иммунопрофилактикам. реферат иммунопрофилактика. 1. теоретические основы вакцинопрофилактики
 Скачать 74.32 Kb.
|
|
Введение Инфекционные болезни наиболее распространены на земном шаре. Эпидемии натуральной оспы, холеры, чумы, дифтерии, кори, сыпного тифа и других болезней до недавнего времени уносили множество человеческих жизней, причиняя непоправимый урон здоровью и экономическому процветанию человечества. Не менее опасны эпидемии гриппа, менингококковой инфекции, ВИЧ-инфекции, туберкулеза и других болезней, которые и сейчас угрожают здоровью и жизни многих людей. Благодаря созданию вакцин стала возможной профилактика многих инфекционных болезней и ликвидация тяжелых заболеваний. Чем больше людей имеют иммунитет к той или иной болезни, тем меньше вероятность у остальных (не иммунных) заболеть, тем меньше вероятность возникновения эпидемии. 1.ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ Иммунопрофилактика: исторические аспекты и современное состояние вакцинопрофилактики. Иммунопрофилактика инфекционных болезней – система мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных заболеваний путем проведения профилактических прививок (Федеральный закон № 157 -ФЗ от 17 сентября 1998 года «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней). Иммунопрофилактика бывает: -специфическая (направленная против конкретного возбудителя) и неспецифическая (активизация иммунной системы организма в целом); -активная (выработка защитных антител самим организмом в ответ на введение вакцины) и пассивная (введение в организм готовых антител); Основоположники иммунопрофилактики • 1796 г. – анг. врач Э. Дженнер - метод вариоляции (втирание в кожу содержимого пустул коровьей оспы) • 1802 г. – начало вакцинации против оспы в России • 1880 г. – Л. Пастер – метод аттенуации бактерий (вакцины против куриной холеры, сибирской язвы, бешенства) Успехи иммунопрофилактики • Ликвидация оспы в глобальном масштабе в 1980 г. (в СССР оспа была полностью ликвидирована в 1936 г). • Глобальная ликвидация полиомиелита - в 2000 г. Россия сертифицирована по полиомиелиту. • Национальная программа элиминации кори и сертификация всех территорий РФ – в России полное искоренение эндемичной кори планируется к 2015 г. • Снижение заболеваемости по сравнению с довакцинальным периодом -дифтерии в 799 раз, столбняком в 20 раз, коклюшем в 80 раз, корью в 360 раз, краснухой в 9, 5 раза , эпид. паротитом в 66 раз, вирусным гепатитом В в 9 раз. • Применение вакцин спасает жизни 11 млн. детей ежегодно. • Иммунопрофилактика предотвращает более 750 000 случаев инвалидизации детей. • Увеличивается производство вакцин - от 5 вакцин (против натуральной оспы, бешенства, брюшного тифа, холеры, чумы) до 101 вакцины против 35 инфекций • В стадии разработки находятся вакцины против респираторно-синтициального вируса, гепатита С, ВИЧ-инфекции, болезни Лайма, цитомегаловируса, вирусов Эпштейна-Барр, простого герпеса, парагриппа, аденовирусов, малярии, шистосомоза, лихорадки Денге и др. Понятие вакцины, виды Под вакцинопрофилактикой принято понимать искусственное создание специфического иммунологического ответа и памяти путем введения ослабленного, убитого возбудителя или его фрагмента, а также модифицированного продукта его жизнедеятельности (например, токсина). Для проведения вакцинопрофилактики в практике используют два типа вакцин: живые и неживые (убитые, инактивированные). Живые вакцины — состоят из аттенуированных штаммов живых микроорганизмов или близкородственных возбудителей, ослабленных до степени, исключающей возникновение заболевания, но полностью сохранившие иммуногенные свойства (коревая, полиомиелитная, паротитная, краснушная, гриппозная, БЦЖ и другие). Вакцинный штамм размножается в организме хозяина, создавая высоконапряженный и длительный иммунитет. Особенности живых вакцин: 1. Создание клеточного, гуморального и секреторного иммунитета. 2. Их трудно комбинировать, так как возможна интерференция вирусов и одна из вакцин становится неэффективной. 3. Термолабильны, хранятся при температуре 2-8 0С. При нагревании (в условиях комнатной температуры) быстро инактивируются. 4. Содержат незначительное количество антибиотиков и белков среды, на которой выращивался субстрат. Не содержат адъювантов. 4. Возможность реверсии и появления вакцинородственных штаммов. 5. Живые вакцины противопоказаны детям с тяжелым иммунодефицитом и беременным женщинам. К неживым (убитым) вакцинам относятся инактивированные (убитые) вакцины, анатоксины, рекомбинантные вакцины, субъединичные вакцины, расщепленные (сплит) вакцины, полисахаридные вакцины, конъюгированные полисахаридные вакцины. Свойства неживых вакцин: 1. Формируют преимущественно гуморальный иммунный ответ. 2. Содержат адъюванты для усиления иммунного ответа (адъюванты являются стимуляторами АПК). 3. Требуют обязательного повторного введения (вакцинация и ревакцинация). 4. Многодозовые флаконы содержат консервант. 5. Хранятся при температуре 2-8 0С, некоторые могут довольно длительно находиться при комнатной температуре, однако, при температуре менее 0 0С замерзают и увеличивают свою реактогенность. 6. Могут быть использованы у лиц с любыми иммунодефицитными со- стояниями и при необходимости у беременных. Не требуют предварительного иммунологического обследования. Инактивированные (убитые) вакцины - изготовлены из микроорганизмов, убитых воздействием физических или химических факторов. Цельноклеточные вакцины обладают относительно более высокой реактогенностью. Однако преимуществом цельноклеточных коклюшных вакцин по сравнению с бесклеточными является способность активации Th1 и Т17, как и при коклюше. Анатоксины (столбнячный, дифтерийный) - бактериальные токсины, по- терявшие токсичность в результате воздействия формалином, но сохранившие антигенные свойства. При введении анатоксинов вырабатывается антитоксический иммунитет, что не позволяет предотвратить бактерионосительство и локализованные формы заболевания; однако защищает от тяжелых форм и летальных исходов. Анатоксины адсорбируют на гидроокиси алюминия. Они легко дозируются и комбинируются. Cубъединичные вакцины состоят из антигенных фракций убитых микроорганизмов. К ним можно отнести гриппозные. Полисахаридные вакцины (пневмококковая, менингококковая и ХИБ). Содержат полисахариды клеточной стенки, которые определяют иммуногенность микроорганизма. Полисахариды в силу своей антигенной структуры являются В-зависимым антигеном и практически не распознаются иммунной системой детей до 2-х лет. Полисахаридные вакцины с помощью белков – конъюгатов, сшивающих полисахариды между собой, переводят в Т-зависимые антигены, что позволяет их применять практически с рождения. Рекомбинантные вакцины (против вирусного гепатита В, ВПЧ) созданы с использованием генно-инженерных технологий. Для производства вакцины используют рекомбинантную технологию, встраивая ген вируса гепатита В, кодирующий синтез НВsАg, в ДНК дрожжевых клеток. Дрожжи культивируют, затем из них выделяют белок идентичный НВsАg и используют в качестве вакцины. Аналогично получают вакцину против ВПЧ инфекции. Подобные вакцины высоко безопасны и эффективны. Расщепленные (сплит) вакцины - содержат как наружные, так и внутренние антигены вирусов гриппа при высокой степени очистки. Ассоциированные (комбинированные) препараты - состоят из нескольких вакцин разного типа. Пример таких вакцин - широко применяемые вакцины АКДС, полиомиелитная вакцина, Пентаксим (АаКДС-ИПВ-Хиб), Инфанрикс-гекса (АаКДС-ИПВ-ВГВ-Хиб), дивакцина (паротитно-коревая вакцина), комбинированные (краснушно-паротитно-коревые) вакцина. Установлено, что при продуманном сочетании антигенов между ними не возникает конкуренции. Современные исследования доказали, что иммунная система младенцев обладает способностью реагировать на введение многочисленных вакцин, равно как и на другие антигены, присутствующие в окружающей среде. Преимущества комбинированных вакцин заключаются в следующем: уменьшение числа инъекций, количества вводимых дополнительных веществ, снижение аллергизации, возможной толерантности, снижение антигенной нагрузки при применении современных вакцин (бесклеточная коклюшная), высокая безопасность, сбалансированность антигенов, кроме того упрощается введение новых вакцин в практику здравоохранения. Вакцины будущего • Мукозальные и накожные вакцины (энтеральные, пероральные, интраназальные, транскутанные способы введения). • Микрокапсулированные вакцины – состоят из микрокапсул, которые обладают адъювантным действием, что позволяет сократить количество инъекций и уменьшить дозу вводимых антигенов. • Генноинженерные вакцины – в геном живых аттенуированных вирусов, бактерий, дрожжей или клеток эукариотов встраивается ген, кодирующий образование протективного антигена(гепатит В). • Векторные вакцины – содержат аттенуированный ДНК-содержащий вирус, в геном которого встраивается клонированный ген. Вирус является носителем вектора, который размножается и обеспечивает формирование иммунитета (ветряная оспа, грипп типа А, гепатит А и В, малярия, простой герпес). В качестве носителя бактериального вектора используется вибрион холеры, кишечная палочка, сальмонелла. • Синтетические пептидные вакцины – препараты, содержащие вирусные и бактерийные пептиды, образующиеся в клетках возбудителей, которые взаимодействуют с антигенами гистосовместимости и индуцируют цитотоксические СD 8 T-клетки и активируют СD 4 Т-хелперы. Экспериментально получены синтетические вакцины против дифтерии, холеры, стрептококковой инфекции, гепатита В, ящура, клещевого энцефалита, сальмонеллезной и пневмококковой инфекций. • ДНК-вакцины – препараты, содержащие плазмидные ДНК, кодирующие протективные антигены возбудителей. При введении в организм индуцирует Т- и В-клеточный иммунитет. На животных изучены ДНК-вакцины против гриппа, бешенства, гепатитов В и С, простого герпеса, папилломы, малярии, лейшманиоза, туберкулеза. Вакцины можно получать не только из ДНК, но и РНК, они более безопасны, но нестабильны, менее иммуногенны и более трудоемки. • Антиидиотипические вакцины – препараты, имитирующие структуру необходимых антигенов, способные вызывать образование антител и цитотоксических клеток, реагирующих с антигеном. Экспериментальные вакцины получены к возбудителям вирусных, бактериальных и паразитарных заболеваний. • Вакцины безопасны, т. к. идиотипы – естественные эндогенные регуляторы иммунного ответа. Недостатки: кратковременный ненапряженный иммунитет, возможны аллергические реакции • Вакцины, содержащие продукты генов гистосовместимости – комплекс антигенов гистосовместимости с антигенами вирусов, бактерий, индуцирующих гуморальный иммунитет. Показания: для лечения больных гепатитом В, цитомегаловирусной инфекции, онкологическими заболеваниями (меланома, рак простаты, папиллома). • Растительные вакцины – препараты, созданные на основе трансгенных растений путем интеграции гена в ядерную хромосому растения. Преимущества: оральный способ иммунизации, высокая экономичность, ассортимент пищевых источников не ограничен. Способы введения вакцин: - орально - капли в рот (ОПВ, ротавирусная вакцина); в течение 1 часа после вакцинации ОПВ не разрешается прием пищи и жидкости; при применении ротавирусной вакцины разрешается кормление ребенка сразу после введения вакцины; - внутрикожно – БЦЖ; - подкожно – в подлопаточную область или наружную поверхность сред- ней трети плеча - коревая, паротитная, краснушная вакцины или их комбинация; - внутримышечная вакцинация является основным способом введения сорбированных вакцин (АКДС, АДС, АДС-М, ВГВ), поскольку снижается риск развития местных реакций. Детям до 2 лет прививка проводится в переднеебоковую часть бедра, старше 3 лет – в область дельтовидной мышцы плеча. Техника ведение вакцин Применяют одноразовые шприцы и иглы. Для п/к и внутрикожных инъекций используют иглы 25 G длиной 16 мм, для в/м -- 22 G длиной 32 мм. Для п/к инъекций лучше всего использовать разгибательную или наружную поверхность плеча, для внутрикожных - внутреннюю поверхность предплечья, для в/м - переднебоковую поверхность верхней части бедра или (у подростков и взрослых) дельтовидную область. При одновременном применении нескольких вакцин их вводят в разные участки. В настоящее время не рекомендуется вводить вакцины в верхненаружный квадрант ягодицы. Инъекции в эту область производят лишь в том случае, когда необходимо ввести большой объем препарата, например нормального иммуноглобулина. После введения иглы слегка потягивают за поршень шприца. Если в шприце появляется кровь, иглу вводят в другой участок. Для каждой инъекции применяют отдельные одноразовые иглу и шприц. Использованные иглы и шприцы выбрасывают в специальный контейнер. Хранение вакцин При неправильном хранении вакцины теряют активность. Условия хранения и использования приведены в инструкции изготовителя, прилагаемой к каждой вакцине. Ниже приведены правила хранения часто употребляемых вакцин. Температура хранения вакцин не должна превышать 2--8°C (если в инструкции не указана другая), при транспортировке -- 10°C. Замораживать вакцины нельзя. Живую полиомиелитную вакцину хранят в морозильной камере. Вакцину можно замораживать и оттаивать не более 10 раз. Температура при оттаивании не должна превышать 8°C, общее время оттаивания -- 24 ч. Если замораживать вакцину больше нельзя, а срок хранения не истек, ее можно хранить в течение 30 сут при температуре не выше 8°C. Вакцину против кори, эпидемического паротита и краснухи следует хранить в темном месте. Для разведения применяют растворитель, поставляемый производителем. Этот растворитель не содержит консервантов и веществ, которые могут инактивировать живые вирусы. Вакцину используют сразу после разведения. Осложнения вакцинации. Чаще всего это местные реакции (уплотнение и боль в месте инъекции), изредка они бывают выраженными. При выраженной местной реакции, особенно при повторном введении столбнячного анатоксина или инактивированной брюшнотифозной вакцины, ревакцинация соответствующими вакцинами противопоказана. Общие реакции проявляются лихорадкой, артралгией, артритом, сыпью и артериальной гипотонией. Чаще всего наблюдается незначительная лихорадка, которую лечат жаропонижающими средствами. Аллергические реакции могут быть вызваны самой вакциной, а также яичным белком, антимикробными средствами или консервантами, входящими в ее состав. . Абсолютными противопоказаниями к ревакцинации АКДС служат: 1) аллергическая реакция после предыдущей вакцинации; 2) энцефалопатия, развившаяся в течение 7 сут после предыдущей вакцинации (нарушения сознания и очаговая неврологическая симптоматика). Противопоказания Поскольку любая вакцина обладает побочными действиями, вакцинацию проводят только в том случае, когда ожидаемая польза значительно превосходит риск осложнений. Противопоказаниями к вакцинации служат следующие состояния: Высокая лихорадка. Инфекция верхних дыхательных путей без лихорадки не служит противопоказанием к вакцинации. Иммунодефициты. В этом случае противопоказаны живые вакцины. Их можно применять лишь после нормализации иммунитета. Инактивированные вакцины и анатоксины использовать можно. Во время лечения кортикостероидами, антиметаболитами, цитостатиками, антилимфоцитарным иммуноглобулином и при проведении лучевой терапии противопоказаны живые вакцины. Беременность, гемобластозы. Противопоказаны живые вакцины. После применения нормальных иммуноглобулинов и переливания плазмы или цельной крови вакцинация противопоказана в течение 8 нед. Одновременное применение нескольких вакцин противопоказано, если не подтверждены его эффективность и безопасность. Аллергическая реакция на данную вакцину в анамнезе. При этом также противопоказаны сходные с ней вакцины. При выраженной аллергии перед вакцинацией ставят кожную пробу с вакциной и при необходимости проводят десенсибилизацию. ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В соответствии с федеральным законом от 17 сентября 1998г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» к поствакцинальным осложнениям (ПВО) относятся тяжелые и/или стойкие нарушения состояния здоровья вследствие профилактических прививок, имеющие с прививкой очевидную или доказанную связь. К поствакцинальным осложнениям относят: 1) аллергические осложнения (местные и общие); 2) осложнения с поражением нервной системы; 3) редкие осложнения. В соответствии с установленным порядком каждый случай поствакцинального осложнения или подозрения на него подлежит регистрации и расследованию. При установлении диагноза поствакцинального осложнения или подозрении на него медицинский работник обязан немедленно информировать главного врача медицинской организации. Главный врач направляет информацию о поствакцинальном осложнении в форме внеочередного донесения (ф.059/1) и (или) по телефону в течение 6 часов с момента установления предварительного диагноза ии готовится акт расследования для направления его в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор) и в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор). Причины поствакцинальных осложнений можно представить как: 1. Остаточная реактогенность вакцин. 2. Программные ошибки. 3. Индивидуальная чувствительность ребенка. 1. Остаточная реактогенность вакцин, т.е. вызванные вакциной неблагоприятные состояния: прямые токсические эффекты компонентов; фармакодинамическая и иммунологическая активность вакцины; тропность живых вакцин к определенным тканям и органам организма; реверсия вакцинного штамма. 2. Программные ошибки чаще всего возникают по следующим причинам: - нарушения условий транспортировки и хранения вакцин, приведших к изменению ее свойств. Поэтому важно соблюдать «холодовую цепь»; – нарушения техники вакцинации. Эти осложнения можно избежать надлежащей подготовкой персонала и использования безопасного оборудования для вакцинации; - несоблюдение противопоказаний - обычно недоучет аллергии к отдельным компонентам вакцин (к куриному белку, аминогликозидам, редко – к дрожжам, желатину) и др. 3. Индивидуальная чувствительность ребенка или генетическая пред- расположенность к аллергическим и неврологическим заболеваниям. 34 ИНТЕРКУРРЕНТНЫЕ (СОПУТСТВУЮЩИЕ) ЗАБОЛЕВАНИЯ Составляют основную долю заболеваний после любой иммунизации. Это случайные острые инфекционные и соматические заболевания или обострения имеющейся хронической патологии, которые не имеют прямой связи с введенной вакциной. НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ Анафилактический шок — угрожающая жизни, остро развивающаяся системная реакция сенсибилизированного организма на повторный контакт с аллергеном, сопровождающаяся нарушением гемодинамики, приводящая к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах. В основе патогенеза лежит аллергическая реакция немедленного типа. Алгоритм оказания неотложной помощи следующий. 1. Прекратить введение вещества, вызвавшего анафилаксию. 2. Уложить больного, придать возвышенное положение нижней половине туловища. 3. Обеспечить доступ свежего воздуха, при необходимости обеспечить доступ кислорода. 4. Уменьшить всасывания аллергена: или наложить жгут выше места введения аллергена на 25 минут; или к месту инъекции приложить пузырь со льдом; или обколоть место инъекции раствором адреналина (детям из расчета 0,1мл/год жизни: 0,3-0,5 мл 0,1%) на 4,5 мл раствора NaCl 0,9%. 5. Осуществить медикаментозную терапию. 5. Мониторинг жизненных функций – ЧСС, ЧД, АД. 6. Срочная госпитализация. 3. НАЦИОНАЛЬНЫЙ КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК РОССИИ Плановая вакцинопрофилактика детей и подростков предусматривает соблюдение определенных сроков и схем, совокупность которых составляет национальный календарь прививок. Его построение зависит как от значения той или иной управляемой инфекции для данной страны, так и от доступности вакцин. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2014 г. № 125н утвержден новый календарь профилактических прививок и прививок по эпидемическим показаниям, согласно которому в календарь профилактических прививок введена вакцинация против пневмококковой инфекции, отменена вторая ревакцинация против туберкулеза у 14 летних детей, введена вакцинация против гриппа беременных женщин. В России в настоящее время являются обязательными прививки против 12 инфекций: туберкулеза, вирусного гепатита В, дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, кори, краснухи, эпидемического паротита, гемофильной инфекции типа В, пневмококковой инфекции, гриппа. Календарные прививки в России проводятся гражданам бесплатно, вакцинами, приобретаемыми за счет федеральных средств. Это не исключает использования на платной основе других вакцин от инфекций, входящих и не входящих в Календарь, в том числе бесклеточных коклюшных и комбинированных. В отдельных регионах (Москва, Екатеринбург, Тюмень и др.) введены Региональные календари прививок и проводится дополнительная вакцинация против отдельных заболеваний из бюджета региона или альтернативных источников. В связи с появлением новых вакцинальных препаратов проводится дополнительная иммунизация и рассматриваются вопросы расширения Национального календаря профилактических прививок России – внедрение прививок от ротавирусной инфекции, ветряной оспы, гепатита А, менингококковой и папилломавирусной инфекций. Эти прививки уже давно с успехом введены в календари развитых и даже некоторых развивающихся стран. ДОКУМЕНТЫ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ ВОПРОСЫ ПРОВЕДЕНИЯ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ В РОССИИ Конвенции о правах ребенка от 20 ноября 1989г. Федеральный закон от 30 марта 1999г. № 52-ФЗ «О санитарно- эпидемиологическом благополучии населения». Федеральный закон от 17 сентября 1998г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». Федеральный закон от 21 ноября 2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Федеральный Закон от 24 июля 1998г. № 124-ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации». Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2014г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям». «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» СанПиН 2.1.3.2630-10. Санитарно-эпидемиологические правила «Организация иммунопрофилактики инфекционных заболеваний» СП 3.3.2367-08. Санитарно-эпидемиологические правила «Обеспечение безопасности иммунизации» СП 3.3.2342–08. «Санитарно-эпидемиологические требования к условиям транспортировки, хранению и отпуску граждан медицинских иммунобиологических препаратов, используемых для иммунопрофилактики, аптечными учреждениями здравоохранения» СП 3.3.2.1120-02. Санитарно-эпидемиологические правила «Условия транспортирования и хранения медицинских иммунобиологических препаратов» СП 3.3.2.1248-03. Методические указания «Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок» МУ 3.3.1.1095-02. 11 Методические указания «Контроль за работой лечебно - профилактических организаций по вопросам иммунопрофилактики инфекционных болезней» МУ 3.3.2400-08. Методические указания «Порядок проведения профилактических прививок» МУ 3.3.1889-04. Методические указания «Организация работы прививочного кабинета детской поликлиники, кабинета иммунопрофилактики и прививочных бригад» МУ 3.3.1891-04. Методические указания «Расследование поствакцинальных осложнений» МУ 3.3.1879-04. Методические указания «Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика» МУ 3.3.1.1123-02. Постановление Правительства Российской Федерации от 02 августа 1999г. № 885 «Об утверждении перечня поствакцинальных осложнений, вы- званных профилактическими прививками, включенными в национальный календарь профилактических прививок, и профилактическими прививками по эпидемическим показаниям, дающих право гражданам на получение государственных единовременных пособий». 4. ОРГАНИЗАЦИЯ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ В ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ Работа ЛПУ по иммунопрофилактике осуществляется в соответствии с нормативноправовыми и методическими документами: Федеральными законами, указами Президента, постановлениями Правительства Федеральной и региональной целевой программами «Вакцинопрофилактика» Санитарно-эпидемиологическими правилами, методическими указаниями, рекомендациями и врачебными пособиями по вопросам иммунопрофилактики Решениями коллегий, приказами Минздрава РФ Документами территориального органа исполнительной власти в области здравоохранения и территориального органа, осуществляющего надзор в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Наличие лицензии на медицинскую деятельность. Основные документы • Федеральный закон РФ № 157 -ФЗ от 17. 09. 1998 «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» • Федеральный закон РФ № 52–ФЗ от 30. 03. 1999 «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (с изменениями и дополнениями). • Приказ МЗ РФ № 51 н от 31. 01. 2011 г. "Об утверждении Национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям". • Приказы, методические указания и рекомендации по отдельным управляемым инфекциям и вопросам иммунопрофилактики Финансовое обеспечение медицинскими иммунобиологическими препаратами (далее МИБП), включенных в Национальный календарь профилактических прививок, осуществляется за счет средств федерального бюджета. При наличии медицинских показаний или желании родителей ребенка возможна вакцинация из личных средств граждан МИБП, альтернативными включенными в национальный календарь профилактических прививок. Законом закреплена социальная защита граждан в случае поствакцинальных осложнений. В Законе определены права законных представителей ребенка: на получение от медицинских работников полной и объективной информации о необходимости прививок, последствиях отказа от них и возможных осложнениях; на проведение бесплатных прививок в государственных / муниципальных медицинских организациях и возможность проведения вакцинации в частных медицинских организациях; отказ от профилактических прививок. Согласие на проведение прививки или отказ от него необходимо документально оформить за подписью законного представителя ребенка, а при отказе от подписи – заверяется подписями двух медицинских работников (комиссионно). Ответственность за организацию прививочной работы несет руководитель медицинской организации (лица, занимающиеся частной медицинской практикой): назначает должностных лиц, ответственных за прививочную работу, выдачу сертификатов о профилактических прививках, получение, хранение и использование МИБП, соблюдение «холодовой» цепи, сбор, временное хранение и утилизацию медицинских отходов, возникающих при иммунизации, утверждает положение о выездной прививочной бригаде. Медицинские работники первичного звена, которые прошли обучение по вопросам применения МИБП, отвечают за качество и полноту проведения данной работы. Ответственность за организацию прививочной работы по эпидемическим показаниям несет территориальный центр Роспотребнадзора. Целью работы прививочного кабинета медицинской организации является снижение заболеваемости и смертности от инфекций, управляемых средствами специфической профилактики за счет проведения индивидуальной вакцинации и достижения привитости в декретированных группах не менее 95%. Этапы организации вакцинопрофилактики 1. Учет прикрепленного детского населения 2 раза в год (весна-осень). В списки вносится все прикрепленное детское население, как организованное, так и неорганизованное. Формирование прививочной картотеки (форма 063-у). 2. Планирование профилактических прививок на следующий год, квартал, месяц. Планирование и учет прививок в современных условиях осуществляется с использованием автоматизированной системы управления иммунизацией (АСУИ). 3. Обеспечение учета и отчетности в сфере вакцинопрофилактики. 4. Подготовка детей к вакцинации. Обеспечение и проведение безопасной иммунизации детей. 5. Соблюдение «холодовой» цепи. 6. Оформление медицинской документации. Отбор детей на прививку правила проведения вакцинации Профилактические прививки проводят по назначению врача или фельдшера в медицинских организациях. Проводится разъяснение необходимости вакцинопрофилактики инфекционных болезней, возможных поствакцинальных реакциях и осложнениях. Условием начала вакцинации является наличие добровольного информированного согласия (или отказа) законных представителей ребенка на проведение профилактических прививок. Прививаемые дети до проведения вакцинации осматриваются врачом или фельдшером, который должен собрать анамнез о заболеваниях, реакциях и осложнениях на прививки, аллергических реакциях на лекарства, продукты. Непосредственно перед вакцинацией проводят термометрию. Результаты осмотра и разрешение на введение конкретной вакцины фиксируются в учетных документах, как и причина отвода. Для проведения вакцинации не требуется обязательного предварительного проведения лабораторного обследования (мочи, крови и др.) и консультаций специалистов. Необходимо соблюдение показаний и противопоказаний, содержащихся в инструкциями к применению к вакцинальных препаратов. Врач педиатр определяет вакцинацию детей с отклонениями в состоянии здоровья. При вакцинации детей с измененным состоянием здоровья, в случае, если врач педиатр (фельдшер) не может решить вопрос о стабильности состояния ребенка, осуществляется консультация профильного специалиста. Цель консультации не решение вопроса о вакцинации, а получение заключения о наличии компенсации (ремиссии) состояния. В отдельных случаях вопрос рассматривается коллегиально на заседании иммунологической комиссии детской поликлиники, а при необходимости - на заседании Республиканской иммунологической комиссии для определения дальнейшей тактики их иммунизации с привлечением врачей специалистов. Все профилактические прививки проводят одноразовыми шприцами и иглами. Кабинеты профилактических прививок обязательно обеспечивают наборами для неотложной противошоковой терапии с инструкцией по их применению. Медицинские работники должны владеть приемами неотложной помощи в случае возникновения поствакцинальных осложнений. После вакцинации ребенок / взрослый находится под наблюдением медицинских работников в течение 30 минут. Родителей привитого ребенка необходимо предупредить о возможных реакциях на прививку и о необходимых мероприятиях при развитии нежелательных явлений. Динамическое наблюдение За привитыми динамическое наблюдение проводит патронажная медицинская сестра: после введения инактивированных вакцин — в течение первых 3 дней, после введения живых вакцин – дополнительно еще на 5-й и 10-й день. На следующий день после АКДС или АДС; на 2-й и 7-й день после прививки против полиомиелита; через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после вакцинации БЦЖ. Результаты патронажей регистрируются в ф. 112/у. В первые дни после вакцинации важно оберегать ребенка от излишних контактов с инфекционными больными, излишних физических нагрузок, не следует включать в рацион новые продукты питания. Детям с аллергическими проявлениями рекомендуется гипоаллергенная диета (исключаются жирные бульоны, яйца, рыба, цитрусовые, шоколад и др.) и гипоаллергенный быт. В кабинете профилактических прививок должно находиться оборудование для хранения МИБП и строгого соблюдения требований «холодовой» цепи: холодильник для хранения вакцин с маркированными полками с двумя термометрами; хладоэлементы; термоконтейнер или сумка-холодильник с набором хладоэлементов. Прививки против туберкулеза и туберкулинодиагностика проводят в отдельных помещениях, а при отсутствии таковых - на специально вы- деленном столе, отдельным инструментарием, который используют только для этих целей. Для вакцинации БЦЖ и биопроб выделяют определенный день или часы. В прививочном кабинете соблюдают режим уборки, проветривания, обеззараживания УФ-излучением. Уборку прививочного кабинета производят 2 раза в день с использованием дезинфекционных средств. Один раз в неделю проводят генеральную уборку прививочного кабинета. Алгоритм организации и проведения иммунопрофилактики • Выверка населения на участке (перепись) • Ревизия прививочной картотеки по срокам и видам прививок • Составление плана профилактических прививок (на год, на месяц) • Составление заявки на МИБП (на год, на месяц) • Получение МИБП в соответствии с заявкой • Транспортирование и хранение МИБП в соответствии с уровнем «холодовой» цепи • Подготовка к проведению прививки: - приглашение на прививку согласно сроку - осмотр перед прививкой с измерением t тела - запись в амбулаторной карте о результате осмотра и решение врача о проведении прививки с указанием вакцинного препарата • Подготовка вакцинного препарата к введению • Введение вакцинного препарата в соответствии с инструкцией • Наблюдение за привитым в течение 20 минут после прививки (в пределах поликлиники) • Дезинфекция и утилизация прививочного материала (шприцы, иглы, вата, остаток вакцин) • Оформление прививочной документации (ф. 112, ф. 63, ф. 64, ф. 156) • Оформление противопоказаний к введению МИБП (заключение комиссии специалистов) • Оформление документации прививочного кабинета • Работа с прививочной картотекой • Контроль за ведением учетной и отчетной документации • Анализ привитости населения и расчет показателей эффективности вакцинопрофилактики Принципы организации прививочной работы Ответственность за проведение прививочной работы в ЛПУ в учреждениях (детских и взрослых) возлагается приказом главного врача ЛПУ на заместителя главного врача по лечебным вопросам, а при его отсутствии – на заведующего отделением. Ответственными исполнителями прививочной работы являются: - заведующие структурными подразделениями ЛПУ - главные, старшие медицинские сестры - врачи и сестры кабинета иммунопрофилактики - участковые врачи и сестры - врачи и сестры учреждений, где проводятся прививки - сестры-картотетчицы Обучение иммунопрофилактике • вновь поступающие на работу проходят первичный инструктаж по действующим нормативным и методическим документам; • вновь поступающие на работу медицинские сестры ДШО, здравпунктов проходят обучение в течение 3 -х дней в прививочном кабинете ЛПУ; • ежегодно - семинар по календарному плану, утвержденному главным врачом, по всем разделам вакцинопрофилактики; • ежегодно - контроль знаний медицинского персонала с аттестацией; • 1 раз в 5 лет - обучение на циклах усовершенствования врачей и медицинских сестер. Набор помещений в ЛПУ для проведения иммунопрофилактики • кабинет для регистрации и осмотра пациентов • прививочный кабинет (по возможности, отдельный для проведения туберкулиновых проб и вакцинации БЦЖ) • кабинет врача, ответственного за организацию вакцинопрофилактики (КИП) • помещение для хранения запаса МИБП • помещение для хранения прививочной картотеки Организация работы кабинета иммунопрофилактики (КИП) • Задача - организация и реализация мероприятий по вакцинопрофилактике в лечебно – профилактическом учреждении. • КИП работает в тесном взаимодействии со специалистами ЛПУ и органами, осуществляющими управление здравоохранением и государственный санитарно – эпидемиологический надзор. • Врач кабинета иммунопрофилактики обеспечивает клинический, организационно-методический и учебный раздел прививочной работы лечебнопрофилактических учреждений. Оборудование и оснащение прививочного кабинета • холодильники для хранения вакцин с термометрами и маркировкой – 2 • медицинский шкаф для медикаментов и инструментария - 1 • медицинская кушетка – 1, пеленальный столик – 1 (дет. ЛПУ) • «прививочные» столы с маркировкой для каждого вида вакцины • рабочий стол мед. сестры для хранения документации – 1 • раковина для мытья рук с горячей и холодной воды, с установкой смесителей, дозатором с жидким мылом и антисептиком • шприцы одноразовые (из расчета по числу привитых + 25%) емкостью 1, 2, 5, 10 мл с набором стерильных игл • биксы со стерильным материалом; пинцеты – 5; ножницы – 2; резиновый жгут – 2; грелки – 2; почкообразные лотки – 4; лейкопластырь; полотенца, пеленки, простыни; перчатки • емкости с дезрастворами для отработанных шприцев и игл, тампонов и ампул (флаконов) от вакцин для обеззараживания отходов • стерильная укладка для проведения генеральных уборок; ветошь, дезинфицирующие средства • бактерицидная лампа с внешним управлением. Медикаменты для противошоковой терапии • В соответствии с посиндромным перечнем для противошоковой терапии с инструкциями по применению (возрастными дозировками, способом введения): - растворы адреналина 0, 1%, мезатона 1% или норадреналина 0, 2%; - преднизолон, дексаметазон или гидрокортизон в ампулах; - нашатырный спирт; - растворы: 1% тавегила, 2% супрастина, 2, 4% эуфиллина, 0, 9% натрия хлорида; - сердечные гликозиды – строфантин, коргликон; - упаковка дозированного аэрозоля сальбутамола и др. Принципы организации прививочной картотеки в детском ЛПУ • Карты профилактических прививок (ф. 063/у) на каждого ребенка формируют в централизованной картотеке по трем групповым картотекам: • педиатрическим участкам • детским дошкольным учреждениям • школам Формы раскладываются по месяцам календарного года в соответствии с предстоящими сроками проведения прививок, внутри месяца – по видам прививок. Отдельно (в конце картотеки) помещают формы на детей, не подлежащих прививкам в календарном году, имеющих длительные медицинские отводы и посещающих детские учреждения вне обслуживания поликлиники. Прививочная картотека. Картотека с ручной технологией работы Оборудование: стеллажи с полками и ящиками для хранения «Карт профилактических прививок» (форма 063/у); рабочие столы для картотетчиц; стулья; микрокалькуляторы. Документация: - «Карты профилактических прививок» (ф. 063/у) на организованное и неорганизованное население; - журналы рабочих планов прививок на текущий месяц - ежемесячные отчеты подразделений ЛПУ о выполненных прививках за текущий месяц и сводные отчеты в целом по ЛПУ; - журнал анализа выполнения плана прививок по каждому подразделению поликлиники (по участкам и учреждениям, обслуживаемых поликлиникой); - отчетная форма федерального государственного статистического наблюдения № 5 «Сведения о профилактических прививках». Учет детского населения • Перепись детского населения проводится 2 раза в год (весна, осень) по каждому отдельно с указанием всех номеров квартир по порядку. • В перепись включаются дети от 0 до 14 лет: - проживающие и прописанные по данному адресу, - прописанные, но не проживающие в данной квартире (в этом случае указывается адрес их фактического проживания), - фактически проживающие в данной квартире, но не прописанные в ней (в этом случае указывается адрес их прописки). Прививочная документация • Учетные формы: - карта профилактических прививок – ф. 063/у - история развития ребенка (амбулаторная карта) – ф. 112 - карта развития ребенка (для школьников) – ф. 026/у - сертификат профилактических прививок – ф. 156/у - журналы профилактических прививок – ф. 64/у • Отчетные формы: - Отчет о проведении прививок – месячный - Отчет о проведении прививок – за квартал - Отчет о проведении прививок – за 6 мес. – Отчет о проведении прививок – за год (ф. 5) - Отчет о привитости населения – за год (ф. 6) План профилактических прививок формируется: • в соответствии с Национальным календарем прививок, • календарем прививок по эпидемическим показаниям, • полного учета детского и взрослого населения, • проведенных ранее профилактических прививок, • наличия сведений о длительных медицинских отводах, • сведений о перенесенных инфекционных заболеваниях, • с учетом прогнозируемого числа новорожденных Порядок составления заявок на МИБП и обеспечения ими учреждений здравоохранения В системе планирования и составления заявок - заказов имеются 4 уровня: 4 уровень – поликлиники, амбулатории, ФАПы, медико-санитарные части; 3 уровень - центральные районные больницы, районные органы управления здравоохранением, территориальные органы, осуществляющие государственный санитарно – эпидемиологический надзор; 2 уровень – органы управления здравоохранением и территориальные органы, осуществляющие государственный санитарно – эпидемиологический надзор в субъекте Российской Федерации; 1 уровень – Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Федеральное агентство по здравоохранению). Порядок получения, учета, хранения и расходования МИБП • Приказом главного врача назначается ответственное лицо за учет, хранение и расходование МИБП. • МИБП выдаются по предъявлении требования и доверенности. • МИБП должны храниться с соблюдением температурного режима. • МИБП, не подлежащие дальнейшему применению, уничтожают в установленном порядке комиссионно, составляется акт списания (МУ 3. 3. 2. 1761 -03 «Порядок уничтожения непригодных к использованию вакцин и анатоксинов» ), Порядок получения МИБП детскими учреждениями • Мед. работники детских учреждений получают МИБП в ЛПУ в соответствии с планом прививок непосредственно перед их проведением на основании требования и доверенности и с соблюдением «холодовой» цепи. Остатки препаратов после проведенных прививок возвращаются в поликлинику. Запрещается выдавать в детские учреждения одновременно туберкулин для постановки туберкулиновых проб и вакцину БЦЖ. Отчет о расходовании МИБП и сделанных прививках мед. сестра представляет в ЛПУ. Порядок оформления медицинских отводов от проведения прививок • Длительные медицинские противопоказания к профилактическим прививкам устанавливаются иммунологической комиссией, состав и порядок работы утвержден приказом главного врача по ЛПУ. • При необходимости дети направляются в консультативно-диагностический центр или его кабинеты. • Решения иммунологической комиссии по установлению и пересмотру медицинских отводов, о направлении на консультацию регистрируются в журнале установленной формы. • Длительные отводы должны пересматриваться ежегодно. Оценка эффективности иммунизации Для оценки эффективности иммунизации используются следующие составляющие: • уровень охвата прививками и своевременность иммунизации; • показатели заболеваемости инфекциями, управляемыми средствами иммунопрофилактики; • причины непривитости и их обоснованность; • регистрация поствакцинальных осложнений, анализ причин их возникновения. Заключительный этап организации иммунопрофилактики • Контроль за качеством проведения всех мероприятий по ИП. • Проведение детального анализа привитости населения по прививочным формам. • Анализ поствакцинальных реакций и осложнений и их причинно-следственная связь. • Оценка проведенной ИП на каждом участке, ЛПУ, районе, городе, области и. т. д. • Коррекция плана мероприятий по ИП. Вывод В настоящее время вакцинопрофилактика является наиболее надежным и проверенным средством снижения инфекционной заболеваемости. Прививочная работа – один из важных разделов деятельности врача педиатра. Компетентностный подход в подготовке высококвалифицированных специалистов лежит в основе обучения студентов - медиков по Федеральному государственному образовательному стандарту. Реализация компетентностного подхода проводиться с целью формирования и развития ключевых общекультурных и профессиональных компетенций, а также практических навыков обучающихся. Проведение активной иммунизации, широкому кругу детского населения, качественная и всесторонняя организация прививочной работы в школе и ДДУ являются значимыми факторами в формировании и укрепления здоровья детей. |