2. Дата рождения " " 19 г
 Скачать 388.56 Kb.
|
|
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______ Медицинская документация Форма № у Утверждена Минздравом СССР ____________________________ 04.10.80 г. № 1030 наименование учреждения ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА Группа крови ____________________________________________________________________________ Резус-принадлежность _________________ Внимание измененная реактивность 1. Фамилия ребенка _______________________________________________________________________ имя ______________________ отчество _______________________________________________________ 2. Дата рождения ". . ." ________________________________ 19 г. 3. Пол муж, жен. (подчеркнуть) __________________________________ 4. Местожительства район _________________________ город, село _____________________________, улица ______________________, кв. ___________ телефон ______________________________________ 5. Проживает постоянно (временно приезжий, из другого города, села (подчеркнуть) 6. Дата взятия на учет в данное учреждение Откуда прибыл число, месяц, год число, месяц, год число, месяц, год 7. Дата снятия с учета Причина снятия с учета (при переезде указать адрес выбытия) число, месяц, год число, месяц, год 8. Показания к диспансерному наблюдению в связи с заболеванием Дата взятия на учет Возраст ребенка Диагноз 9. Отметка о посещении детских учреждений Дата оформления в детское учреждение Возраст ребенка Наименование учреждения Дата выбытия из детского учреждения Для типографии при изготовлении документа формат А Стр. 2 фу Сведения о семье Родители и дети фамилия, ИО) Год рождения Место работы, должность, телефон (для детей - детские учреждения) Наличие хронических заболеваний Мать Отец Дети Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире ______________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Жилищно-бытовые условия _______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Дополнительные данные __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Стр. 3 фу Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов Дата число, месяц, год) обращения Возраст Заключительные уточненные диагнозы. Впервые установленный отметить знаком "+" + Подпись врача фамилия разборчиво) Отметки о госпитализации название стационара, даты спои т.д. до конца страницы Стр. 4 фу Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов Дата число, месяц, год) обращения Возраст Заключительные уточненные диагнозы. Впервые установленный отметить знаком "+" + Подпись врача фамилия разборчиво) Отметки о госпитализации название стационара, даты спои т.д. до конца страницы Стр. 5 фу Учет антибиотиков, примененных при лечении ребенка Дата назначения Наименование антибиотика и доза Продолжительность курса лечения Реакция на применение антибиотика и т.д. до конца страницы продолжение Учет рентгенологических исследований Дата исследования Возраст ребенка Характер и область исследования (R-графия, R-скопия, Ф-графия и т.д. до конца страницы Стр. 6 фу Сведения о новорожденном Дата выписки из роддома № ____ Дата получения извещения о новорожденном из роддома № ____ Число, месяц, год День жизни Число, месяц, год День жизни Место для приклеивания обменной карты Стр. 7 фу Первичный врачебный патронаж к новорожденному ___________________ Назначения и ". . ." ______________________ 19 . . . г. __________ в возрасте, рекомендации дата посещения надень после выписки из роддома Жалобы матери ____________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Характер вскармливания ____________________________________________________ Общее состояние ребенка ___________________________________________________ __________________________________________________________________________ Физиологические рефлексы новорожденного ___________________________________ __________________________________________________________________________ Мышечный тонус _______________ телосложение ______________________________ Кожа _____________________________ зев ____________________________________ Слизистые _____________________ состояние питания __________________________ Костная система ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________ череп, швы, роднички, ключицы, состояние тазобедренных суставов Дыхание __________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ частота, характер, форма грудной клетки, перкуссия и аускультация органов дыхания Сердечно-сосудистая система ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ видимая пульсация, звучность тонов Пупочная ранка _____________________________________________________________ Живот ___________ печень _____________ селезенка _____________________________ Половые органы _____________________________________________________________ Мочеиспускание ____________________ характер стула ___________________________ Условия, режим, уход за новорожденным ________________________________________ Подпись врача Заключение _________________________________________________________________ _____________ Стр. 8 фу ЛИСТ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ Даты профилактических осмотров ребенка врачами и наблюдений медицинской сестрой Специальность врача медицинской сестры) Возраст ребенка при осмотре Месяцы первого года жизни 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Дата осмотра ребенка В поликлинике 1. Педиатр на дому 2. Травматолог-ортопед 3. Невропатолог (психонев.) 4. Офтальмолог 5. Стоматолог 6. Другие специалисты продолжение Специальность врача медицинской сестры) Кварталы го года Полугодие го года Годы жизни I II III IV I II 4 5 6 7 В поликлинике 1. Педиатр на дому 2. Травматолог-ортопед 3. Невропатолог (психонев.) 4. Офтальмолог 5. Стоматолог 6. Другие специалисты Участковая медсестра ____________________________________________ Профилактика и лечение рахита Цель назначения Назначение витамина Ультрафиолетовое облучение Вид препарата Разовая доза и кратность приема Дата назначения Дата отмены Всего получил на курс Профилактическая Лечебная продолжение Гимнастика в массах Наименование комплекса Возраст Дата назначения Отметка о выполнении I комплекс 1,5-3 мес. II комплекс 3-4 мес. III комплекс 4-6 мес. IV комплекс 6-9 мес. V комплекс 9-12 мес. Стр. 9 фу ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА О ХАРАКТЕРЕ ПИТАНИЯ РЕБЕНКА Вскармливание Срок введения первого прикорма Грудное Смешанное Искусственное Дата введения прикорма Возраст ребенка С какого возраста По какой возраст Причины перевода Антропометрические данные на первом году жизни На смешанное вскармливание На искусственное вскармливание Возраст месяцев) Масса вес) в гр. Прирост массы веса) Окружность грудной клетки головы 1 Болезнь матери 1 1 2 Отсутствие матери 2 2 3 Гипоталактия 3 3 4 Отсутствие лактации 4 4 5 Выход на работу (учебу) 5 5 6 Пожеланию матери 6 6 7 Особенности и патологические состояния ребенка Другие причины 8 9 10 Примечание соответствующая цифра обводится кружком, при 11 переводе на смешанное вскармливание в колонке слева, 12 на искусственное - в колонке справа. Стр. 10 фу ЭТАПНЫЕ ЭПИКРИЗЫ НА ОМ ГОДУ ЖИЗНИ Краткие анамнестические данные Общие заключения Км месяцам Дата К 6-ти месяцам Дата К 9-ти месяцам Дата К 12-ти месяцам Дата Характер вскармливания Количество зубов Размер большого родничка Уровень физического развития (оценка) Уровень нервно-психического развития оценка) Перенесенные острые заболевания Наличие хронических заболеваний Заключение о состоянии здоровья Подпись врача Стр. 11 фу Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка го года жизни Дата осмотра Возраст ребенка Масса (вес) Рост Окружность груди Окружность головы Состояние питания Физическое развитие Нервно-психическое развитие Осмотр педиатром Осмотр стоматологом Лабораторные исследования Заключение Назначения Подпись врача Стр. 12 фу Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка го года жизни Дата осмотра Возраст ребенка Масса (вес) Рост Окружность груди Окружность головы Состояние питания Физическое развитие Нервно-психическое развитие Осмотр педиатром Осмотр стоматологом Осмотр офтальмологом Лабораторные исследования Заключение Назначения Подпись врача Стр. 13 фу Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка с х до 7 (6 лет 11 мес. 29 дней) лет Дата осмотра Возраст ребенка Масса (вес) Рост Окружность груди Физическое развитие Нервно-психическое развитие Осмотры Педиатром Ортопедом (хирургом) Офтальмологом Невропатологом Логопедом Стоматологом Лабораторные исследования Заключение Назначения Подпись врача Стр. 14 фу Лист текущих наблюдений Дата и место осмотра Возраст ребенка Характер посещения (профилакт. лечебный) Анамнез, клинические данные Заключение диагноз) Назначения, включая питание Специальность и подпись врача 1 2 3 4 5 6 7 Примечание запись каждого посещения следует отчеркивать линией. Стр. 15 фу Лист текущих наблюдений Дата и место осмотра Возраст ребенка Характер посещения (профилакт. лечебный) Анамнез, клинические данные Заключение диагноз) Назначения, включая питание Специальность и подпись врача 1 2 3 4 5 6 7 Примечание запись каждого посещения следует отчеркивать линией. Стр. 16 фу КАРТА УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ИММУНИЗАЦИЙ 1. Плановые прививки Прививка против Дата проведения Возраст ребенка Доза Серия Реакция местная общая 1 2 3 4 5 6 7 Туберкулеза Вакцинация 1. Ревакцинация 2. Ревакцинация Вакцинация я прививка я прививка я прививка Полиомиелита 1 ревакцинация 1 прививка 2 прививка 2 ревакцинация 1 прививка 2 прививка 3 ревакцинация 1 прививка 4 ревакцинация Дифтерии, коклюша, столбняка (АКДС) Вакцинация я прививка я прививка я прививка 1 ревакцинация Дифтерии, столбняка (АДС) 1 ревакцинация 2 ревакцинация Кори Вакцинация Паротита Вакцинация 2. Внеплановые и вновь введенные плановые прививки Стр. 17 фу и реакций на прививки Название пробы Дата проведения Возраст ребенка Серия Размер инфильтрата Результат 1 2 3 4 5 6 Реакция Манту 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 продолжение Противопоказаний к проведению прививок Наименование прививки Отвод прививки дата причина указать на какой срок Стр. 18 фу Лист текущих наблюдений ребенка патронажной сестрой Дата посещений Порядковый № патронажа Возраст ребенка Цель посещения (патронаж, выполнение назначений врача, приглашение на прививку и др) Отметка о выполнении назначений, совет и др. Стр. 19 фу Место для приклеивания результатов анализов и справок Инструкция по заполнению учетной формы № у ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА История развития ребенка является основным медицинским документом детской поликлиники, а также детских яслей, ясельных групп яслей-садов, домов ребенка. Она предназначена дли ведения записей наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребенка и об его медицинском обслуживании от рождения до 14 лет включительно школьников — до окончания средней школы. История развития ребенка заполняется на каждого ребенка при взятии его на учет в детской поликлинике — при первичном патронаже (вызове на дом) или первом обращении в поликлинику в яслях, яслях-садах и домах ребенка — с момента поступления в дошкольное учреждение. Паспортная часть истории развития ребенка, в т. ч. касающаяся сведений о составе семьи, заполняется в регистратуре поликлиники при взятии его на учет на основании сведений родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном (форма № у) Обменная карта (родильного дома, родильного отделения больницы) или медицинского свидетельства о рождении (фу) и опроса родителей. Отсутствие медицинского свидетельства о рождении или данных о прописке не является основанием для отказав обслуживании ребенка. В детских яслях, ясельных группах яслей-садов и домах ребенка паспортная часть заполняется медицинской сестрой. Медицинская сестра (в детской поликлинике — участковая) заполняет также раздел Сведения о семье при первом посещении ребенка на дому или первом обращении его в детскую поликлинику в части, касающейся наличия хронических заболеваний в семье. Для регистрации данных текущих наблюдений патронажной медицинской сестры за ребенком предназначен последний раздел истории развития ребенка. Все остальные записи производятся врачами всех специальностей в порядке текущих наблюдении. Все записи, сделанные врачами, должны быть ими подписаны. Истории развития ребенка хранятся в картотеке регистратуры по годам рождения и передаются врачу вдень посещения ребенком поликлиники или посещения врачом ребенка на дому. Истории развития ребенка на детей до 1 года, как правило, хранятся в кабинете участкового педиатра для оперативного использования их в целях обеспечения систематического наблюдения за ребенком и своевременного проведения профилактических мероприятий. При выбытии ребенка из-под наблюдения данной детской поликлиники на титульном листе Истории развития ребенка делается соответствующая отметка указывается дата снятия с учета и причина (переезд, смерть выбытие из детского учреждения. При переезде указывается обязательно — куда выбыл (адрес. В этом случаев целях обеспечения преемственности в наблюдении за ребенком его История развития по запросу с нового места жительства должна передаваться в соответствующую детскую поликлинику. При отсутствии запроса История хранится в картотеке регистратуры 3 года, а затем сдается в архив. При достижении ребенком возраста 15 лет (или после окончания школы) История развития передается в поликлинику для взрослых по месту жительства. История развития ребенка не только медицинский, но и юридический документ. В ней не разрешается производить подчистки, зачеркивания, изменения и дополнения в записях текущих наблюдений. История развития ребенка используется для составления годового Отчета лечебно-профилактического учреждения — форма № 30 и отчета № 31 О медицинской помощи детям и подросткам-школьникам».* ________________________________________________________________________________________________ * Редакция абзаца по Типовой инструкции к заполнению форм первичной мед. документации от 1983 года История развития ребенка используется для составления годового Отчета лечебно-профилактического учреждения — форма № 1 (табл. 6.3 и др) и отчета-вкладыша № 2 О медицинской помощи детям. |