ПП/№
#
|
Ф.И.О., возраст (вес и рост), адрес.
У детей (полные антропометрические данные)
|
Полный клинический диагноз
|
Обоснование диагноза:
1. Хроническое заболевание:
а) состоит на «Д» учете в течение ____ лет или на приеме впервые;
б) цель посещения: в связи с обострением (рецидивом) болезни или плановое наблюдение (консультация, получение лекарств).
2. Острое заболевание:
а) впервые или повторно (указать причину).
3. Определить ведущий синдром.
4. Ссылка на заключения лабораторных, инструментальных методов исследований (при наличии).
|
Лечение:
режим
диета
лекарственные препараты (на лат. яз.), дозы, пути введения
при повторном посещении - эффективность лечения
при замене препаратов указать причины замены.
|
Рекомендации: (направление на лабораторно-инструментальные исследования,
консультации
узких
специалистов,
на госпитализацию
и.т.д.)
|
Скачать 46 Kb.