1. Регенерация костной ткани при переломах. Замедленная консолидация. Ложный сустав, диагностика и лечение
 Скачать 1.51 Mb.
|
Симптомы подвывихов головки лучевой костиОсновными жалобами при пронационном Еывихе являются боли в локтевом суставе и ограничение функции конечности вследствие резкой болезненности при движении, особенно при супинации предплечья. Обычно предплечье приведено к туловищу и пассивно свисает, находясь в положении пронации. Иногда отмечается выступание головки лучевой кости кпереди, болезненность в области проксимального отдела предплечья. Типичный анамнез и наличие характерных клинических симптомов вполне достаточны для постановки правильного диагноза. В сомнительных и сложных случаях рентгенография может быть произведена для исключения переломов. Лечение подвывихов головки лучевой кости. Помощник фиксирует плечо пострадавшей руки в положении супинации. Хирург рукой, одноименной с вывихнутой рукой больного, захватывает кисть по типу «рукопожатия», а другой рукой обхватывает локтевой сустав таким образом, чтобы большой палец располагался на головке лучевой кости. После этого производится тракция по оси предплечья с одновременным его разгибанием. Достигнув максимального разгибания, все время не ослабляя тяги по оси предплечья, хирург переходит ко второму этапу вправления: супинирует и сгибает предплечье, одновременно надавливая большим пальцем другой руки на головку лучевой кости. Иногда при вправлении ощущается характерное щелкание. После удавшегося вправления (конечность свободно удерживается в супинированном и согнутом положении в локтевом суставе) фиксируют локтевой сустав в положении сгибания под углом 60-70° при супинированном предплечье на срок 2-3 дня мягкой повязкой по Жюде. После снятия у детей повязки функция конечности быстро восстанавливается при обычном режиме, без назначения специального лечения. Повреждение кольцевой связки создает условия, благоприятствующие рецидиву вывиха. Гипотония мускулатуры также является одной из причин, предрасполагающих к возникновению вывиха. Следует рекомендовать в случаях повторных вывихов в целях профилактики активную и пассивную гимнастику, которую целесообразно начинать через 8-10 дней после вправления. Детская кость более пластичная, более эластичная и отличается большим содержанием количества воды и органического вещества (белок, углеводы, жиры и т.д.), нежели у взрослых. А количество неорганические вещества (Са, Р, Мg и другие микроэлементы) в костях у детей меньше, чем у взрослых. Кроме того, надкостница у детей толстая, гибкая, прочная и богато кровеснабжаемая. Сохранению целости кости у детей также способствует наличие на концах трубчатых костей эпифизов, соединенных с метафизами широким эластичным ростковым хрящом, амортизирующим силу удара. Эти анатомические особенности обусловливают следующие типичные для детского возраста повреждения скелета: надломы, поднадкостничные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы и апофизеолизы. Чаще у детей происходят переломы кортикального слоя, когда противоположный кортикальный слой кости на этом уровне остается не поврежденным. Эти переломы еще называют переломами по типу «зеленой ветки» или «ивового прута». Надломы, переломы и поднадкостничные переломы являются наиболее типичными и частыми повреждениями в детском возрасте. Надкостница при этих переломах остается не поврежденной. Эти переломы чаще встречаются при переломах костей предплечья и голени. Эпифизиолизы, остеоэпифизиолизы и метаэпифизиолизы – травматический отрыв и смещение эпифиза от метафиза или с частью метафиза по линии росткового эпифизарного хряща. Они встречаются только у детей и подростков до окончания процесса окостенения зоны роста. Особняком стоит вопрос механизма возникновения, диагностики и лечения юношеского эпифизиолиза головки бедренной кости, ибо в этом есть и существенный фактор эндокринных (гиперкортинизм) нарушений: ожирение, полосы на коже, артериальная гипертония и повышенное выделение с мочой 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов. Апофизиолиз – отрыв апофиза по линии росткового хряща. Апофизы в отличие от эпифизов располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Примером этого вида повреждения может служить смещение медиального или латерального надмыщелка плечевой кости.Диагностика переломов у детей Для переломов костей у детей со смещением характерны классические симптомы: боль и болезненность, нарушение функции кисти, деформация и реже патологическая подвижность и крепитация. Возможна при этом даже и субфебрильная температура. В то же время при надломах, поднадкостничных переломах, эпифизиолизах и остеоэпифизеолизах без смещения в известной степени могут сохраняться движения, патологическая подвижность отсутствует, контуры поврежденной конечности, которую щадит ребенок, остаются неизмененными и только при ощупывании определяется болезненность на ограниченном участке соответственно месту перелома. Переломы у детей грудного возраста и у новорожденных наиболее сложны из-за хорошо выраженной подкожной клетчатки, что затрудняет пальпацию зоны возможного перелома. Существуют трудности при диагностике повреждения позвоночника в детском возрасте (особенно при незначительной компрессии тел позвонков). Во всех случаях рентгенологическое, КТ- и МРТ-исследования помогают поставить правильный диагноз. Нередко при наличии перелома и отсутствия рентгенологического контроля ставят диагноз ушиба. В результате неправильного лечения в таких случаях возможны искривления конечности и нарушение ее функции. В ряде случаев повторное рентгенологическое исследование, выполненное на 7–10-е сутки после травмы, помогает уточнить диагноз, который становится возможным в связи с появлением начальных признаков консолидации перелома. Кости детей обладают удивительным свойством: самоустранения смещения отломков в процессе роста. Если бы не эта особенность, то в абсолютном большинстве люди на земле были бы кривыми и хромыми. Коррекция оставшейся деформации кости происходит тем лучше, чем меньше возраст больного. Особенно хорошо выражено нивелирование смещенных костных фрагментов у новорожденных. У детей моложе 7 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по длине в пределах от 1 до 2 см, по ширине – почти на поперечник кости и под углом не более 10°. Поэтому нет никакой необходимости к математической точности при репозиции диафизарных переломов у детей! В то же время ротационные смещения в процессе роста не корригируются, и поэтому их следуют устранять при первичной репозиции. Несколько иная тактика при около- и внутрисуставных переломах костей у детей. При этом обязательна точная репозиция с устранением всех видов смещений, так как не устраненное смещение даже небольшого костного отломка при внутрисуставных переломах у детей приводит к блокаде сустава, варусной или вальгусной деформации конечности. Лечение переломов у детей Консервативный метод был и остается ведущим принципом лечения переломов костей у детей. В большинстве случаев накладывают фиксирующую повязку. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лангетой, как правило, в среднефизиологическом положении с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах у детей не применяют, так как существует реальная опасность возникновения расстройства кровообращения вследствие нарастающего отека со всеми вытекающими последствиями, вплоть до развития ишемической контрактуры Фолькмана, пролежней и даже некроза конечности. В результате сдавления гипсовой повязкой возможны также повреждение нервных сплетений и периферических нервов с развитием контрактуры суставов. Следовательно, «гипсовая повязка в детской травматологии может и должна быть большим другом врача и пациента при умелом наложении и наличии контроля, и врагом пациента и доктора, если повязку наложили не удачно и не вели наблюдение за пациентом после этого». При переломах костей со смещением после местного обезболивания отломков производят одномоментную закрытую репозицию, по возможности, в максимально ранние сроки после травмы. Скелетное или лейкопластырное вытяжение применяют у детей старше 3-х лет главным образом при переломах бедренной кости. Скелетное вытяжение нужно провести дистальнее апофизов, чтобы не произошел разрыв ростковых зон и даже удлинение травмированного сегмента. Благодаря вытяжению устраняется смещение отломков, проводится постепенная репозиция и костные фрагменты удерживаются во вправленном положении. Обезболивание осуществляют введением в гематому на месте перелома 0,5–1% раствора новокаина (из расчета 1 мл на один год жизни ребенка). Конечно, ребенок будет плакать, и сопротивляться, но уж лучше пусть он покричит 5–10 мин, нежели испытать действия кратковременного и не безопасного в детском возрасте наркоза. Оперативное вмешательство при переломах Это очень ответственный вопрос, для решения которого при переломах костей у детей должны определить, что оперативное (хирургическое) лечение показано, в основном, при внутри- и околосуставных переломах со смещением и ротацией костного фрагмента. Это принципиально важно, чтобы предупредить деформации и нарушения функции суставов. Оперативное лечение ( чаще спицами) показано, если сохраняется большое (не допустимое, не самоустраняемое) смещение диафизарных переломов после двух-трехкратной попытки репозиции. Открытые переломы по определению нуждаются в первичной хирургической обработке раны с фиксацией отломков внешними аппаратами: спицевыми, стержневыми или спице-стержневыми. Неправильно сросшиеся переломы с резко выраженной деформацией нуждаются в хирургическом их исправлении. Замедленная консолидация, несросшиеся переломы, ложные суставы или дефекты костей – большая редкость у детей, но если имеются такие посттравматические осложнения после тяжелых открытых переломов, то их устранения не возможны без оперативных вмешательств. К сожалению, и дети не застрахованы от патологических (вследствие опухолей и заболеваний) переломов, по отношению к которым, как правило, применяют хирургическое лечение в зависимости от степени поражения и первичной причины перелома. Вывихи и вывихи-переломы костей у детей встречаются во всех локализациях. Встречаются также переломы одной кости и вывих другой кости предплечья (Галлеаци и Монтеджа). Диагностические и лечебные принципы у детей такие же, как и у взрослых: рентгенография в двух проекциях с захватом двух суставов, полное обезболивание и срочное устранение вывиха. Гипсовая лангетная иммобилизация на 10–14 дней обязательна при вывихе плечевой кости для предупреждения развития привычного вывиха плеча. В особо тщательном внимании нуждаются дети с внутрисуставными переломами и переломо-вывихами в области локтевого сустава, на долю которого приходят около треть всех травм в детском возрасте. Этот сустав очень сложный и образован плечевой, локтевой и лучевой костями. Тут встречаются вывих костей предплечья в разных вариациях, изолированный вывих (подвывих) головки лучевой кости, перелом локтевого отростка, головки и шейки лучевой кости, отрыв головочки мыщелка и перелом блока, венечного отростка, мыщелков и (медиальных и латеральных) надмыщелков плечевой кости, а также надмыщелковые и чрезмыщелковые переломы. Наружный надмыщелок плеча может оказаться в локтевом суставе и, если вовремя оперативно фиксировать его к своему материнскому ложе спонгиозным (лучше конюлированным) винтом, то функция локтевого сустава не будет страдать. Обычно для фиксации переломов костей в локтевом суставе применяют остеосинтез спицами, спонгиозными винтами и по спице-проволокой по Веберу–Мюлеру (рис. 1, 2). Переломы костей у детей срастаются в 3–4 раза быстрее, нежели у взрослых. Консолидация переломов происходят от 2-х недель до 1–1,5–2 мес в зависимости от характера перелома и общего состояния пострадавшего (авитаминоз, рахит и другие сопутствующие заболевания). При недостаточной продолжительности фиксации и ранней нагрузке возможны вторичное смещение костных отломков и даже повторные переломы (рефрактуры). Лечебная физкультура должна быть умеренной, щадящей и безболезненной. Массаж вблизи места перелома, особенно при внутри- и околосуставных повреждениях, противопоказан, ибо это приводит к образованию избыточной костной мозоли (оссифицирующий миозит и параартикулярная оссификация). Дети, перенесшие повреждения вблизи эпиметафизарной зоны, нуждаются в длительном диспансерном наблюдении. 49.Методы лечения переломов. Важные условия лечения перелома — полная репозиция отломков и надежная их фиксация, допускающая функциональную нагрузку на конечность до завершения процесса консолидации отломков. Несомненна роль репозиции и фиксации отломков в устранении посттравматических изменений в мягких тканях, восстановлении кровообращения и трофики поврежденного сегмента и всей конечности. Вправление и фиксация отломков должны быть выполнены незамедлительно после госпитализации пострадавшего, если нет к этому противопоказаний: шок, невосполненная кровопотеря, необходимость оперативного лечения по поводу внутричерепной гематомы, повреждения органов груди, живота и таза. Даже при перечисленных состояниях под наркозом в начале операции (или после стабилизации показателей гемодинамики при лечении шока и кровопотери) должны быть непременно устранены вывихи в суставах и смещение отломков при диафизарных переломах. Репозиция отломков при переломах костей может осуществляться одномоментно или в максимально короткие сроки. Одномоментная репозиция может быть выполнена вручную, с помощью специальных аппаратов или оперативно. Репозиция постепенная, производится или скелетным вытяжением, или аппаратами для внеочагового чрескостного остеосинтеза. Одномоментная закрытая репозиция обычно завершается наложением гипсовой повязки. Она широко используется при лечении переломовывихов в голеностопном суставе, при переломах нижнего метаэпифиза лучевой кости. Важными условиями успешного завершения ручной репозиции являются полное обезболивание зоны перелома и расслабление окружающих мышц. Лучшим в этом отношении является наркоз. Полное обезболивание и хорошую релаксацию обеспечивает внутривенный наркоз. Он удобен при вправлении в плечевом, локтевом, тазобедренном и коленном суставах. При репозиции переломовывихов в голеностопном суставе, переломов лучевой кости в типичном месте внутривенный наркоз не совсем удобен, поскольку кратковременное обезболивание не позволяет надежно удержать отломки во вправленном состоянии в момент наложения гипсовой повязки и до затвердения ее. В этих случаях лучше использовать проводниковую анестезию. Одномоментная репозиция перелома не показана при болезненном состоянии кожных покровов (пузыри, пролежни, дерматит) и резком отеке конечности. В зависимости от способа фиксации отломков после репозиции различают четыре основных метода лечения переломов: 1) метод постоянного вытяжения; 2) лечение гипсовыми повязками; 3) метод внутриочагового остеосинтеза, когда конструкция проходит через место перелома; 4) метод внеочагового чрескостного остеосинтеза, когда приспособления, фиксирующие перелом, не проходят через место перелома. Лечение переломов методом скелетного вытяжения. Вытяжение относится к древнейшему лечебному методуК положительным сторонам следует отнести простоту выполнения, обучения и оснащения; доступность наблюдения за поврежденной конечностью и возможность выполнения специальных исследований, функционального лечения и физиотерапия; доступность применения, если противопоказаны другие методы. Недостатки постоянного вытяжения: возможность инфицирования тканей вокруг спиц, трофических расстройств кожи при использовании лейкопластырного и клеевого вытяжения, неполное обездвиживание отломков, вынужденное длительное нефизиологическое положение в постели, гиподинамия и гипокинезия больного, громоздкость аппаратуры, ограничение транспортировки больного даже в пределах одного лечебного учреждения, трудоемкость обслуживания больного, находящегося на постельном режиме, затруднение физиологических отправлений и гигиенического туалета. Скелетное вытяжение противопоказано при тяжелых сбчетанных и множественных повреждениях, требующих проведения противошоковых и реанимационных мероприятий; при большой зоне повреждения мышц (трудоемкость сопоставления отломков вследствие неравномерного растяжения мышц-антагонистов, возможность перерастяжения сосудов и нервов), некритическом поведении больного (психические заболевания, острый психоз, старческий маразм, опьянение) , воспалении в зоне перелома и месте проведения спиц; при заболеваниях, приводящих к резким изменениям тонуса мышц (парезы, параличи, судороги, миопатия и др.); при жировой эмболии. При лечении переломов скелетным вытяжением следует соблюдать 5 принципов. Первый принцип — вытяжение должно осуществляться в среднефизиологическом положении конечности (рис. 2.7; 2.8). Второй принцип — вытяжение должно осуществляться в положении абсолютного физиологического покоя.Чтобы восстановить полное равновесие всех мышц какой-нибудь конечности, т. е. устранить напряжение во всех мышцах, необходимо поставить все суставы в среднее положение и создать для конечности устойчивое положение покоя. Иными словами, то положение, при котором в конечности достигается общее и полное расслабление мускулатуры, есть полусогнутое положение во всех суставах при условии полного устранения силы тяжести. Это положение К. Ф. Вегнер и назвал положением абсолютного физиологического покоя. Третий принцип — принцип противовытяжения. Поскольку вытяжение осуществляется за периферический отломок, то противовытяжение должно осуществляться массой тела больного. Поэтому во многих руководствах по травматологии для осуществления противовытяжения рекомендуется поднимать ножной конец кровати в зависимости от величины груза на 30—70 см. Однако положение больного в постели с поднятыми ногами и опущенными по отношению к ним туловищем и головой уподобляется положению Трендел енбурга, к которому вынужденно прибегают хирурги при операциях на органах живота и таза. Нефизиологичность этого положения проявляется затруднением оттока венозной крови от мозга к сердцу, увеличением центрального венозного давления, перегрузкой правого сердца, смещением кишечниха к диафрагме, поднятием диафрагмы и уменьшением легочной вентиляции. Первый симптом неблагополучия больных на вытяжении — расстройство сознания, а самое частое осложнение — пневмония. По мнению А. В. Каплана (1967), поднимать ножной конец кровати для противовытяжения недопустимо при лечении пожилых больных и стариков, а также больных с сочетанными повреждениями головного мозга, груди и живота. При использовании демпферного скелетного вытяжения репозиция может быть обеспечена небольшими грузами (3—6 кг). Четвертый принцип — принцип противопоставления отломков. Этот принцип осуществляется установлением периферического отломка по оси центрального (для этого надо учитывать типичные смещения отломков при переломах). Для устранения угловых смещений отломков и смещений по ширине со времен Барденгейера использовались боковые вправляющие петли и давящие пелоты. Однако петли и пелоты сдавливают мягкие ткани, поэтому могут возникать расстройства лимфатического и венозного оттока, увеличивается возможность тромбоза вен и эмболии. По этой причине нельзя применять большие грузы на вправляющие петли, воздействовать на короткие отломки и устранять смещения при несвежих переломах. Значительные преимущества имеет постоянное боковое скелетное вытяжение. Его просто и удобно осуществлять штыкообразно изогнутыми спицами по методике Block. На 4—5 см выше и ниже линии перелома через концы отломков проводят спицы Киршнера (рис. 2.10). На конце спицы, противоположном направлению вытяжения, крампонными щипцами или кругообразными плоскозубцами делают штыкообразный изгиб высотой 3—4 мм. За другой конец спицы штыкообразный изгиб устанавливают на кость. Он свободно проходит через мягкие ткани, поэтому дополнительных разрезов делать не надо. Конец спицы, противоположный направлению вытяжения, укорачивают так, чтобы он был под кожей. При боковом скелетном вытяжении мягкие ткани не сдавливаются, поэтому возможны использование больших грузов при несвежих переломах и воздействие на короткие отломки. Особенно показано боковое скелетное вытяжение при центральных переломовывихах и подвертельных переломах бедренной кости. Пятый принцип :— постепенность нагрузки. Существует несколько приемов вправления отломков постоянным вытяжением. Наибольшее распространение в нашей стране получил прием постепенного вправления возрастающим грузом с уменьшением его после репозиции. Груз увеличивают постепенно на 0,5—1,0 кг. На 2-е сутки от начала лечения следует выполнить контрольную рентгенограмму, произвести, если нужно, коррекцию вытяжения и добиться репозиции к концу 3-х суток — заканчивается репозиционная фаза лечения. Максимальный груз удерживается 2 нед. В это время следует обеспечить максимальный покой поврежденной конечности. Сохраняющееся сопоставление отломков должно быть подтверждено рентгенологически через 2 нед от начала лечения. К концу 2-й фазы груз постепенно уменьшают до начального. Затем следует 3-я фаза — от первых признаков мозоли до достаточной консолидации. Клинически это подтверждается тем, что больной может поднять поврежденную конечность. Скелетное вытяжение прекращают и конечность фиксируют гипсовой повязкой, захватывающей суставы, расположенные рядом с поврежденным сегментом. Это так называемый комбинированный способ лечения. Фиксация гипсовой повязкой продолжается еще около 2 мес, затем повязку снимают и начинают разработку движений в суставах. Более прогрессивно функциональное лечение переломов. После завершения вытяжения гипсовую повязку накладывают по типу тутора на поврежденный сегмент или гипсового сапожка (при переломах голени). Увеличение нагрузки на конечность и восстановление функции происходят параллельно с завершением сращения, что сокращает сроки нетрудоспособности на 1,5—2 мес. При переломах вертельной области бедренной кости, низких косых переломах большеберцовой кости, внутрисуставных переломах бедренной и большеберцовой костей, высоких переломах большеберцовой кости целесообразно по окончании скелетного вытяжения наладить петлевое вытяжение за голеностопный сустав на шине с шарикоподшипниковыми блоками и начать интенсивную разработку движений в суставах поврежденной конечности. Через 4—5 нед петлевое вытяжение прекращают и больной начинает ходить с костылями, увеличивая постепенно нагрузку на ногу. Унификация приемов постоянного скелетного вытяжения. Цель унификации — уменьшить число аппаратов и приспособлений для вытяжения, исключить накожное вытяжение, упростить системы вытяжения, сделать их более эстетичными. Для создания любой системы вытяжения необходимы спицы для вытяжения и дрель для проведения спиц, скобы для натяжения спиц, демпферы (цилиндрические стальные пружины), леска, подвеска для груза Аренберга, грузы 0,5; 1 и 2 кг, шина с шарикоподшипниковыми блоками для лечения переломов нижней конечности, надкроватная рама, телескопические кронштейны с шарикоподшипниковыми блоками конструкции Минского НИИ травматологии и ортопедии, отводящая шина для лечения переломов плечевой кости. Вытяжение за локтевой отросток локтевой кости удобно осуществлять с помощью штыкообразно изогнутой спицы. Унифицированные системы скелетного вытяжения применяют при лечении переломов шейки бедра и вертельной области, диафизарных и низких переломов бедренной кости, переломов костей голени . Открытая репозиция с фиксацией: |