение в образовании клеток организма, особенно эпителия ЖКТ). Хронический атрофический гастрит является важным фоновым заболеванием, сопутствующим раку желудка. В Японии хронический атрофический гастрит выявляется у 94,8 % больных с ранним раком желудка. У пациентов, страдающих ахлоргидрией, рак желудка развивается в 4-5 раз чаще, чем у ли ц того же возраста с нормальной секрецией желудочного сока. У лиц с пернициозной анемией риск повышается в 18 раз. Аденоматозные полипы встречаются не так часто и их участие в развитии рака не столь велико. Тем не менее, риск развития рака на фоне аденоматозного полипа колеблется от 10 до 20 % и наиболее велик при размере полипа более 2 см. - 6 - Малигнизация плоских аденом наблюдается в 6-21 % наблюдений, а папиллярные аденомы малигнизируются чаще: в 20-75 % случаев. Частота озлокачествления прямо коррелирует со степенью исходной дисплазии. Длительное время существовала концепция о частой малигнизации хронической язвы желудка. Однако, исследования последних лет опровергают эту точку зрения. Скрининговые исследования показали, что лишь в 1-2% случаев имелась связь рака желудка с предшествовавшей хронической язвой. В то же время нередко наблюдается изъязвление раковой опухоли. В настоящее время связь между хронической язвой желудка и раком не рассматривается как достоверная. Однако, длительно существующие, часто рецидивирующие и резистентные к медикаментозной терапии язвы желудка должны в обязательном порядке подвергаться биопсии с целью исключения развития рака. Болезнь Менетрие (гипертрофический гастрит) - редкое идиопатическое заболевание, характеризующееся гипертрофией слизистой оболочки желудка с образованием дополнительных крупных складок, снижением кислотопродуцирующей функции, энтеропатией с потерей белка. По данным 200 публикаций в 5-10% случаев болезнь Менетрие трансформируется в рак желудка. Это подтверждено рядом хорошо документированных исследований, в которых проанализированы случаи возникновения дисплазии, аденомы и рака желудка у больных с данным заболеванием в отдаленные сроки после первично установленного диагноза. Имеются четкие доказательства, что хирургические вмешательства на желудке, выполненные по поводу различных неопухолевых заболеваний (чаще всего по поводу осложненных гастродуоденальных язв), увеличивают частоту развития рака в 2-6 раз. В большинстве случаев опухоль появляется через 15-20 лет после резекции желудка по способу Бильрот-П. Наиболее вероятным механизмом этого является удаление основного пула париетальных клеток, продуцирующих соляную кислоту, денервация желудка и заброс желчи в культю желудка. Все это приводит к развитию метаплазии желудочного эпителия, что представляет из себя потенциально предраковое состояние. 4.Патологоанатомическая картина рака желудка. Рак желудка чаше локализуется в антральном отделе и теле желудка на малой кривизне (до 70%), в области кардии (около 20%), редко в области дна желудка (1%) и на большой кривизне (1 %). Для характеристики рака желудка применяют различные классификации, основанные на макроскопическом виде опухоли, характере роста, гистологической картине, степени дифференцированности клеток, глубине поражения стенки желудка (ранние и развитые формы), эндоскопической характеристике раннего рака. По гистологическому строению различают: 1. Аденокарциномы: папиллярные, тубулярные, муцинозные (слизистые), мелко клеточные, перстневидно-клеточные. 2. Ороговевающие аденокарциномы (аденосквамозные). 3. Плоскоклеточные. 4. Недифференцированные карциномы. 5. Неклассифицируемые карциномы. В соответствии с рекомендацией Борманн (1926) по макроскопическому виду выделяет четыре группы рака желудка: I. Полипоидная — солитарная, хорошо отграниченная карцинома без изъязвления. Прогноз относительно благоприятный. Встречается в 5% случаев. II.Изъязвленная карцинома ("рак-язва") с блюдцеобразно приподнятыми, четко очерченными краями, макроскопически трудно отличимая от доброкачественной язвы. Обладает менее экспансивным ростом, составляет 35% всех заболеваний раком желудка. III. Частично изъязвленная опухоль с приподнятыми краями и частичным инфильтративным прорастанием глубоких слоев стенки, без четкого отграничения от здоровых тканей и с ранним метастазированием. IV. Диффузно-инфильтративная (скиррозная) опухоль, которая часто распространяется в подслизистом слое (пластический линит — linitis plastica), поэтому ее макроскопически трудно распознать при гастроскопии. Она составляет 10% заболеваний раком желудка, дает ранние метастазы. Прогноз неблагоприятный. Лорен (1965) предложил выделять интестинальный (хорошо дифференцированный) и диффузный (низкодифференцированный) типы рака. Эта классификация имеет международное признание и часто используется. Она имеет прогностическое значение. 1. Трудная визуальная дифференцировка от доброкачественных полипов при отсутствии признаков прорастания всей стенки. 2. Утрата отличительного для неозлокачествлённых полипов уменьшения диаметра основания перед креплением к слизистой. Перешеек, наоборот, утолщается по диаметру, приобретая вид возвышенного валика. 3. Изъеденная эрозиями и язвами рыхлая поверхность образования с очагами бугристых возвышений. 4. При взятии материала на гистологическое исследование наблюдается размозжение ткани при малейшем усилии с последующей кровоточивостью. Для полипозной формы заболевания рак желудка характерно: Результаты биопсии подтверждают диагноз рака. Для этого забор материала с помощью щипчиков производится из нескольких подозрительных участков и на границе с визуально неизмененной тканью. Потому что в зонах распада опухоли, зачастую, кроме некротизированных тканей и воспалительных клеток крови ничего выявить не удаётся. Статистически, при взятии только одного кусочка из опухоли диагноз рак желудка можно поставить только в 70% случаев, тогда как при взятии восьмерых и из разных отделов опухоли диагностика повышается до 96-99%. Увеличение более количества взятых кусочков существенного значения для диагностики уже не несёт. Опытные эндоскописты так же берут несколько кусочков из одного места, для изучения глубины прорастания рака. Язвенный (блюдцеобразный) рак желудка Встречается в 10-40% диагностированных злокачественных неоплазий желудка. Чаще всего располагается в передней стенке антрального отдела, реже – в других стенках этого же отдела. Внешне напоминает вид маленького блюдца диаметром до 10 см., с вдавленным дном и приподнятыми над общей поверхностью слизистой бугристыми краями, без чёткого соблюдения определённой высоты, с гребнеобразными наплывами по периферии. Дно язвы тоже неровное. Оно может быть подёрнуто тонкими волокнистыми или пластинчатыми наложениями, от серо-жёлтого, до красно-коричневого или даже чёрного цвета. Слизистая по краям язвы-рака не уплотнена, но и активного сокращения мышц желудка тоже здесь не определяется. При взятии биопсии ощущается уплотненность опухолевой ткани, кровь в ответ выделяется в незначительном количестве. Инфильтративно-язвенный рак желудка Диагностируют в 45-60% случаев. Выявляют только по малой кривизне любых отделов желудка. Определяется как слегка вдавленный округлый дефект слизистой, с неровными краями и диаметром редко превышающим 6 см. Поверхность дефекта неровная, матового, мутного вида. Приподнятие краёв язвы по периферии редко наблюдают и их высота незначительна, без полного охвата всего периметра, зачастую без чёткой границы перехода в окружающую слизистую. Складчатость слизистой, сохранная вокруг язвы, прерывается в ней и восстанавливается далее на протяжении. Однако, складки слизистой вблизи опухоли более широки, не такие высокие, не деформируются при нажатии на них и не расправляются при подаче воздуха. Мышечная перистальтика стенки желудка в их проекции так же не наблюдается. Взятие биоптата оставляет после себя слабую кровоточивость. Скиррозный рак желудка с диффузно-инфильтративным типом роста Этот тип злокачественного роста рака желудка выявляют в 10-30% случаев. Диагностика его с помощью эндоскопических методов исследования затруднена и строится, большей частью, на непрямых доказательствах: уплотнение стенки желудка с застывшей, несколько сниженной складчастостью слизистой с относительным просветлением по отношению к окружающим участкам. Если опухоль начинает прорастать в слизистую, то диагностика её облегчается, так как внешний вид поражённой стенки и её складчатость становятся характерны для злокачественных заболеваний: • проявляется выбухающий контур поражённого участка с отсутствием перистальтических движений, • складки «застывают» и не реагируют на различные воздействия, • слизистая желудка в этих участках становится серо-пепельного цвета. Покраснение же поражённых участков слизистой, с возможным пропитыванием кровью, эрозированием и даже с изъязвлениями – можно наблюдать с присоединением вторичной инфекции. В подобной ситуации диффузно-инфильтративный рак желудка для эндоскописта становится трудно отличим от поверхностных форм гастрита, эрозий и язв неопухолевой этиологии. Следует не забывать, что при соответствующем лечении явления острого воспаления могут проходить при продолжающемся распространении опухоли на другие стенки, вызывая снижение эластичности и приводя к сужению просвета желудка. И даже малейшее движение гастроскопа, с минимальным нагнетанием воздуха, уже начинают вызывать резкие болезненные ощущения у больного. Это ещё раз говорит о диагностической важности проведения биопсии желудка при любых острых изменениях, а так же после их излечения. Интестинальный тип — это макроскопически хорошо отграниченная опухоль, имеющая хорошо дифференцированную железистую структуру, часто с метаплазией интестинального типа, напоминающую рак толстой кишки с диффузной воспалительной клеточной инфильтрацией. Появлению опухоли часто предшествует длительный преканкрозный период. Этот тип больше распространен в регионах с высокой заболеваемостью раком. С уменьшением частоты рака желудка среди населения региона снижается и частота рака интестинального типа. Диффузный тип рака относится к низкодифференцированным. Состоит из тонких скоплений однотипных мелких клеток. В отличие от интестинального рака диффузный рак распространяется преимущественно по слизистой оболочке и подслизистому слою. Для него характерны меньшая воспалительная инфильтрация и плохой прогноз. 5. Пути распространения рака желудка. Для рака желудка характерными являются следующие основные пути распространения: - Рост по протяженности в стенке органа с распространением на смежные отделы желудочно-кишечного тракта: пищевод и двенадцатиперстную кишку: - Распространение вглубь стенок органа с инвазией в окружающие ткани и органы: поджелудочную железу, печень, диафрагму, ободочную кишку, селезенку, почки, большой и малый сальники, забрюшинную клетчатку: - Лимфогенное метастазирование по экстрамуральным лимфатическим сосудам в зоны регионарного лимфогенного метастазирования с поражением лимфатических узлов и возможной инвазией перинодальной клетчатки; - Отдаленное гематогенное метастазирование в печень, легкие, кости. - Имплантационное метастазирование, т.е. распространение по париетальной и висцеральной брюшине. Рак желудка метастазирует преимущественно лимфогенным путем (в ближайшие и отдаленные регионарные лимфатические узлы). Внутриорганное распространение рака желудка происходит по типу инфильтрации стенки желудка по малой кривизне, преимущественно по направлению к кардии. Распространение за пределы привратника на двенадцатиперстную кишку происходит по лимфатическим сосудам подслизистой основы и мышечного слоя. Экзофитные опухоли распространяются по подслизистому слою на 3—4 см преимущественно в проксимальном направлении, а при инфильтративной и смешанной форме — на 5—7 см от макроскопически заметной границы. Проникая через все слои стенки желудка, опухоль может поражать соседние органы и ткани; их называют "местно распространенными". При распространении клеток опухоли по лимфатическим путям появляются метастазы в регионарных лимфатических узлах, надключичной области и между ножками m. sternocleidomastoideus (метастаз Вирхова). При блокаде отводящих лимфатических путей метастазами рака возникает ретроградный ток лимфы. В связи с этим наблюдаются метастазы в области пупка, паховых лимфатических узлах, яичниках (опухоль Крукенберга). Во внутренние органы метастазы рака попадают гематогенным путем (через сисему воротной вены) или лимфогематогенным путем через грудной лимфатический проток. Гематогенные метастазы чаще локализуются в печени, значительно реже в легких, плевре, надпочечниках, костях, почках. Имплантационные метастазы возникают при контактном переносе раковых клеток, которые сначала заполняют субсерозные лимфатические пути и из них проникают в свободную брюшную полость. При имплантации раковых клеток на брюшине возникает ее канцероматоз, иногда сопровождаемый асцитом, а при инфицировании — канцероматозным перитонитом. Опускаясь в малый таз, раковые клетки образуют метастазы в прямокишечно-пузырной (у мужчин) и пузырно-влагалищной (у женщин) складках (метастазы Шнитцлера). Лимфатическая система желудка образована лимфатическими капиллярами слизистой оболочки, подслизистым, межмышечным, серозно-подсе-розным сплетениями лимфатических сосудов. Отток лимфы от различных отделов желудка происходит в регионарные лимфатические узлы, расположенные, как правило, по ходу сосудов. 6. Классификация рака желудка. Для обозначения стадии рака и радикальности удаления пораженных метастазами лимфатических узлов, по анатомическим критериям, их объединяют в 4 группы: N1 (Nodulus) — лимфатические узлы, располагающиеся перигастрально непосредственно в связках желудка. N2 — узлы, располагающиеся вдоль чревного ствола, левой желудочной, селезеночной, печеночной артерий. N3 — лимфатические узлы, локализующиеся в ligamentum hepatoduode-nale, в корне брыжейки поперечной ободочной кишки и в парааортальной клетчатке. N4 — лимфатические узлы, располагающиеся в других областях, за пределами N3. В зависимости от того, какие регионарные лимфатические узлы удаляют при резекции желудка, определяют степень радикальности оперативного вмешательства: DO (Dissectio — лимфаденэктомия) — резекция желудка без удаления регионарных узлов. D1— лимфаденэктомия в пределах бассейна N1. D2 — удаление лимфатических узлов в пределах N2. D3 — расширенная лимфаденэктомия в пределах N3. Dn — расширенная лимфаденэктомия с удалением отдаленных метастазов в пределах N4. Наиболее важной для определения стадии развития рака является классификация, основанная на глубине пенетрации опухоли в стенку желудка. В соответствии с ней различают ранние и поздние формы Ранние формы рака. При первом типе ранней формы разрастание раковых клеток происходит только в пределах эпителия слизистой оболочки (интраэпителиальный рак), без инфильтрата иного роста. Эту форму раннего рака (диаметр до 3 мм) называют carcinoma in situ. При втором типе раннего рака опухоль прорастает в подслизистую основу, мышечную пластинку (lamina muscularis mucosae) слизистой оболочки, но не достигает основной мышечной оболочки желудка. Прогрессирующие формы рака. К ним относятся опухоли, прорастающие в поверхностный слой мышечной оболочки желудка (m. muscularis propria), всю толщу мышечной оболочки, и опухоли, прорастающие все слои стенки желудка. Эти формы рака обычно сочетаются с метастазами и местным распространением на ближайшие анатомические образования. В США и России этот вид рака встречается более чем у 80% пациентов, в то время как в Японии благодаря ранней эндоскопической диагностике — у 50%. Распознавание ранних форм рака стало возможным при широком применении эндоскопических исследований. По макроскопическим данным эндоскописты выделяют три типа раннего рака: I — выбухающий; II — поверхностный: а — приподнятый, б — плоский, в — углубленный (вогнутый); III — язвенный. Кроме того, выделяют 5 комбинированных типов, представляющих собой различные сочетания II и III типов. Классификация рака желудка по стадиям производится исходя из характера опухоли (Т), наличия метастазов в лимфатических узлах (N) и отдаленных метастазов (М). Это позволяет унифицировать подход к определению стадий развития опухоли. Классификация по TNM была предложена ВОЗ и модифицирована Американской объединенной комиссией по раку (1998). Оценка стадии развития опухоли по этой системе производится только после гистологического исследования удаленной опухоли и выявления метастазов современными инструментальными методами. Т — первичная опухоль Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли. ТО — первичная опухоль не определяется. Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ) поражает только слизистую оболочку (интраэпителиальная опухоль). Т1 — опухоль поражает слизистую оболочку и подслизистый слой. Т2 — опухоль инфильтрирует m. muscular propre желудка и субсерозный слой. ТЗ — опухоль прорастает все слои стенки желудка, включая серозную оболочку, но не прорастает в прилежащие органы и ткани. Т4 — опухоль прорастает серозную оболочку и распространяется на соседние структуры. N — вовлеченность регионарных лимфатических узлов Nx — недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов метастазами. N0 — метастазов в регионарных узлах нет. N1 — имеются метастазы в лимфатических узлах, расположенных не далее 3 см от края первичной опухоли вдоль большой и малой кривизны. N2 — имеются метастазы в региональных лимфатических узлах на расстоянии более 3 см от края первичной опухоли или в лимфатических узлах, располагающихся вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной или чревной артерии, удалимые во время операции. М — отдаленные метастазы Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. МО — нет признаков отдаленных метастазов. Ml — имеются отдаленные метастазы. Для удобства в клинике выделяют 4 стадии рака. К первой стадии относят опухоли (Т, Т1, Т2) слизистой оболочки и подслизистого слоя без метастазов в лимфатические узлы (N, N1) и без отдаленных метастазов (МО). Вторая стадия — опухоль (Tl, T2) прорастает все слои стенки желудка до серозной оболочки или все слои, но не проникает в прилежащие органы и ткани (ТЗ). Имеются единичные метастазы в перигастральные лимфатические узлы (N1, N2), без отдаленных метастазов (МО). Третья стадия — опухоль (ТЗ, Т4) прорастает в соседние органы и ткани, имеются множественные метастазы в лимфатические узлы (N1, N2, N3), без отдаленных метастазов (МО). Четвертая стадия — опухоль любых размеров (Т4, Т любое), с метастазами в лимфатические узлы (N2, N любое) с отдаленными метастазами (Ml или МО). По некоторым другим данным выделяется другое разделение рака по стадиям. Нулевая стадия: Поражается исключительно слизистая желудка. Лечение рака в этом случае возможно без проведения полосной операции, с использованием эндоскопической техники и с применением наркоза. В этом случае лечение рака желудка имеет самый благоприятный прогноз – 90 % случаев выздоровления. 1 стадия: Опухоль проникает более глубоко в слизистую оболочку, а также создает метастазы в лимфатических узлах вокруг желудка. Выживаемость при лечении рака на этой стадии составляет 60-80 %, но вот выявляется такой рак крайне редко. 2 стадия: Опухоль не затрагивает только мышечную ткань желудка, имеются метастазы в лимфоузлах. Пятилетняя выживаемость при диагностировании болезни на 2 стадии – 56 %. 3 стадия: Рак проникает целиком в стенки желудка, поражены лимфатические узлы. Рак желудка 3 степени выявляется довольно часто (1 случай из семи), но пятилетняя выживаемость в этом случае – 15–38 %. 4 стадия: Раковая опухоль проникает не только в желудок, но и дает метастазы в другие органы: поджелудочную железу, крупные сосуды, брюшину, печень, яичники и даже в легкие. Рак в этой форме диагностируют у 80 % больных. Только в 5 % случаях врачебный прогноз длительности жизни больного превышает 5 лет. Выделяют 3 формы заболевания: рак привратниковой области, рак большой кривизны, рак кардиального отдела. При раке привратника все симптомы, в том числе кахексия, развиваются быстро. Характерно сужение привратника, упорная рвота с большим количеством жидкости. При раке кардиального отдела болезнь долго протекает скрыто, особенно в своде; при распространении на пищевод наблюдаются дистрофия, слюнотечение, боль за грудиной, рвота, кахексия. Рак большой кривизны встречается редко. Долго он протекает латентно. Иногда проявляется постепенным развитием анемии вследствие скрытых кровотечений. Латентная фаза рака желудка может длиться 5 и даже 8 лет. Особенно быстрое и бурное развитие рака желудка наблюдается у молодых людей и беременных. 7. Клиническая картина. Несмотря на отсутствие специфических для рака желудка симптомов, имеются признаки, указывающие на его возможность. Предраковые заболевания - атрофические гастриты, хронические язвы желудка, полипы. Во-первых, рак желудка имеет признаки, общие для онкологических заболеваний. Хроническая усталость. Быстрая утомляемость. Необъяснимая потеря веса. Во-вторых, о наличии раннего рака желудка может сигнализировать комплекс симптомов, или так называемый синдром малых признаков. Дискомфорт в желудке после приема пищи: вздутие живота, чувство переполнения. Частая тошнота, рвота, легкое слюнотечение. Боли в эпигастрии: ноющие, тянущие, тупые. Могут возникать периодически, часто появляются после еды. Немотивированная другими факторами потеря аппетита. Частая изжога, затрудненное глотание пищи и жидкости (если опухоль возникла в верхней части желудка). Рвота застойным содержимым (съеденным день-два назад); рвота «кофейной гущей» или с кровью, жидкий стул черного цвета – признаки кровотечения в желудке, требующие срочного вызова скорой помощи. Диспепсические явления - наиболее частый симптом. Нарушение аппетита до полного отвращения к пище у лиц старше 40-50 лет, легкая тошнота, тяжесть в подложечной области и все заканчивается анорексией. Наблюдающийся иногда повышенный аппетит, сочетающийся с постепенным похуданием больного, является следствием недостаточного усвоения пищи и частых поносов. Быстрая насыщаемость - довольно частый симптом рака желудка. Он свидетельствует об уменьшении емкости желудка. Характерно немотивированное отвращение к пище, особенно к мясу. Этот симптом встречается на поздних стадиях болезни и носит стойкий, нарастающий характер. «Желудочный дискомфорт» - полнота, давление, легкое жжение, легкие судорожные боли после обильной еды и другие нарушения пищевого режима. Больной постепенно ограничивает себя в еде, прогрессивно нарастает ощущение тяжести, которое не уменьшается и не исчезает. Отрыжка редко беспокоит больных раком желудка. Постепенное усиление, изменение ее характера (превращение отрыжки воздухом в «тухлую») указывает на органическое поражение. Слюнотечение более характерно для рака пищевода, но встречается и при раке желудка, особенно его кардиального отдела. Дисфагия - специфический признак рака верхнего отдела желудка. Она носит нарастающий характер. Икота - проявление запущенной опухоли верхнего отдела желудка. Тошнота и рвота бывает постоянной и очень мучительной. Большое значение имеет выявление крови в рвотных массах и кале, так как раковая опухоль очень часто и рано изъязвляется. Боли в животе - нередкий, но не всегда начальный симптом. У некоторых больных возникают депрессия, потеря интереса к окружающим, апатия, отчужденность. Обусловливается это канкрозной интоксикацией. Симптоматика рака желудка в значительной степени зависит от расположения опухоли. При раке кардиального отдела (начальная часть желудка) на первое место выходят симптомы дисфагии (слюнотечение, затруднение при прохождении грубой пищи). Дисфагия нарастает по мере прогрессирования болезни и сужения просвета пищевода. На этом фоне появляются срыгивание пищей, тупые боли или ощущение давления за грудиной, в области сердца или в межлопаточном пространстве. Причиной этих симптомов может быть застой пищи в пищеводе, расширение его. При локализации рака в антральном отделе (конечная часть желудка) сравнительно рано появляется чувство тяжести в верхней части живота, рвота пищей, съеденной накануне, неприятный тухлый запах рвотных масс. При раке тела желудка (средняя часть желудка), даже при значительных размерах опухоли, местные симптомы болезни длительное время отсутствуют, преобладают общие симптомы — слабость, анемия, похудание и т. п. 3. Болевая форма рака желудка. Часто беспокоят боли в верхней части живота, которые могут отдавать в поясницу и быть связанными с приемом пищи. Боль нередко продолжается в течение длительного периода времени, иногда весь день, может усиливаться при движениях. При раке желудка боли не носят закономерного характера. Они не стихают после приема пищи, нет «голодных» болей или их сезонности. В некоторых случаях при распространенных формах рака желудка боли могут носить достаточно интенсивный характер. При прорастании опухоли в поджелудочную железу или еще глубже больные могут жаловаться на боли в спине. Такие пациенты обычно лечатся по поводу радикулита, невралгии. 8. Диагностика. Необходимость раннего диагноза рака желудка диктуется возможностью хирургического радикального удаления опухоли только в этот период. Поэтому ранний диагноз приобретает особое значение. Анамнез заболевания - от 1 мес. до 2 лет. Важный диагностический критерий - изменение характера симптомов и течение хронического заболевания. Объективно: снижен тургор кожи, бледность кожи, нередко - восковидный цвет или желтовато-землистый оттенок; может быть выражена пигментация кожи; похудание больного, приводящее к кахексии; температура тела повышается в 2/3 случаев. Обнаружение метастазов: при исследовании шеи слева в подключичной ямке может быть лимфатический узел с горошину и более, плотной консистенции, неровный, подвижный, не спаян с кожей - вирховская железа. Пальпация живота: прощупать опухоль можно, когда она величиной не меньше сливы. Очень быстро раковые узлы растут в печени, характерны увеличение, плотность, бугристость. Анемия развивается вторично, вследствие кровопотерь. В поздних стадиях определяются нейтрофильный лейкоцитоз, изредка - лейкемоидная реакция. Часты гипопротеинемия, снижение альбуминовой и повышение глобулиновой фракции, особенно а - и у - глобулинов. Главным исследованием при раке желудка считается ФГДС, который дает возможность детального осмотра слизистой оболочки пищевода, двенадцатиперстной кишки и желудка, и обнаружения опухоли, определения ее границ. Рентгеноскопия желудка – эффективен при инфильтративных формах рака. Позволяет провести оценку функциональных возможностей органа, дает возможность заподозрить рак желудка или начавшийся рецидив опухоли. Такой метод диагностики необходим чтобы в дальнейшем провести эффективное лечение рака желудка. Эндоскопическая ультрасонография - позволяет предельно точно изучить состояние всех слоев желудка и в 80—90 % случаев точно определить глубину опухоли. Направление увеличительной эндоскопии занимает одно из ведущих мест в уточняющей диагностике патологии желудка, так как позволяет выявлять минимальные нарушения типичной архитектоники слизистой оболочки и различать участки кишечной метаплазии и дисплазии или наличие неопластических изменений. Совершенствование эндоскопического исследования идет в направлении внедрения узкоспектральной (NBI-эндоскопии). Это высокотехнологичные методы, которые позволяют диагностировать рак желудка на более ранних стадиях, а также способствуют выявлению очагов опухоли на фоне хрон. заболеваний желудка. Оптическая когерентная томография – предназначена для определения глубины инвазии в стенку желудка, пищевода или другого полого органа. Данная аппаратура нового поколения позволяет детально определить толщину пораженной ткани, возможно, распознать прорастание опухоли в подслизистый и мышечный слои желудка. Под контролем оптической когерентной томографии проводят забор ткани лимфатических узлов близлежащей зоны. Диагностическая лапароскопия – это операционное вмешательство, которое выполняется под внутривенным наркозом путем прокола в брюшной стенке вводится камера с целью осмотра органов брюшной полости. Такое исследование применяется в неясных случаях, для выявления прорастания в окружающие органы новообразования, метастазах в брюшине и для взятия биопсии. Рак желудка и исследование крови на онкомаркеры – белки, которые вырабатываются опухолью и отсутствуют в здоровом организме. С целью обнаружения рака используются РЭА, Са 19.9 и Са 72.4. Однако, им всем присуща низкая диагностическая ценность. Свое применение они нашли у пациентов для обнаружения метастазирования. 9. Лечение. Хирургическое удаление рака желудка остается до настоящего времени единственным достаточно эффективным методом лечения. Объясняется тем, что признаки рака нестабильны и могут не проявляться месяцами, в итоге больной приходит уже в тот момент, когда началась фаза стеноза и метастаз. Поэтому при установлении диагноза операция безусловно показана. Объем и характер оперативного вмешательства зависят от многих причин: стадии развития рака, объема поражения желудка, наличия метастазов и прорастания опухоли в окружающие органы и ткани, общего состояния больного, его способности без большого риска перенести оперативную травму и возможные осложнения. Методы лечения: Химиотерапия, невзирая на свои возможности, редко помогает остановить развитие метастаз и уничтожить раковые клетки в смежных органах. Лучевая терапия, которую проводят при большинстве раковых образований, в случаях с желудком не проводят. Медикаментозное лечение уже не принесет никакого результата, поэтому единственным способом остается - хирургический путь. Если карцинома имеет небольшие размеры, то делают резекцию желудка, удаляя его большую часть. Но во многих случаях желудок приходится удалять полностью, при этом удаляются и все пораженные лимфоузлы. В процессе операции пищевод пришивают напрямую к кишке. Хирургическое лечение рака желудка. Помимо удаления опухоли желудка проводится удаление лимфоузлов и жировой клетчатки. Лимфодиссекция дает возможность существенно повысить 5 летнюю выживаемость и уменьшить число рецидивов. Все операции выполняются малоинвазивно при помощи лапараскопической техники. Субтальная резекция делается при небольшой опухоли, которая расположена у выхода из желудка, причем удаляется приблизительно 4/5 желудка. Остальные случаи, это удаление желудка и всех зон, в которых расположены лимфатические узлы с метастазами, при этом пищевод с тонкой кишкой сшиваются. Лечение оперативным радикальным вмешательством: Субтотальная дистальная резекция. При данной операции удаляется ¾ дистальных желудка со связочным аппаратом и лимфоузлами. Проводится удаление всей малой кривизны. Субтотальная проксимальная резекция желудка. Такая операция подразумевает удаление всей малой кривизны желудка с параэзофагеальными лимфатическими узлами и малым сальником, а также частью большого сальника. Лечение рака желудка гастрэктомией. При ней осуществляют полное удаление желудка со связочным аппаратом, сальниками и всеми зонами метастазирования. Если рак желудка распространился на соседние органы, делают расширенные комбинированные резекции и гастроэктомию, причем вместе с полным или частичным удалением желудка резецируют и часть соседнего органа. Другие методы лечения. Паллиативное оперативное лечение рака желудка Существует два вида паллиативных операций: Операция, направлена на улучшение общего состояния и питания больного, не устраняя рак желудка. Такими операциями считаются обходной анастомоз между желудком и тонкой кишкой — гастроэнтероанастомоз, гастро- и еюностомии. При такой операции происходит удаление первичного очага или метастаз рака желудка. К данным операциям относят паллиативные резекции, удаление метастаз и паллиативные гастроэктомии. Гастроэнтеростомия - лечение рака желудка с помощью создания соустья между тощей кишкой и желудком. Гастростомия - заключается во внедрении зонда в желудок через брюшную стенку с целью питания больного. Энтеростомия - выполняется для создания проходимости пищеварительного тракта, если нет возможности наложения гастромтомы, а также для питания больного. К сожалению, даже полное излечение рака желудка не всегда имеет положительный прогноз: часты случаи рецидивов, которые далеко не всегда можно устранить повторными операциями. Заключение Рак желудка в России остается чрезвычайно острой проблемой. Смертность за последние годы в нашей стране не снизилась. Выявляемость ранних форм, с одной стороны, низкая, однако, с другой стороны, является единственным шансом на выздоровление. Клинические проявления раннего РЖ не являются патогномоничными, но часто скрываются под обычными «желудочными» жалобами. Скрининговые программы, проводимые в экономически развитых странах, являются дорогими. В России требуется национальная скрининговая программа по выявлению наиболее распространенных онкологических заболеваний, а в условиях современной действительности скрининг РЖ должен проводиться хотя бы в группах фоновых и предраковых заболеваний. В этой связи требуется популяризация знаний (включая телевидение, радио, распространение буклетов и т.д.) о РЖ врачей общего профиля и среди населения. Особая роль должна отводиться терапевтам, гастроэнтерологам, эндоскопистам. Действенной мерой профилактики РЖ может служить изменение образа питания. Больные РЖ должны лечиться в специализированных учреждениях. При семейном РЖ должно проводиться медикогенетическое консультирование родственников. «Золотым стандартом» в хирургическом лечении является гастрэктомия (резекция) с объемом лимфодиссекции D2. Проводимые исследования позволяют надеяться, что в ближайшее время появятся новые стандарты лечения рака желудка. Литература 1. Хирургические болезни, В.С. Савельев, Изд. ГЭОТАР-Медиа, Москва 2006 г. 2. Рак желудка. Практическое пособие для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей различных специальностей. В.М. Седов, Мжельский А.В.. Богомолов М.С , Яицкий А.Н. Рак желудка. СПб.: Изд-во СПбГМУ 2003г . 3. Хирургические болезни, М.И.Кузин, Изд. Медицина, Москва 1986 г 4. Давыдов М.И., Тер–Ованесов. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка.– Современная онкология.–Том2, N1,2000.–с.4–10. |