Документ 157 (1). 14. Обсессивный синдром(навязчивости)
 Скачать 22.62 Kb.
|
|
14.Обсессивный синдром(навязчивости) Навязчивые состояния. Навязчивые состояния (обсессии) – это такого рода явления, когда у человека помимо его воли возникают ("навязываются"), нередко чуждые для него мысли, страхи, влечения, сомнения, действия. Несмотря на критическое отношение к подобным явлениям, избавиться от них человек не может. Обсессивноподобные явления могут встречаться и у психически здоровых в виде «дурных» привычек, ритуалов, суеверия и т.п. Однако они могут контролироваться сознанием и угасать под влиянием волевых усилий. Навязчивые мысли (навязчивые идеи) заключаются в появлении совершенно ненужных мыслей (умственная жвачка, мысли-паразиты) относительно эмоционально нейтральных, например, о том, почему у человека две ноги, а у лошади четыре, почему у людей носы разной формы, что было бы, если бы солнце взошло на западе, а не на востоке. В других случаях содержание мыслей может иметь сходство с бредовыми идеями отношения или даже преследования с соответствующим эмоциональным зарядом. Понимая всю нелепость таких мыслей, относясь к ним с полной критикой, человек, тем не менее, избавиться от них не в силах. Навязчивый счет заключается в непреодолимом стремлении считать все, что попадается на пути: окна в домах, перекладины в заборе, пуговицы на пальто соседа и т.д. Подобные навязчивости могут также выражаться и в стремлении к более сложным действиям, например в сложении цифр, составляющих номер того или иного телефона. Навязчивые сомнения, сопровождаемые обычно неприятным, тягостным чувством, выражаются в постоянных сомнениях по поводу того, правильно ли человек сделал то иное дело, закончил ли его. Так, врач, выписавший больному рецепт, потом бесконечно сомневается, не сделал ли он ошибки в дозе; машинистка много раз перечитывает напечатанный текст и, не находя ошибки, тем не менее вновь испытывает сомнения. Наиболее частый вид данного рода навязчивости – мучительные сомнения: выключил ли человек перед уходом газ, погасил ли свет, запер ли дверь. Нередко страдающий такими навязчивыми сомнениями по нескольку раз возвращается домой, чтобы проверить, допустим, закрыл ли он дверь, но стоит ему отойти, как он вновь начинает беспокоиться, завершил ли он это действие, не забыл ли повернуть ключ, вынуть его из замка. Навязчивые воспоминания характеризуются непроизвольным появлением ярких воспоминаний обычно чего-то очень для человека неприятного, того, что он хотел бы забыть: например, навязчиво вспоминается какой-то тягостный для больного разговор, все детали смешного положения, в которое он когда-то попал, обстановка экзамена, на котором он с позором провалился. Навязчивые страхи – фобии (от греч. рhоbоs – страх). Очень мучительны переживания страха, вызываемого самыми различными предметами и явлениями: боязнь высоты, широких площадей или, наоборот, узких улиц, страх совершить что-то неприличное, преступное или недозволенное (например, страх убить своего единственного, горячо любимого ребенка, страх не удержать в общественном месте кишечные газы, страх быть пораженным молнией, утонуть, страх перед подземными переходами, страх покраснеть в общественном месте, особенно во время щекотливого разговора, когда все могут подумать, что у больного "не совсем чистая совесть", страх загрязнения, страх перед острыми, колющими и режущими предметами. Особую группу составляют нозофобии — навязчивые страхи заболеть тем или иным заболеванием (кардиофобия, сифилофобия, канцерофобия) или даже умереть от этой болезни либо от каких-то других причин (страх смерти — танатофобия; от греч. тапагоз – смерть). Нередко встречаются фобофобии: человек, тяжело переживавший приступ навязчивого страха, потом испытывает уже страх самого страха (нового приступа). Возникновение навязчивых страхов обычно сопровождается появлением выраженной вегетативной реакции в виде резкого побледнения или покраснения, потливости, сердцебиения, учащенного дыхания. Характерно, что обычно вполне критическое отношение к своему состоянию, понимание несостоятельности, необоснованности навязчивых страхов в момент приступа последних в виде панических атак с выраженным вегетативным сопровождением исчезает, и тогда человек действительно уверен, что "немедленно умрет от инфаркта", "скончается от кровоизлияния в мозг", "погибнет от заражения крови". Навязчивые влечения (навязчивые желания) выражаются в появлении неприятных для человека желаний (плюнуть в затылок впереди сидящего человека, дернуть за нос встречного, выскочить из машины на самой большой скорости), всю нелепость и болезненность которых человек понимает. Особенность подобных влечений в том, что они обычно не переходят в действие, но для человека очень неприятны и мучительны. Очень мучительны для больных и контрастные навязчивости, выражающиеся в хульных, кощунственных навязчивых мыслях, чувствах и страхах, оскорбляющих морально-этическую, нравственную сущность человека. У подростка, очень любящего свою мать, навязчиво возникают мысли и представления о ее физической нечистоплотности и возможном развратном поведении, хотя он твердо знает, что этого нет; у очень верующего человека появляются страхи, что он во время богослужения "сделает какую-нибудь непристойность"; у матери при виде острых предметов возникают навязчивые представления, как она втыкает их в горло своего единственного ребенка и т. д. Подобно навязчивым желаниям, влечениям и т. д., контрастные навязчивости также никогда не реализуются. Навязчивые действия характеризуются непроизвольным выполнением той или иной сложности движений. Сюда относятся такие действия и движения, как шмыгание носом, прищелкивание пальцами, покусывание губ и сходные с гиперкинезами (по форме выражения) тикоподобные подергивания плечами, движения головой и шеей подобно высвобождению последней из туго воротника и т.п. Эти движения и действия совершаются автоматически, выполнение их не сопровождается никакими неприятными чувствами, их просто не замечают, если на них не обращают внимание окружающие. В отличие от гиперкинезов больной человек усилием воли может их задержать на некоторый период времени (при попытке сдержать гиперкинез следует его усиление), но затем по типу «разряда» навязчивые действия усиливаются (учащаются). Ритуалы – навязчивые действия и движения, совершаемые больными в качестве необходимого обряда при наличии у них фобий или мучительных сомнений. Эти ритуальные движения или действия (подчас очень сложные и длительные) выполняются больными для защиты от ожидаемого несчастья или успокоения при навязчивых сомнениях. Например, больная с навязчивым страхом загрязнения так часто моет руки, что в день расходует по куску мыла. Во время каждого мытья она намыливает руки не менее десяти раз, считая при этом вслух; если же почему-либо собьется со счета или ее отвлекут, то она тут же должна это число намыливаний утроить, затем вновь и вновь утроить и т. д. 15. Синдромы нарушения ясности сознания (обнубиляция, сомноленция, сопор, кома, делирий, аменция, онейроид, сумеречное состояние) Все синдромы нарушенного сознания по наличию или отсутствию психопатологической симптоматики (патологической продукции), такой как расстройства восприятия, бред, двигательное возбуждение, можно разделить на апродуктивные (отсутствие продукции) или синдромы выключения сознания, и продуктивные или синдромы помрачения сознания. К апродуктивным расстройствам сознания относится оглушённость различных степеней. Оглушённость всегда проявляется в повышении порога для всех внешних раздражителей, например, при самой лёгкой степени оглушения, чтобы привлечь хотя бы ненадолго внимание больного нужно громким голосом задавать вопросы, несколько раз их повторять. Окружающие звуки воспринимаются как очень далёкие, присутствует нечёткая ориентировка в месте, во времени утрачивается полностью, у пациента можно выявить при настойчивом расспросе сохранную ориентировку в собственной личности. Больной при этом вял, медлителен. Он понимает простые, обыденные вопросы, более сложные оставляет без ответа, вследствие того, что он их не осмысляет. Наступает обеднение сознания, бедность ассоциаций. Лёгкая степень оглушённости называется обнубиляцией (собственно оглушённость). Название происходит от греческого слова «обнубилис» или «облако». «Старые» психиатры называли также «затуманенным» или «завуализированным» («вуаль на сознании»). Нередко в состоянии обнубиляции человек также напоминает пьяного с речью невпопад, нарушением целенаправленности действий. Выраженность состояния обнубиляции нередко колеблется; наблюдается при сотрясении головного мозга и часто обнаруживается при опухолях головного мозга. Более тяжёлая степень оглушённости проявляется сомналенцией, или сноподобным состоянием. В данном случае угнетённость рефлекторной деятельности головного мозга становится выраженнее. Состояние пациента напоминает глубоко спящего человека, которого очень трудно разбудить. Ориентировка в месте, времени отсутствует, в собственной личности неполная (может назвать имя или фамилию, но полностью имя отчество не воспроизводит). Порог возбудимости значительно повышается – необходим высокой силы раздражитель (например, опрыскивание лица холодной водой), чтобы пациент открыл глаза, на несколько секунд зафиксировал взгляд, чаще невпопад промолвил отдельные фразы, а затем опять «уснул». Речевая реакция может полностью отсутствовать, но возможность фиксации взгляда на собеседнике свидетельствует ещё о сомналенции, а не о более глубоком выключении сознания Далее по степени угнетения сознания наступает сопор и кома. В отличие от комы при сопоре сохранены простейшие физиологические рефлексы, возможна двигательная реакция, чаще всего на наиболее сильный раздражитель – болевой (может отдёрнуть руку при инъекции), однако осмысленная деятельность невозможна. Наиболее тяжёлое состояние апродуктивного расстройства сознания – кома. Выключаются не только высшие, но и более элементарные уровни нервной деятельности. В коматозном состоянии исчезают даже простейшие рефлексы: зрачковые, конъюнктивальные, спинальные (например, коленный рефлекс), корнеальные. Начало комы знаменует появление патологических рефлексов, в частности, стопных (Бабинского, Жуковского и т.д.). При затухании всех рефлексов развиваются расстройства жизненно важных функций – дыхания, кровообращения, терморегуляции. Они известны вам из патологической физиологии и внутренних болезней. Одной из самых распространённых форм продуктивного расстройства сознания является делирий. Началу делирия предшествует так называемый предделириозный этап. Чаще всего он возникает в ранние утренние часы и проявляется выраженной тревогой, ощущениями, что случится, что-то неприятное. Всё это может сопровождаться вегетативными расстройствами (повышенная потливость или сухость слизистых и кожных покровов, сердцебиения и колебания давления, гастроинтестинальные симптомы и др.). У пациента в силу тревоги появляется двигательная активность, он «не находит себе места». Нередко возникают иллюзии. Например, электрошнур от холодильника принимается за змею, шум машин за окном воспринимается как неразборчивый шёпот. Тревога усиливается в вечернее время – при попытках заснуть могут возникать гипнагогические галлюцинации. Затем возникают истинные галлюцинации, и появляется дезориентировка, что свидетельствует о начале делирия. При делирии дезориентировка имеет свои особенности. Ориентировка делиранта называется ложной или продуктивной. Делирант в место действительной, называет другую ситуацию, соответствующую не реальной, а галлюцинаторным образам. Находясь в больнице, больной утверждает, что он на работе, дома или, как это бывает при алкогольном делирии, что он в ресторане с собутыльниками. Такая дезориентировка с воспроизведением обыденной ситуации бывает при делирии привычного занятия или, как ещё его называют, профессиональном делирии, если преобладает ситуация привычной рабочей обстановки. В других случаях больные вместо реальной относят себя к необычной, фантастической обстановке, считают, что они в какой-то другой стране, в другом городе, даже в необычном месте, которое делиранту представляется объективно реальным. Типичным примером являются картины ада при алкогольном делирии с бегающими и нападающими чертями, которые хотят засунуть больного в котёл с грешниками. В данном случае речь идёт о фантастической ложной ориентировке. Красочному восприятию изменённой реальности способствует Document shared on www.docsity.com Downloaded by: winter-sky-1 (venator550@gmail.com) 81 обязательный симптом развёрнутой картины делирия – истинные галлюцинации, чаще зрительные, которые калейдоскопически сменяют друг друга и в меньшей степени, слуховые. В силу этого больной не может отличить окружающую реальность и свои переживания, они как бы сливаются для него в единое целое, постепенно отдаляясь от реальности всё дальше и дальше вглубь делириозного восприятия. Этому способствует и продуктивное расстройство мышления в форме бредовых идей, чаще персекуторного содержания (преследования). Тем не менее, ориентировка в собственной личности у больного относительно сохранена, он противопоставляет себя галлюцинаторным переживаниям, пытается противостоять им. В частности, наблюдая за изменением реальности и появлением в ней устрашающих действующих лиц, которые чаще недружелюбно настроены в отношении делиранта, он предпринимает попытки убежать, спрятаться от них, нередко активно защищаясь и нанося себе и окружающим физические ранения. И здесь мы видим ещё один признак делириозного расстройства сознания – двигательное возбуждение. Причина делирия – чаще всего интоксикации. Помимо алкогольной или другой экзогенной интоксикации (например, отравление химикатами), причиной делирия может быть острая инфекция, а также гипоксия, вследствие недостаточного снабжения мозга кровью в силу нарушения либо в сосудах головного мозга (инсульты), либо в связи с сердечной недостаточностью (так называемый кардиогенный или сердечный делирий). После выхода из делириозного состояния у больного сохраняются только фрагментарные воспоминания о болезненных переживаниях. Близки к делириозному – как по картине, так и по условиям возникновения (хотя и нередко развиваются при эндогенном заболевании – шизофрении, в отличие от делирия), в частности, по своей зависимости от интоксикации – онейроидные нарушения сознания. При этой форме больной не выпадает полностью из реальности, а как бы выносит её за скобки. Это удачное выражение принадлежит французскому психиатру Клоду. У больного могут наблюдаться обильные связанные общим сюжетом сценические галлюцинации уже не истинные, как при делирии, а ложные по характеристике (псевдогаллюцинации), при этом часто имеется несоответствие между содержанием расстройств восприятия и поведением пациента в силу того, что у больного нарушается и ориентировка в собственной личности (расстройство самосознания). Примером может служить онейроидная кататония, когда больной, находящийся в ступорозном состоянии (не путать с сопором), с застывшей мимикой и безучастным выражением на лице, переживает сценические псевдогаллюцинации, в которых он не реальный, например, слесарь Иванов, а капитан межгалактического корабля, борется с пришельцами за спасение планеты, участвует в сражениях, отдаёт команды подчинённым (как правило, больной в своих онейроидных переживаниях играет главную роль). При данном виде продуктивного расстройства сознания дезориентировка называется двойной. Пациент как бы одновременно присутствует в нескольких местах. Например, находится в больнице и одновременно на другой планете или в центре подготовки космонавтов. Так больная, повествуя о своих онейроидных переживаниях, заявляла, что во дворе больницы (больная находилась в стационаре) проходит торжественное вручение ей ордена Героя Советского Союза (золотой звезды) с построением дивизии, в которой она служила во время Великой Отечественной войны, присутствием высшего командного состава страны: развивались знамёна, играл оркестр. Во время этих переживаний больная спокойно лежала в постели с отрешённым от окружения видом. После выхода из онейроида у больных нередко сохраняются довольно подробные воспоминания о пережитом. Следующая, одна из самых тяжёлых форм продуктивного расстройства сознания – аменция. Возникновение аменции очень тревожный в плане жизненного прогноза признак, свидетельствующий о тяжёлых процессах, происходящих в головном мозге. В настоящее время они случаются очень редко в силу активного фармакологического лечения инфекционных процессов (основная причина аменции) и относительно редких случаев развития выраженного нервно-психического истощения, при котором предпочтительно развивается аменция. Синдром аменции характеризуется бессвязностью психических процессов, в первую очередь мышления. Больной испытывает зрительные и слуховые галлюцинации (истинные). Двигательная активность ограничена чаще всего пределами постели – так называемый симптом яктации – маятникообразное раскачивание тела в сидячем положении или беспорядочное разбрасывании рук, ног, мотании головой в положении лёжа. Поведение больного лишено всякой осмысленности, он произносит только отдельные обрывки фраз (чаще бессмысленный набор слов). Ориентировка – как в окружающем, так и в собственном мире – отсутствует. Следующий важнейший синдром нарушения ясности сознания – сумеречное состояние. «Старые» психиатры называли его ещё «зашоренным» (от слова «шоры» - в упряжи лошадей боковые щитки на уровне глаз животного, не дающие возможности глядеть в стороны) или тоннельным, сравнивая восприятие пациента с человеком, попавшим в узкий тоннель или трубу. Само название - «сумеречное» - также отражает состояние при данном виде расстроенного сознание: всё воспринимается преимущественно в чёрно-белом цвете, лишено яркости, также как при наступлении сумерек – полутьмы между заходом солнца и наступлением ночи. Сумеречное состояние подразделяется на синдром с продуктивными галлюцинаторно-бредовыми, тоскливо-злобными переживаниями с выраженной социальной опасностью (нападения и убийства своих мнимых врагов) и синдромы с отсутствием таковых – амбулаторные автоматизмы: абсанс, фуга, транс, сомнамбулизм. В ряде случаев сумеречное состояние протекает при внешне упорядоченном поведении. Больные совершают автоматические действия, например, могут поехать на вокзал, купить билет на поезд и уехать далеко от дома. При этом они могут отвечать односложно на вопросы и производят на окружающих впечатление людей уставших или рассеянных. Очнувшись в совершенно незнакомом месте, они совершенно не помнят, как сюда попали, порою из памяти выпадает достаточно длительный период времени. Указанное состояние называется трансом. При сомнамбулизме (лунатизм, снохождение), возникающем в ночное время чаще в детском возрасте, пациент, не просыпаясь, передвигается, например, по комнате, совершает автоматизированные движения, иногда нелепые – перемещает вещи, подходят к окну или двери, пытаются их открыть, на вопросы либо не отвечают, либо говорят не по существу. Проснувшись, ничего не помнят о своих ночных приключениях и очень удивляются, когда им о них рассказывают. Кратковременное выключение сознания с остановкой деятельности называется абсансом («отсутствие»). Например, во время беседы, пациент как бы «выключается» из неё. В этот момент он может выронить из руки карандаш, которым писал, выглядит несколько растерянным, на вопрос, что с ним, может не ответить, придя же в сознание ничего не помнит о произошедшем. |