1. Регенерация костной ткани при переломах. Замедленная консолидация. Ложный сустав, диагностика и лечение
 Скачать 1.51 Mb.
|
45. Переломы и вывихи костей стопыПодтаранные вывихи стопы Вывихи в подтаранном суставе составляют около 1 % от всех травматических вывихов. В структуре вывихов костей стопы они стоят на 3м месте после вывихов пальцев и вывихов в суставе Лисфранка. Незначительные функциональные запросы, предъявляемые к этому суставу, при значительной прочности делают его мало подверженным травматическим вывихам. Переломовывихи таранной кости Такие переломовывихи относятся к числу редко встречающихся повреждений. Тяжесть этих повреждений определяется наличием сложного и трудновправляемого переломовывиха, выраженными нарушениями кровообращения мягких тканей стопы вследствие их перерастяжения, что приводит иногда к омертвению кожных покровов, развитию асептического некроза таранной кости. Следует считать ошибочным утверждение, что плохая консолидация отломков таранной кости у части больных обусловлена плохой ее васкуляризацией. Неудовлетворительные результаты у таких больных объясняются прежде всего плохой репозицией костных фрагментов. Необходимо избегать травматизации мягких тканей, повреждений сосудов и нервов в результате многочисленных безуспешных попыток закрытого вправления вывиха фрагмента таранной кости. Вывихи стопы в суставе Шопара В общей статистике частота вывихов стопы в суставе Шопара составляет менее 0,5%. Однако чрезвычайная редкость повреждения является также результатом неточной диагностики. Прочность сустава Шопара обусловлена особенностями его анатомического строения. Кости, образующие его, плотно прилегают друг к другу и укреплены многочисленными связками. Переломовывихи в суставе Лисфранка Переломовывихи данной локализации составляют 1,9% от общего количества травматических вывихов конечностей и 29,7% от числа травматических вывихов стопы. В клинической практике эти повреждения встречаются довольно часто, однако вследствие недостаточно правильной диагностики их иногда относят к числу редких. Вывихи фаланг пальцев стопы Это относительно редкое повреждение опорнодвигательного аппарата. Своевременные диагностика и лечение имеют большое практическое значение. Что провоцирует / Причины Вывихов костей стопы: Подтаранные вывихи стопы В большинстве случаев механизм указанных повреждений непрямой (подвертывание стопы внутрь, падение с высоты с упором на стопу в момент ее подошвенного или тыльного сгибания). При прямом механизме травмы повреждение подтаранного сустава часто носит характер переломовывиха. Анализ механизма вывихивания в подтаранном суставе показывает, что вывих стопы является результатом воздействия очень большой силы. Поэтому происходит не только смещение стопы по отношению к таранной кости, но возникает ряд сопутствующих повреждений, которые, так же как при травматическом вывихе плеча, не только резко осложняют течение заболевания, но могут привести к необходимости специального лечения. К таким сопутствующим повреждениям следует отнести разрывы кожи, множественные повреждения связок, повреждения нервов и кровеносных сосудов, вывихи и переломовывихи в соседних суставах. При несвоевременной диагностике и неполноценном лечении после устранения вывиха в подтаранном суставе сопутствующие повреждения могут послужить причиной грубых нарушений функции конечностей. В связи с этим лечение больных с подтаранными вывихами стопы следует проводить с учетом сопутствующих повреждений. Переломовывихи таранной кости Основным условием для возникновения переломовывиха таранной кости является чрезмерное и форсированное тыльное сгибание стопы, ведущее под воздействием переднего края большеберцовой кости к нарушению целости шейки или тела таранной кости и вывиху ее проксимального фрагмента кзади. Сместившийся фрагмент таранной кости располагается обычно на внутренней поверхности бугра пяточной кости с поверхностью излома, обращенной кнаружи, а внутренний бугорок зацеплен за отросток пяточной кости. Реже вывихнувшийся фрагмент таранной кости располагается на наружной поверхности бугра пяточной кости, иногда обнаруживается впереди латеральной лодыжки. Смещение кзади тела (при переломе шейки) или проксимального отломка таранной кости (при переломе тела) часто сопровождается натяжением сухожилия длинного сгибателя большого пальца, в результате чего большой палец стопы приходит в положение крайнего сгибания. Характерным для вывиха фрагмента таранной кости кзади является его выстояние на задней поверхности голеностопного сустава. Переломовывихам таранной кости часто сопутствует перелом медиальной лодыжки, реже латеральной. Вывихи стопы в суставе Шопара Вывихи в суставе возникают в результате повреждения таранноладьевидного и пяточнокубовидного суставов при действии очень большой силы (чаще при непрямой травме). По этой причине вывихивание стопы часто сопровождается возникновением переломов ладьевидной, таранной и кубовидной костей. Дистальный отдел стопы, как правило, смещается в тыльную сторону и кнутри, реже - кнаружи. При вывихе стопы кнаружи нередко возникает перелом ладьевидной кости, при вывихе кнутри - кубовидной. Во время осмотра определяется характерная деформация стопы, однако с развитием отека выраженность деформации уменьшается. Точный диагноз вывихов и передомовывихов в суставе Шопара можно поставить лишь на основании рентгенограмм. Патогенез (что происходит?) во время Вывихов костей стопы: Переломовывихи в суставе Лисфранка В большинстве случаев вывихи в суставе Лисфранка сопровождаются переломами плюсневых костей. При вывихах плюсневые кости могут сместиться в латеральную или медиальную, подошвенную или тыльную сторону либо наблюдаются дивергирующие вывихи, при которых происходит расхождение плюсневых костей и в латеральную, и в медиальную сторону (расходящиеся вывихи). Смещение к подошве и внутрь встречается исключительно редко. Латеральные и тыльные вывихи отмечаются чаще, причем среди них следует выделить полные и неполные вывихи. Полные вывихи всех пяти плюсневых костей, или общие вывихи, встречаются приблизительно в 2 раза реже, чем неполные, или частичные. На основании изучения литературы и анализа наблюдений в ЦИТО принята классификация переломовывихов в суставе Лисфранка: I. По характеру и локализации сопутствующих повреждений:
II. По виду и направлению смещения плюсневых костей: наружные, тыльнонаружные, внутренние, подошвенные, дивергирующие, комбинированные (смещение плюсневых костей более чем в двух разных направлениях). Причинами возникновения переломовывихов в плюснепредплюсневом сочленении чаще всего являются уличные, дорожнотранспортные, промышленные, спортивные травмы. Механизмы переломовывихов могут быть самыми разнообразными в деталях, но обычно наблюдается прямое воздействие большой силы (падение тяжести на стопу, переезд колесами, падение с лошади с одновременным прижатием стопы навалившейся лошадью). Реже переломовывихи возникают в результате непрямой травмы при падении с высоты на передний отдел подвернувшейся стопы. Особенностями анатомического строения (отсутствие связки между основаниями I и II плюсневых костей) обусловлена возможность возникновения дивергирующих вывихов. Такие вывихи наблюдаются обычно после падения на ограниченный в размерах закругленный выступ, действие силы которого "расклинивает" плюсневые кости. Особенностями анатомического строения (залегание II плюсневой кости в нише, образованной клиновидными костями) сустава Лисфранка объясняется перелом основания II плюсневой кости при медиальных вывихах и смещении этой кости кнутри. При латеральном смещении плюсневых костей, ввиду того что высота наружной стенки ниши, в которой залегает II плюсневая кость, значительно меньше высоты внутренней стенки, чаще возникает вывих без повреждения II плюсневой кости. Большинство травматологов механизм переломовывихов в суставе Лисфранка связывают с комбинированным воздействием на передний отдел стопы и сжимающей и скручивающей сил в нескольких направлениях. Вывихи фаланг пальцев стопы Различают два вида вывиха: вывих в межфалонговом и плюснефаланговом суставах. В большинстве случаев механизм указанных повреждений непрямой (падение с высоты на разогнутую стопу, удар стопой о твердый предмет). По направлению смещения вывихи могут быть к тылу, к подошве и в сторону. Симптомы Вывихов костей стопы: Подтаранные вывихи стопы Клиническая картина вывихов в подтаранном суставе определяется характером смещения костей стопы. Смещение стопы возможны кпереди, кзади, кнаружи и кнутри. Чаще всего происходит смещение стопы кнутри. Вывих в подтаранном суставе сопровождается сильными локальными болями. Пальпация, пассивные ротационные движения, незначительное сдавливание среднего отдела стопы вызывают выраженную болезненность, особенно на уровне таранноладьевидного и тараннопяточного суставов. Клинические проявления вывихов зависят также от срока, прошедшего с момента травмы, и от степени повреждения мягких тканей. Чрезвычайно быстро развивающийся отек мягких тканей на стопе и кровоизлияния, затрудняющие диагностику, могут привести к ишемии мягких тканей и даже ишемической гангрене. Окончательный диагноз в таких случаях устанавливают на основании рентгенограмм, выполненных в типичных (профильная и фасная) проекциях. Во избежание развития ишемических осложнений диагноз "подтаранный вывих стопы" должен нацеливать врача на оказание пострадавшему неотложной травматологической помощи. Ее следует оказывать с учетом конкретных вариантов повреждений подтаранного сустава. Переломовывихи в суставе Лисфранка Вывихи и переломовывихи в суставе Лисфранка чаще встречаются у лиц мужского пола, что объясняется характером выполняемой ими на производстве физической работы. Клиническая картина переломовывихов характеризуется сильными локальными болями. Пальпация, пассивные ротационные движения, незначительное сдавление переднего отдела стопы вызывают резкую болезненность на уровне сустава Лисфранка. При осмотре определяется характерная для разных типов переломовывихов деформация стопы. Так, латеральный и медиальный типы вывиха сопровождаются смещением переднего отдела стопы кнаружи или кнутри; тыльный вывих плюсневых костей проявляется на тыле стопы штыкообразной деформацией, дивергирующий переломовывих - расширением переднего отдела стопы. Если отек слабо выражен, то при латеральных вывихах плюсневых костей в результате смещения кнаружи основания I плюсневой кости на внутреннем крае стопы определяется костный выступ, образованный I клиновидной костью, а кпереди от выступа отмечается западение. На наружном крае стопы выступает сместившееся кнаружи основание V плюсневой кости, кзади от которого определяется западение. При медиальных вывихах плюсневых костей сместившееся кнутри основание I плюсневой кости определяется на внутреннм крае стопы в виде костного выступа, кзади от которого заметно углубление. На наружном крае выступает кубовидная кость. В случае дивергирующих вывихов с внутренней стороны определяется костный выступ, образованный смещенным основанием I плюсневой кости, с наружной стороны - выступ, образованный основанием V плюсневой кости. У больных с подошвенным вывихом плюсневых костей на тыле стопы имеется характерный костный выступ за счет проксимального ряда костей, образующих сустав Лисфранка, а на месте бывшего расположения плюсневых костей определяется западение в виде борозды. При тыльных вывихах плюсневых костей на тыле стопы определяется костный валик (или бугор при изолированном вывихе I плюсневой кости), проксимальнее которого имеется или глубокая борозда, или небольшая ямка. В результате натяжения сухожилий разгибателей пальцы стопы обычно находятся в положении разгибания. Клинически в большинстве случаев наблюдается нарушение сводов стопы. При боковых типах смещения передний отдел стопы, как правило, расширен, при подошвенных и особенно тыльных типах вывихов плюсневых костей - укорочен (до 2,5 см). Вывихи фаланг пальцев стопы Первое место по частоте занимают вывихи фаланг I пальца, преимущественно дистальной, чему способствуют большая свобода движений в этом суставе и значительная функциональная нагрузка, падающая на I палец; второе - вывихи фаланг IV пальца. Вывихи средних пальцев более редки, что можно объяснить большей их защищенностью благодаря центральному расположению. Чаще наблюдаются вывихи фаланг пальцев стопы к тылу и в стороны. Вывихи в подошвенную сторону крайне редки, повидимому, вследствие мощного связочносумочного аппарата подошвенной области. Диагностика Вывихов костей стопы: Переломовывихи в суставе Лисфранка Точный диагноз вывихов и переломовывихов костей, образующих сустав Лисфранка, можно поставить лишь на основании рентгенограмм, выполненных в типичных (профильная и фасная) проекциях и в косой (положение пронации стопы под углом 45°) проекции. С помощью рентгенограмм получают достоверные данные о типе вывиха (тыльнонаружные, дивергирующие и др.), степени смещения плюсневых костей (полные и неполные вывихи), локализации перелома (плюсневые, предплюсневые кости) и характере смещения отломков. Вывихи фаланг пальцев стопы Диагностика вывихов пальцев основывается на данных анамнеза, характерной деформации и положении пальцев, укорочении, ограничении функций, пружинящей неподвижности и результатах рентгенографии. Лечение Вывихов костей стопы: Подтаранные вывихи стопы Вправление подтаранных вывихов в большинстве случаев осуществляется закрытыми способами. После вправления стопу фиксируют гипсовой повязкой типа "сапожок" с хорошо отмоделированными сводами и пригипсованным резиновым каблуком на уровне середины стопы. Средние сроки фиксации - 6 нед, полная нагрузка на ногу разрешается через 8-9 нед. После снятия гипсовой повязки назначают лечебную физкультуру, массаж, плавание в бассейне. В течение 6-8 мес рекомендуется ношение ортопедических стелексупинаторов. Показанием к операции являются безуспешные попытки закрытого вправления, которые приводят лишь к дополнительной травматизации окружающих мягких тканей, хряща суставных поверхностей, что впоследствии ведет к развитию деформирующего артроза. Все это подтверждает необходимость открытого вправления подтаранного вывиха стопы. Вправление подтаранного вывиха стопы возможно также с помощью аппарата Илизарова. Переломовывихи таранной кости Лечение переломовывихов таранной кости, как правило, оперативное. Однако даже открытое вправление таранной кости часто бывает крайне трудным изза ущемления ее между пяточным сухожилием и задним краем большеберцовой кости или большого смещения и разворота. Доступ к вывихнутому отломку избирается с учетом направления его смещения (задневнутренний или задненаружный). Область перелома после вправления отломка и точной репозиции фиксируется 2-3 спицами Киршнера, проведенными трансартикулярно. Наружную иммобилизацию осуществляют циркулярной гипсовой повязкой до средней трети бедра. Возможно применение аппарата наружной фиксации, однако в связи с губчатым строением таранной кости и наличием множества отломков трудно точно сопоставить их изза прорезывания спиц. Через 1 мес после операции удаляют фиксирующие спицы, производят смену гипсовой повязки, которую накладывают до коленного сустава в виде "сапожка" с вмонтированным металлическим супинатором. Иммобилизацию гипсовой повязкой продолжают в течение 2,5-3 мес. Для предупреждения асептического некроза таранной кости исключается ранняя нагрузка конечности. Дозированная нагрузка на больную конечность разрешается не ранее 8-9й недели, полная - через 4,5-5 мес после операции. Назначают лечебную физкультуру, массаж, плавание в бассейне, рекомендуют носить стелькисупинаторы в течение 1 года. Вывихи стопы в суставе Шопара Вправление стопы производят под общим обезболиванием. Закрытая репозиция должна быть однократной; если она оказывается неудачной, то следует предпринять оперативное вмешательство. К открытой репозиции прибегают при переломах костей, образующих сустав Шопара, поскольку изза сложности и тяжести повреждения восстановить с помощью закрытой репозиции нормальные анатомические соотношения в поврежденном суставе и сопоставить отломки костей практически невозможно. Разрез производят вблизи костного выступа, устраняют препятствие к вправлению ладьевдиной или кубовидной кости, производят точную репозицию костных отломков, операцию заканчивают трансартикулярной фиксацией спицами. Открытую репозицию' необходимо выполнять как можно раньше, чтобы избежать развития ишемических осложнений вследствие перерастяжения кожных покровов дислоцированными костями. Переломовывихи в суставе Лисфранка Вправление переломовывихов в суставе Лисфранка производят под внутрикостной анестезией или общим обезболиванием. Закрытая репозиция удается в основном при простых формах переломовывихов, при которых отсутствует значительное смещение плюсневых костей. При ручном вправлении тягой по длине за пальцы и передний отдел стопы с противотягои за голеностопный сустав устраняют смещение переднего отдела стопы по длине. Для создания достаточной силы тяги можно производить вытяжение с помощью скобы, в которой закреплена спица, проведенная поперечно через шейки плюсневых костей. Следующим этапом ручного вправления является устранение бокового смещения. Для этого одновременно с вытяжением переднего отдела стопы вдоль ее оси производят давление в противоположную смещению вывихнутых плюсневых костей сторону. Успешное вправление вывиха плюсневых костей обычно сопровождается ясно слышимым щелчком и устранением видимой деформации. Основным моментом вправления тыльнонаружного вывиха является постепенное вытяжение переднего отдела стопы вдоль ее оси с одновременным отведением и подошвенным сгибанием стопы и последующим приведением и разгибанием. Несколько иная методика вправления изолированных вывихов плюсневых костей, в основном I и, реже, V. Тягой по длине за один из указанных пальцев с противотягои за голеностопный сустав устраняют смещение плюсневых костей по длине; одновременно производят давление в противоположную смещению вывихнутых плюсневых костей сторону. При отсутствии или неполном устранении вывиха оснований плюсневых костей попытку ручного вправления вывиха в суставе Лисфранка повторяют. Успех консервативного вправления вывиха свидетельствует об отсутствии интерпозиции мягких тканей между суставными поверхностями костей, участвующих в образовании сустава Лисфранка. Благодаря этому можно осуществить полное анатомическое вправление вывиха и восстановить нормальную конгруэнтность сустава. Однако не всегда удается устранить вывих в суставе Лисфранка закрытым способом. Вправление заканчивается неудачей чаще всего при сложных переломовывихах, особенно при комбинированных и дивергирующих с множественными переломами плюсневых костей и большим смещением их. В таких случаях применяют метод чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова в сочетании со скелетным вытяжением за дистальные фаланги пальцев с помощью специальных скоб, изготовленных из тонких металлических спиц. В ряде случаев открытое вправление при расходящемся переломовывихе в суставе Лисфранка производят по методике, описанной Д. И. ЧеркесЗаде. Кожный разрез длиной 8-10 см выполняют по тыльной поверхности стопы параллельно первому межплюсневому промежутку. Рассекают послойно мягкие ткани, отводят кнаружи сухожилие разгибателя I пальца и обнажают область ключа Лисфранка. Обычно связка разорвана. Эту область освобождают от сгустков крови и разорванных связок. Вправление расходящегося переломовывиха в суставе Лисфранка производят в 3 этапа. На I этапе вправляют I плюсневую кость и I клиновидную, которые смещаются обычно кнутри, кзади и к тылу, путем тяги за I палец по длине с противотягой за голеностопный сустав. Вправленные кости фиксируют металлической спицей Киршнера, которую проводят с внутренней стороны от основания I плюсневой кости под углом 35-40° по направлению к головке таранной кости (эта спица должна пройти через I плюсневую, I клиновидную, ладьевидную кости и головку таранной кости). На II этапе вправляют остальные четыре плюсневые кости, обычно вывихнутые кнаружи и к тылу; вправление осуществляют путем тяги за II, III, IV, V пальцы по длине с противотягой за голеностопный сустав. Этим устраняют смещение по длине. Затем из этого же разреза проводят однозубый крючок к основанию II плюсневой кости и осуществляют тягу в сторону, противоположную смещению вывихнутых костей, с одновременным давлением кнутри на наружную сторону стопы. Указанным приемом полностью устраняют наружнотыльное смещение плюсневых костей. Кости II, III, IV и V плюсневые у основания плотно соединены между собой связками, поэтому вправление происходит единым блоком. На III этапе кости фиксируют спицей Киршнера, которую проводят через основание V плюсневой кости под углом 50-70° по направлению к широкой части основания V плюсневой кости, III клиновидной и через весь поперечник ладьевидной кости и выводят через кожу. Спицы (первая и вторая) должны перекрещиваться. Третью спицу проводят с наружной стороны параллельно второй под таким же углом, но дистальнее. Она проходит через диафиз V, основания IV, III, II плюсневых костей, через I клиновидную кость и выходит наружу. Таким образом, вместо поврежденного ключа Лисфранка создают замок, который препятствует смещению вправленных плюсневых костей. При необходимости направление спиц изменяют, а число их увеличивают. Перелом таранной кости • Причины: непрямая травма — падение с высоты на ноги, резкое торможение автомобиля при упоре ступнями в его пол — происходит раздавливание таранной кости между большеберцовой и пяточной костями, резкое разгибание стопы • Клиническая картина: увеличение голеностопного сустава в объёме, невозможность движений в нём, усиление боли при перкуссии пятки • Дополнительное исследование — рентгенография в двух проекциях • Лечение: гипсовая повязка от пальцев стопы до коленного сустава. Перелом пяточной кости • Причина: падение с высоты на пятки • Клиническая картина: боль, невозможность ходьбы, увеличение пятки в объёме, уплощение продольного свода стопы • Дополнительное исследование — рентгенография в двух (переднезадней и боковой) проекциях •Лечение: репозиция, чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез, гипсовая повязка на 10 нед, скелетное вытяжение. Перелом костей предплюсны • Причина: прямая травма — падение тяжёлого предмета на тыл стопы • Клиническая картина: пациенты ходят, опираясь только на пятку, припухлость на тыле стопы, болезненность ротационных и боковых движений стопы • Дополнительное исследование — рентгенография в двух (переднезадней и полукосой) проекциях • Лечение:лонгетная гипсовая повязка протяжённостью до коленного сустава. Перелом плюсневых костей и фаланг пальцев • Причина: прямая травма • Клиническая картина: боль, усиливающаяся при осевой нагрузке, патологическая подвижность, симптом Якобсона — усиление боли при надавливании на головку плюсневой кости • Дополнительное исследование — рентгенография в двух (переднезадней и полукосой) проекциях • Лечение:гипсовая повязка вплоть до коленного сустава на 4–6 нед, при смещении — ручная репозиция или скелетное вытяжение, оперативное лечение при неэффективностиконсервативного Болезнь Дойчлендера проявляется болезненностью, затем на переднем отделе стопы в области диафиза плюсневой кости появляется припухлость без каких-либо воспалительных изменений. Вначале болезненность незначительная, не мешает ходьбе и не нарушает трудоспособности. Но через некоторое время боль усиливается, в области пораженного диафиза (возможно поражение двух плюсневых костей на одной стопе) прощупывается субфасциальная плотная опухоль. Ходьба становится затруднительной. Постепенно в течение нескольких месяцев процессы перестройки заканчиваются, опухолевидное образование уменьшается и исчезает. Одновременно уменьшается и исчезает боль. Рентгенологические изменения зависят от стадии заболевания. В первой стадии болезни вокруг пораженного диафиза появляется облакообразная тень. В дальнейшем по мере резорбции кости чаще в средней трети диафиза возникает поперечная щель (патологический перелом) с гиперпериоститом, по типу муфты охватывающим зону перестройки, что придает кости веретенообразную форму . Пораженный участок кости становится гомогенным, теряя структурный рисунок, сливается с костно-мозговым каналом и периостальной тканью. В третьей и четвертой стадиях болезни в перестройке преобладают восстановительные процессы. Постепенно нормализуется структура костной ткани, уменьшается вздутие ее. Диафиз приобретает нормальную форму. Процесс перестройки длится 4-6 месяцев. Успех лечения зависит от быстрого и умелого устранения патологического фактора. Если лечение начато в начале заболевания, то может наступить обратное развитие процесса. Основой лечения является иммобилизация конечности гипсовой повязкой с моделировкой свода. 46. вывих бедра см 28 47.Повреждение связок и менисков коленного сустава.Переломы мыщелков бедра Клиника характеризуется болью и отечностью коленного сустава, обусловленной внутрисуставным кровоизлиянием. Определяется баллотирование надколенника. При смещении наружного мыщелка кверху возникает genu valgum, а при смещении кверху внутреннего мыщелка образуется genu varum. Отмечается крепитация отломков. На рентгенограммах определяются вид перелома и смещение отломков. Лечение зависит от степени смещения отломков. При переломах без смещения отломков после предварительного обезболивания и эвакуации крови из сустава накладывается гипсовая повязка или производится скелетное вытяжение за надлодыжечную область в выпрямленном в колене положении. Движения в коленном суставе начинают через 2–3 недели. Вытяжение продолжается до 6–8 недель. Переломы мыщелков бедра со смещением после неудавшейся ручной репозиции лечатся скелетным вытяжением или оперативным путем. Фиксация отломков осуществляется металлическими винтами. Переломы надколенника Переломы надколенника чаще всего происходят при падении на согнутое колено. Преобладают поперечные переломы, но могут быть и вертикальные или оскольчатые с расхождением и без расхождения отломков. Расхождение отломков указывает на разрыв боковых связок надколенника. Переломы надколенника являются внутрисуставными и сопровождаются гемартрозом. Клиника характеризуется болью, ограничением движения. Нога разогнута. Контуры сустава сглажены. Рентгенография уточняет диагноз. Лечение переломов надколенника без расхождения отломков сводится к эвакуации крови из сустава и наложению гипсового тутора в положении небольшого сгибания (3–5°) на 3–4 недели. На 2-й день начинают движения в свободных суставах, а через неделю больному разрешается ходить. В случаях, когда отломки надколенника разошлись больше чем на 2–3 мм, производится оперативное лечение, которое заключается в сшивании надколенника и восстановлении связочного аппарата. При раздробленном переломе у пожилых людей производится полное удаление надколенника. Переломы мыщелков большеберцовой кости возникают при падении на выпрямленные ноги. Чаще повреждается наружный мыщелок. Нередко наблюдаются Т– и U-образные переломы верхнего конца большеберцовой кости со смещением и без смещения отломков. Клинические симптомы: припухлость, связанная с образованием гематомы и гемартроза, боковая подвижность голени, баллотирование надколенника, болезненность при осевой нагрузке и крепитация отломков. Лечение начинается с обезболивания и эвакуации крови из сустава, затем накладывается гипсовая повязка в положении гиперкоррекции на 6–8 недель.Оперативный способ лечения включающий репозицию отломков и их стабильную фиксацию до консолидации перелома с помощью компрессионно-дистракционного аппарата. Кассификация травм связок коленного сустава.: I степень (незначительный частичный разрыв): 1. Локальная болезненность 2. Минимальная припухлость 3. Отсутствие нестабильности при нагрузочной пробе в крайних положениях 4. Незначительная боль при нагрузке 5. На артрограмме не отмечается вытекания контрастного вещества II степень (умеренный частичный разрыв): 1. Локальная болезненность 2. Умеренный отек 3. Нестабильность 1+ при нагрузочной пробе в крайних положениях по сравнению со здоровым коленным суставом 4. Умеренное нарушение функции 5. На артрограмме минимальное затекание контрастного вещества III степень (полный разрыв): 1. Локальная болезненность, но боль не соответствует степени повреждения 2. Отек может быть минимальным или выраженным 3. При нагрузочной пробе нестабильность от 2+ до 3+ с разболтанностью сустава в крайних положениях 4. Может иметь место тяжелая инвалидизация больного 5. На артрограмме отмечается затекание контрастного вещества Повреждения связочного аппарата часто связаны с жалобами на блокаду коленного сустава. Блокада может быть двух типов: истинная и ложная. Ложная блокада обычно возникает после приступа усиливающейся боли и нарастающей припухлости. Как правило, она является следствием выпота и боли, носящей вторичный характер, и мышечного спазма. Истинная блокада в основном возникает спонтанно и может быть вызвана оторванным фрагментом мениска, инородным телом или оторванной крестообразной связкой, препятствующими движениям в суставе. Истинная блокада у детей редка и обычно указывает на врожденный дискоидный мениск. После разрыва передней крестообразной связки обычно быстро развивается гемартроз. Больные с повреждением передней крестообразной связки нередко жалуются на безболезненное ощущение смещения вперед одной кости на другую с одновременным подкашиванием.. Лечение повреждений связочного аппарата коленного сустава I и II степени тяжести: I степень: 1. Давящая повязка из мягкой ткани от середины бедра до середины голени. 2. Пузырь со льдом. 3. Приподнятое положение конечности. 4. Ходьба с упражнениями для тренировки четырехглавой мышцы бедра по мере переносимости. II степень: 1. Первая помощь аналогична таковой в пунктах 1, 2 и 3 предыдущего раздела и повторное обследование через 24 ч. 2. Задняя лонгета, иммобилизационное приспособление или давящая повязка на 3 дня, лед и приподнятое положение конечности. 3. Иммобилизация коленного сустава в течение 2—4 нед. Весовую нагрузку с защитой поврежденного сустава следует проводить постепенно по мере переносимости. 4. Ранние изометрические упражнения для четырехглавой мышцы. Больному, соблюдающему режим, вместо гипсовой повязки можно наложить давящую, рекомендуя передвигаться на костылях до стихания болей. В небольшом проценте случаев повреждения связок становятся более болезненными в фазе заживления. При усилении боли сгибание может быть ограниченным. В подобной ситуации через 3—4 нед на рентгенограмме будут видны очаги кальцификации в области поврежденной связки. Это состояние обычно называют посттравматической параартикулярной оссфикацией или болезнью Пеллегрини—Штиды. Гистологический анализ показывает отложение солей кальция в гематому, окружающую частично разорванную связку. Этот оссификат может соединяться с подлежащей костью перемычкой. В ранней стадии развития этого заболевания массаж или манипуляции могут обострить симптомы. Рекомендуемое лечение состоит из наложения давящей повязки и множественных пункций для стимуляции резорбции кальция. Следует избегать пассивных движений и массажа коленного сустава. 48. Пронацилнный подвывих головки лучевой кости. Особенности переломов и вывихов у детей. Пронационные подвывихи головки лучевой костивстречаются довольно часто в возрасте от 1 года до 6 лет. У девочек пронационный вывих отмечается почти в 2 раза чаще, чем у мальчиков. Причинами, вызывающими вывих, является тяга за кисть или предплечье, поднимание ребенка ивер-х для предохранения его от падения или во время игр, при одевании и раздевании ребенка, поднимании ребенком тяжелых предметов, падении ребенка на вытянутую руку или с «подвертыванием» руки. При этом головка лучевой кости в связи с анатомо-физиологическими особенностями данного отдела выскальзывает из кольцевидной связки, обусловливая характерную клиническую картину. |