топографическая анатомия головы. 1. Топография лобнотеменнозатылочной области. Особенности кровоснабжения покровов свода черепа
 Скачать 33.97 Kb.
|
|
1. Топография лобно-теменно-затылочной области. Особенности кровоснабжения покровов свода черепа. Граница между головой и шеей проходит по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии, наружному затылочному бугру. В топографо-анатомическом отношении голову принято делить на два основных отдела – лицевой и мозговой. Граница между этими отделами проходит по верхне-глазничному краю, скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода. Все, что лежит книзу и кпереди от этой границы, относится к лицевому отделу, а что лежит кверху и кзади, относится к мозговому отделу головы. Мозговой отдел делится на свод черепа и основание черепа, причем в каждом из них различают внутреннюю и наружную поверхности. Граница между основанием и сводом черепа проходит по наружному затылочному бугру, верхней выйной линии, основанию сосцевидного отростка, подвисочному гребешку. В пределах свода черепа выделяют следующие области: лобно-теменно-затылочная – непарная; височная и область сосцевидного отростка – парные. Область сосцевидного отростка относится к основанию черепа, но по характеру и расположению слоев она почти не отличается от других областей свода черепа и из практических соображений, а именно, в отношении наружного исследования и выполнении оперативных вмешательств, разбирается вместе с областями свода черепа. Границы: передняя – надглазничный край. Задняя -- наружный затылочный бугор и верхняя выйная линия. Боковые – начальный отдел височной мышцы. Послойная топография Кожа плотная, покрыта волосами с большим количеством потовых и сальных желез. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо и разделена на отдельные ячейки вертикальными перемычками, содержащими соединительно-тканные волокна, идущими от кожи к нижележащему слою – сухожильному шлему. Гематомы и воспалительные процессы резко ограничены и выступают кнаружи. Сухожильный шлем (надчерепной апоневроз) представляет собой сухожильную пластинку, расположенную между лобным и затылочным брюшками затылочно-лобной мышцы. Направляясь в боковые отделы головы, сухожильный шлем значительно истончается, переходя в поверхностную фасцию височной области. Прочная связь кожи с сухожильным шлемом, который легко подвижен, так как отделен от надкостницы слоем рыхлой клетчатки, обусловливает нередко скальпированный характер ран этой области. Подапоневротическая клетчатка рыхлая, не имеющая перемычек и возникающие в ней нагноительные процессы или гематомы носят разлитой характер, распространяясь в пределах данной области. Надкостница рыхло соединена с костями черепа за исключением линии швов, где она сращена с ними. Поднадкостничная клетчатка хорошо выражена и надкостница вследствие этого легко отслаивается от кости. Здесь также возможны субпериостальные абсцессы, ограниченные пределами одной кости, так как сращённая со швами надкост-ница не дает возможности распространяться гною. Кости свода черепа плоские и состоят из наружной и внутренней пластинок, между которыми находится губчатое вещество диплоэ. Пластинки изогнуты так, что внутренняя имеет меньший радиус кривизны (и поэтому более ломкая). Ее называют еще стекловидной пластинкой. В губчатом веществе располагаются диплоэтические вены. Толщина костей в различных участках области разная: в области сагиттальной линии свода она наибольшая (до 0,5 см), в боковых отделах истончается до 2 мм. Твердая мозговая оболочка плотно прилежит к костям черепа. Она состоит из двух листков и образует венозные синусы, по которым оттекает кровь от головного мозга. Сухожильный шлем прочно связан с кожей, а с надкостницей- рыхло. Этим объясняется то, что раны свода черепа нередко бывают скальпированными. Триада тканей — кожа, подкожная клетчатка и сухожильный шлем — целиком отслаивается от костей свода черепа на большем или меньшем протяжении. Хотя скальпированные раны относятся к тяжелым повреждениям, при своевременно оказанной помощи они хорошо заживают благодаря обильному кровоснабжению мягких тканей. Кровоснабжение и иннервация: надглазничные сосуды и нервы, a., v. et n. supraorbitales, затылочная артерия, a. occipitalis, большой затылочный нерв, n. occipitalis major, малый затылочный нерв, n. occipitalis minor (чувствительная ветвь из шейного сплетения), a., v. Et n. supratrochleares. Вены мягких тканей свода, внутрикостные и внутричерепные вены образуют единую систему, направление тока в крови которой меняется в связи с изменением внутричерепного давления. Вены здесь лишены клапанов. Особенности артериального кровоснабжения 1. Артерии мягких тканей свода черепа в отличие от артерий других областей идут в подкожной клетчатке. 2. Адвентиция артерий связана с соединительнотканными перемычками, связывающими кожу и сухожильный шлем, поэтому сосуды не спадаются при повреждении, а зияют. Это приводит к обильному кровотечению. 3. Артерии идут снизу вверх (радиальное направление). 4. Кровоснабжение мягких тканей свода черепа осуществляется артериями как из системы наружной сонной артерии (поверхностные височные, затылочные), так и из системы внутренней сонной артерии (надглазничные, над блоковые). 5. В мягких тканях свода черепа существует широкая сеть анастомозов между ветвями всех артерий, принимающих участие в их кровоснабжении, в том числе с артериями контралатеральной стороны. Особенности венозного оттока 1. Вены, как и артерии, идут в подкожной клетчатке. 2. Вены образуют широкую сеть анастомозов. 3. Вены мягких тканей свода черепа связаны как с внутрикостными (диплоическими) венами, так и с внутричерепными венами (синусы твердой мозговой оболочки) через эмиссарные вены. 4. Вены мягких тканей свода черепа не имеют клапанов. 5. Эмиссарные вены также не имеют клапанов, поэтому ток крови может осуществляться в сторону как поверхностных, так и внутричерепных вен. Следует помнить, однако, что, поскольку эмиссарные вены су ществуют для выравнивания внутричерепного давления, в норме ток крови по ним направлен из глубины на поверхность и далее по поверхностным венам в систему внутренней или наружной ярем ной вены. Только в случаях тромбоза поверхностных вен кровь может из поверхностных слоев сбрасываться в синусы. 6. Связь между поверхностными и внутричерепными венами обусловливает возможность распространения инфекции из мягких тканей в полость черепа с развитием воспаления оболочек мозга. Проекции. Надглазничные сосуды и нерв, a., v. et n. supraorbitals, проецируются на надглазничный край на границе его средней и внутренней третей. Нерв лежмт медиальнее сосудов. Надблоковые сосуды и нерв, a., v. et n. supratrochleares, проецируются в углу между верхним и внутренним краями глазницы. Основной ствол поверхностной височной артерии, a. temporalis superficialis, вместе с ушно-височным нервом, п. auriculotemporalis (из III ветви тройничного нерва), проецируются по вертикали кпе реди от козелка (tragus). Затылочная артерия, a. occipitalis, и большой затылочный нерв, п. occipitalis major, на своде черепа проецируются на середину рас стояния между задним краем основания сосцевидного отростка и protuberantia occipitalis externa. В затылочном отделе области распределяются ветви затылочной артерии, a. occipitalis, и большого затылочного нерва, п. occipitalis major. Задние ушные сосуды и нерв, a., v. et п. auriculares posteriores, идут параллельно и кзади от прикрепления ушной раковины. Лимфа оттекает к трем группам лимфатических узлов: от лоб ной области — в поверхностные и глубокие околоушные лимфати ческие узлы, nodi parotidei superficiales et profundi; из теменной об ласти — в сосцевидные, nodi mastoidei; из теменной и затьшочной областей — в затылочные лимфатические узлы, nodi occipitales, расположенные под сухожильным шлемом или над ним. 2. Топография височной области. Костнопластическая трепанация черепа. Границы- отграничена от глазницы- скуловым отростком лобной и лобным отростком скуловой кости. От боковой области лица – скуловой дугой. Верхняя граница определяется контуром верхнего края височной мышцы. Проекции. A. temporalis superficialis проецируется по вертикальной линии, проходящей кпереди от козелка. Слои- кожа, подкожная клетчатка содержащая нервы и сосуды, фасция височной области( между глубоким и поверхностным листком заключена межфасциальная жир. клетчатка), подфасциальная клетчатка, височная мышца, подвисочная клетчатка. Клетчатка: подкожная Между поверхностным и глубоким листками височной фасции заключена межфасциальная (межапоневротическая) жировая клетчатка Под глубоким листком височной фасции, между ней и наружной поверхностью височной мышцы, располагается слой рыхлой подфасциальной клетчатки, продолжающийся книзу от скуловой дуги в жевательно-челюстную щель Между глубокой поверхностью височной мышцы и височной костью располагается глубокая подвисочная клетчатка, связанная с височно-крыловидным промежутком глубокого отдела лица и спереди с клетчаткой щечной области. Лимфа оттекает в узлы, расположенные в толще околоушной слюнной железы, — nodi parotideae profundi. Кровоснабжение: Лобная ветвь поверхностной височной артерии анастомозирует с надглазничной артерией. Теменная ветвь поверхностной височной артерии анастомозирует с затылочной артерией. Кроме того, ветви левой и правой поверхностных височных артерий анастомозируют между собой. Поверхностные височные сосуды и ушно-височный нерв, п. auriculotemporalis (из III ветви тройничного нерва), выходят из толщи околоушной слюнной железы в подкожную клетчатку и поднимаются вверх кпереди от козелка. Чувствительную иннервацию височной области обеспечива ют ветви тройничного нерва: п. auriculotemporalis (III ветвь) и п. zygomaticotemporalis (II ветвь), который идет из полости глазницы через одноименное отверстие в скуловой кости к коже переднего отдела височной области. Трепанация черепа Существуют два вида трепанации черепа: костнопластическая, которая является оперативным доступом в полость черепа и выполняется двумя способами (однолоскутная – по Вагнер-Вольфу и двухлоскутная – по Оливекрону), и декомпрессионная (декомпрессивная, резекционная). Отличие костно-пластической трепанации от резекционной заключается в том, что широкий доступ в полость черепа создаётся путём выкраивания большого костного лоскута, который после выполнения оперативного приёма укладывают на место. После такой трепанации не требуется повторной операции с целью ликвидации дефекта кости, как при резекционной трепанации Костно-пластическая трепанация черепа. Показаниями для неё являются операции по поводу опухолей и инсультов мозга, ранений сосудов твёрдой мозговой оболочки, вдавленных переломов костей черепа 1) подковообразный разрез до слоя рыхлой клетчатки между надкостницей и апоневротическим шлемом - формирование кожно-апоневротического лоскута. 2) Кожно-апоневротический лоскут отслаиваем. 3-4) выкраивание костно-надкостничного лоскута (1см кнутри от краев кожного лоскута) -> рассечение и смещение надкостницы, создание фрезой 5-7 отверстий (копьевидной фрезой – опилки с кровью, диплоический слой кости – конусовидныя или шаровидная фреза) 5) перепиливаем кость между отверстиями проволочной пилой Джильи (все кроме одной перемычки пилить, последнюю надломить чтобы надкостница осталась целой) 6)отвернуть костно-надкостничный лоскут с сохранением питающей ножки. 7)откачиваем 30 мл ликвора для уменьшения напряжения (из поясничного прокола), твёрдую оболочку дугообразно рассечь. 8) Завершая операцию, сначала зашивают твёрдую мозговую оболочку. Костный лоскут укладывают на место и фиксируют кетгутовыми швами, проведенными через надкостницу, мышцу и сухожильный шлем. Рану мягких тканей послойно зашивают. 3. Топография области сосцевидного отростка. Трепанация сосцевидного отростка. Границы- Соответствуют очертаниям сосцевидного отростка, который хорошо прощупывается Сверху- линия, являющаяся продолжением кзади скулового отростка височной кости Внутрикостные образования проецируются на поверхность в четырех квадрантах. Для построения квадрантов проводят линию от вершины отростка к его основанию (снизу вверх) и перпендикулярную к ней линию на ее середине. На передневерхний квадрант проецируется пещера, antrum mastoideum, на передненижний — костный канал лицевого нерва, canalis facialis, на задневерхний — задняя черепная ямка ина задненижний квадрант проецируется сигмовидный венозный синус. Слои- кожа, подкожная клетчатка с сосудами и нервами(задняя ушная а. и в, задняя ветвь большого ушного нерва, задний ушной нерв), собственная фасция, Под фасцией и мышцами, начинающимися от сосцевидного отростка (m. sternocleidomastoideus, заднее брюшко т. digastricus и т. splenius), в борозде на медиальной стороне отростка проходит за тылочная артерия, a. Occipitalis, Надкостница. Под собственной фасцией – сосцевидный лимфатические узлы. Они собирают лимфу от лобно-теменно-затылочной области, с задней поверхности ушной раковины, от наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Надкостница прочно сращена с наружной поверхностью сосцевидного отростка, за исключением гладкой треугольной площадки, где надкостница легко отслаивается. Этот участок выделяют под названием треугольника Шило. Границами треугольника являются спереди задний край наружного слухового прохода и spina suprameatica, сзади — crista mastoidea, а сверху — горизонтальная линия, проведенная кзади от скулового отростка височной кости. В пределах треугольника Шило производят трепанацию сосцевидного отростка при мастоидитах и хроническом воспалении среднего уха. Трепанация сосцевидного отростка Показания: гнойное воспаление среднего уха, осложненное гнойным воспалением ячеек сосцевидного отростка. Цель операции — удаление гнойного экссудата, грануляций из воздухоносных ячеек сосцевидного отростка, вскрытие и дренирование сосцевидной пещеры. Трепанацию проводят в пределах треугольника Шило. Трепанацию производят в направлении, параллельном задней стенке наружного слухового прохода, вскрывают сосцевидную пещеру. Техника: разрез мягких тканей до кости длиной 5-6 см параллельно прикреплению ушной раковины, отслойка надкостницы от кости; снятие наружной стенки сосцевидного отростка в пределах треугольника Шипо желобоватым долотом с помощью молотка; удаление пораженной части губчатого слоя, разрушение перегородок между отдельными ячейками, удаление гноя; дренаж костной раны марлевой полоской. Осложнения возникают при несоблюдении границ трепанационного треугольника Шипо, в результате чего можно повредить: вверху – содержимое средней черепной ямки; впереди – лицевой нерв; сзади – сигмовидный венозный синус. 4. Топография околоушной слюнной железы. Распространение гнойных затёков при паротите. Операции при остром гнойном паротите. Лицевой отдел головы может быть подразделен на два отдела: передний и боковой. К переднему отделу относятся области глазниц, носа, рта, которые разбираются на смежных дисциплинах. Боковая область лица представлена тремя областями: щечной, околоушно-жевательной и глубокой областью лица. Выводной проток (стенонов проток) околоушной железы проецируется по линии, идущей параллельно скуловой дуге и ниже нее на 1,5—2,5 см по направлению от наружного слухового прохода к середине расстояния между крылом носа и углом рта. Располагается в околоушно-жевательной области (поверхностный отдел). Область располагается между передним краем жевательной мышцы и наружным слуховым проходом. Заполняет позадинижнечелюстную ямку, ограниченную спереди- задним краем ветви нижней челюсти, сверху- наружным слуховым проходом, сзади- сосцевидным отростком, снизу- прочным фасциальным отрогом, связывающим футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы с углом нижней челюсти и разделяющим ложе околоушной железы и поднижнечелюстной железы, изнутри- боковой стенкой глотки. Поверхностная часть околоушной слюнной железы располагается на наружной стороне жевательной мышцы. Она нередко продолжается по ходу выводного протока железы до переднего края жевательной мышцы. Глубокая часть (глоточный отросток) доходит кнутри до жировой клетчатки, расположенной у боковой стенки глотки в переднем отделе бокового окологлоточного пространства. Нижний отросток околоушной железы спускается к внутренней поверхности угла нижней челюсти. Фасциальная капсула околоушной железы развита различно: на наружной поверхности железы, на ее передней, нижней и задней сторонах она утолщена. Фасциальная капсула железы имеет два «слабых места»: одно на верхней поверхности железы, прилежащей к наружному слуховому проходу; второе — на внутренней стороне околоушной железы, обращенной к переднему окологлоточному пространству, между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей. При гнойном воспалении околоушной слюнной железы (паротит) гной в 4 раза чаще прорывается в это пространство, к стенке глотки, чем в наружный слуховой проход. В толще железы проходят Лицевой нерв Наружная сонная артерия Ушно-височный нерв, Занижнечелюстная вена. Гнойный экссудат при воспалительном процессе (паротит) может сдавливать ветви лицевого нерва, что ведет к парезу или параличу мимических мышц и последующей асимметрии лица. Тя желый гнойный процесс или опухоль околоушной железы может вести к разъеданию (аррозии) стенок сосудов, проходящих в ложе железы, и тяжелому кровотечению. Операция при остром гнойном паротите. Обезболивание — наркоз. Цель операции — вскрытие гнойно-некротического очага, дренирование раны до полного отторжения некротических тканей. Разрез кожи длиной около 2 см производят над местом флюктуации с учетом топографии лицевого нерва. После вскрытия абсцесса удаляют гной и полость дренируют. При обширном поражении железы делают два разреза. Первый, горизонтальный, длиной 2-2,5 см, начинают на 1 см кпереди от основания мочки уха и проводят параллельно нижнему краю скуловой дуги. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасциальной капсулы железы удаляют гной. Полость обследуют не зондом, а пальцем, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервных образований, проходящих в ложе околоушной железы. Второй разрез начинают от основания мочки уха, отступя на 1-1,5 см кзади от ветви нижней челюсти, и ведут его вниз параллельно переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и капсулы железы удаляют гной. Пальцем или тупым инструментом соединяют оба разреза и проводят дренажную трубку, выходящую свободными концами из обоих разрезов. 5. Топография щёчной области. Жировой комок щеки. Пути распространения гнойных процессов на лице. Границы. Верхняя — скуловая дуга, нижняя — нижний край нижней челюсти, передняя — вертикальная линия, проведенная от наружного угла глаза, задняя — пальпируемый передний край жевательной мышцы. Проекции. Лицевые артерия и вена проецируются от места пе ресечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти в диагональном направлении к внутреннему углу глаза. На этой линии примерно на уровне крыла носа определяет ся один из важнейших анастомозов лицевой вены с крыловидным венозным сплетением. Слои - Кожа. -Подкожная клетчатка в которой проходит лицевая артерия, у нижнего края нижней челюсти можно её пальпировать, лицевая вена из подглазничной области кзади от артерии, лицевой нерв. -жировое тело Биша. Оно располагается у задней границы области, примыкая к переднему краю жевательной мышцы. Жировое тело щеки заключено в довольно плотную фасциальную капсулу, которая отделяет его от подкожной клетчатки, а также от щечной мышцы, расположенной глубже. Часть жирового тела располагается в соседней, околоушно-жевательной области, между глубокой поверхностью m. masseter и m. buccinator. От этой части жирового тела отходят отростки: височный, глазничный и крыловидно-не бный, проникающие в соответствующие области. Височный отросток поднимается под скуловой костью вдоль наружной стенки глазницы, располагаясь в жевательно-челюстном пространстве, и доходит до переднего края височной мышцы. Здесь он связан с подфасциальным височным пространством и глубоким височным пространством (между костью и глубокой поверхностью височной мышцы). Глазничный отросток жирового тела щеки, располагаясь в подвисочной ямке, прилежит к нижней глазничной щели. Крыловидно-небный отросток проникает еще дальше на наружное основание черепа между задними краями верхней и нижней челюсти и основанием крыловидного отростка. Нередко крыловидно-небный отросток жирового тела щеки доходит до нижнемедиальной части верхней глазничной щели и через нее проникает в полость черепа, где прилежит к стенке межпещеристого синуса твердой мозговой оболочки. В связи с этим гнойно-воспалительные заболевания из областей лица могут распространиться в полость черепа, даже если венозные анастомозы не вовлечены в процесс. Часто источником инфекции, распространяющейся вдоль отростков жирового тела щеки, являются гнойно-воспалительные заболевания в верхней и нижней челюстях. -Щечно-глоточная (собственная) фасция щечной мышцы -Щечная мышца. На уровне первых верхних моляров щечную мышцу прободает выводной проток околоушной слюнной железы. -Слизистая оболочка рта Особенностями анатомической структуры слоев свода черепа объясняются различные формы гематом при его ушибах. Так, под кожные гематомы выбухают в виде «шишки» вследствие того, что кровь не имеет возможности распространяться в подкожной клетчатке из-за фиброзных перемычек между кожей и сухожильным шлемом; подапоневротические гематомы — плоские, разлитые, без резких границ; поднадкостничные гематомы имеют резко очерченные края соответственно прикреплению надкостницы по линии костных швов. При травмах черепа внутренняя пластинка часто повреждается более значительно и на большем протяжении, чем наружная пластинка. Нередко внутренняя пластинка ломается, а наружная остается неповрежденной. |