Реферат Стоматология. стомат реферат. 3D компьютерная томография при обследовании стоматологического больного
 Скачать 45.28 Kb.
|
|
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Кафедра челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Зав. кафедрой: профессор Байриков Иван Михайлович Преподаватель: ассистент Рябов Константин Николаевич Реферат на тему: 3D компьютерная томография при обследовании стоматологического больного Работу выполнил: Студент 504 группы Лечебного факультета Гулов Руслан Шухратович Самара 2018 Содержание Введение Основная часть: Физические основы 3D компьютерной томографии Методика изучения данных Показания к 3D компьютерной томографии Клинические примеры применения 3D компьютерной томографии в стоматологической практике Программное обеспечение 3D компьютерных томографов 3. Заключение 4. Список литературы Введение момента открытия Вильгельмом Конрадом Рентгеном в 1895 г. Х-лучей и до настоящего времени не существует альтернативы рентгенологическому методу визуализации костно-суставной системы. Стоматологи быстро оценили значимость открытия В. К. Рентгена, и уже в 1926 г. в Лейпциге было издано первое руководство А. Цешинского «Зубоврачебная рентгенология». Методы рентгенодиагностики в стоматологии развивались и совершенствовались, однако двухмерность получаемых изображений ограничивала представление клиницистов о пространственном положении нормальных анатомических структур и патологического процесса, а также о распространенности последнего, что приводило к тактическим ошибкам и осложнениям после лечения. Появление в 1998 г. КЛКТ произвело революцию в стоматологической практике, так как стало возможным построение трехмерных изображений. Специализированное программное обеспечение для челюстно-лицевых томографов дало в руки клиницистов исчерпывающие данные о таких сложных анатомических объектах, как зуб, ВНЧС, кости лицевого черепа и основания черепа, позволяющие уверенно установить диагноз, выбрать тактику лечения и спрогнозировать исходы манипуляций и болезни. Основная часть Физические основы 3D компьютерной томографии КЛКТ позволяет получать высококачественное цифровое рентгеновское изображение челюстно-лицевой области, в частности зубочелюстной системы, в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (фронтальной, сагиттальной аксиальной — по аналогии с СКТ и МРТ) с соблюдением норм радиационной безопасности для пациентов, медицинского персонала и населения. Любой рентгеновский аппарат представляет собой комплекс, состоящий из источника излучения (рентгеновской трубки) и его приемника (рентгеновская плкнка – при аналоговой рентгенографии, сенсор или детектор – при цифровом методе. Принцип получения изображения при КЛКТ состоит в том, что, двигаясь вокруг головы пациента по окружности (как при ортопантомографии), рентгеновская трубка генерирует пучок излучения особой формы — в виде конуса Время сканирования при КЛКТ по сравнению с обычной рентгенографией более продолжительное, например от 14 с на аппарате Galileos, Sirona (Германия) до 18 с на аппарате Accuitomo, Morita (Япония). Излучение, проходящее через объект, в течение всего этого времени регистрируется приемником (детектором, сенсором, датчиком), который расположен по траектории вращения. При КЛКТ приемником излучения является высокочувствительная матрица. Ее размер, т. е. площадь рабочей поверхности, определяет объем зоны исследования. В аппаратах различных производителей размеры матрицы отличаются — от 6 × 6 до 20 × 15 см. Например, матрица размером 7 × 12 см позволяет сканировать анатомический объект в виде цилиндра диаметром 12 см и высотой 7 см. После попадания пучка рентгеновских лучей на матрицу его энергия преобразуется в электронные сигналы, оцифровывается, обрабатывается компьютером и воссоздается виртуальная трехмерная модель сканированной области. Затем трехмерный реформат «нарезается» слоями в виде аксиальных срезов определенной толщины и каждый срез сохраняется в памяти компьютера в виде файла в формате DICOM (универсальный общемедицинский формат, воспринимающийся любыми КТ-просмотрщиками). Программное обеспечение 3D компьютерных томографов Для врача-клинициста наиболее значимым является способность компьютерной программы наилучшим образом визуализировать исследуемую область. Для этого программное обеспечение для КЛКТ имеет определенный набор функций и инструментов. Исходными для построения изображения являются аксиальные реформаты со структурными элементами объема (вокселами) заданного размера. Размеры вокселов у разных типов аппаратов КЛКТ находятся в диапазоне от 0,125 до 0,3 мм. Из полученного набора аксиальных срезов компьютерная программа реконструирует единую трехмерную модель объекта, обладающую изотроным пространственным разрешением. В дальнейшем преобразование этой восстановленной модели с помощью специальных опций позволяет получить изображения различных типов путем виртуального построения. Любая компьютерная программа имеет интерфейс с несколькими рабочими окнами и панелями инструментов. Базовый интерфейс чаще всего состоит из 3 или 4 окон, необходимых для работы основной опции — МПР. В трех окнах находятся MПР-реформаты, а в четвертом — объемная модель сканированного объекта. МПР (multiplanar reformation)—многоплановая реформация(реконструкция), позволяющая визуализировать объект одновременно в трех взаимно перпендикулярных плоскостях — аксиальной (параллельной основанию черепа), корональной (фронтальной) и сагиттальной. Каждый из реформатов — это изображение слоя (среза) объекта в соответствующей плоскости, поэтому, собственно, оно и называется томограммой (от греч. tomos — отрезок, пластина, слой, и греч. grapho — писать). Врач имеет возможность в каждом окне последовательно рассматривать слои, плавно двигаясь от одной границы изученного объекта до противоположной. При этом в остальных окнах можно видеть линии системы координат, которые показывают, на каком уровне в данный момент расположены срезы. Опция MПР в большинстве программ интерактивна: с помощью захвата перекреста линий координат или самого изображения можно двигаться по осям срезов, перемещать всю систему координат в произвольном порядке и в любом направлении, изменять пространственное положение среза, наклоняя его. Эта функция очень удобна для стоматологов-терапевтов с точки зрения получения изображения всего зуба и каждого его корня, так как их оси чаще всего не совпадают со стандартными плоскостями, а программа позволяет выстроить изображение именно по оси объекта и рассмотреть его со всех сторон. Толщина отображенных на реформатах срезов соответствует размеру воксела. В некоторых аппаратах имеется возможность регулировать толщину выделенного слоя. Получение изображения с помощью этой опции в некоторых программах обозначается сокращением STS (sliding thin slab — скользящая толщина слоя). При утолщении среза визуализируется немного больше информации, сглаживаются шумы, изображение лучше воспринимается Одной из важнейших опций программного обеспечения является функция построения панорамной томограммы. В то время как при МПР получают изображения плоских срезов, данная опция позволяет получить изображение криволинейного среза, включающего изогнутые в пространстве кости нижней зоны лицевого черепа. Обычная ОПТГ имеет стандартизированную по параболе, соответствующую усредненной окклюзионной кривой форму выделенного слоя. Эта стандартная форма применяется для каждого пациента независимо от его анатомических особенностей. Некоторые специализированные стоматологические КТ-программы тоже имеют определенный шаблон или несколько вариантов шаблонов заранее заданной формы для получения панорамной томограммы. Однако существуют и такие аппараты, в которых предусмотрено построение произвольного среза любой конфигурации и протяженности — функция произвольного сечения, или произвольная «кросс-секция». Это значит, что можно получить панорамную томограмму, соответствующую индивидуальной форм зубной дуги пациента. Интерфейс опции панорамной томограммы (в разных аппаратах названия могут незначительно отличаться) состоит из нескольких окон Одно из окон представляет непосредственно панорамное изображение, также имеются окна с изображением аксиального среза и серии срезов, перпендикулярных курсу сечения панорамной томограммы. Причем в некоторых аппаратах можно задать любую протяженность и толщину слоя — от 1 мм (для визуализации корневых каналов и минимальных периапикальных изменений) до 5 мм (для оценки состояния зубов и пародонта на уровне губчатого вещества межзубных перегородок без суммации его профильного массива с кортикальными пластинками). Кроме того, в одном из окон можно использовать режим проекции с максимальной интенсивностью пикселов (MIP) или объемный рендеринг (VR). Для построения объемной модели в большинстве программ КТ и СКТ используется опция показа затененных поверхностей — SSD (shaded surface display). С ее помощью осуществляется визуализация поверхностей с выбранным значением плотности. При определенных значениях поверхности становятся непрозрачными и визуализируются как при работе с мягкими тканями, а для костных структур имеет большой процент погрешности, вследствие чего в последних версиях программного обеспечения используется все реже, уступая опции VR. VR (volume rendering) — объемный рендеринг, или объемная визуализация, — опция, обеспечивающая получение трехмерной модели за счет бес-пороговой визуализации всех вокселов, участвующих в построении изображения, соответственно степени их участия и значимости в пределах выбранного уровня плотности. Поверхность костной ткани не просто воссоздается конфигуративно, но и сохраняет естественную текстуру. Для дополнительной реалистичности объекта можно придать ему окраску, соответствующую цвету скелетированной кости. Необходимо отметить, что для изучения ВНЧС в некоторых аппаратах предусмотрено специальное окно (в котором врач имеет возможность создать коронарный срез обоих мыщелков (с учетом индивидуальных особенностей их пространственного положения), построить серию сагиттальных срезов (с любым шагом и толщиной), а также получить объемное изображение ветви НЧ. Важнейшим в программном обеспечении КЛКТ является набор инструментов для точного измерения: – длины прямой между двумя точками (например, диаметр очага деструкции); – длины изломанной линии (например, расстояния от окклюзионной поверхности коронки до устья канала и далее до верхушки корня при планировании эндодонтического лечения); – углов (например, межкорневого угла, угла искривления корня); – плотности костной ткани (денситометрия) — либо по шкале Хаунсфилда, либо в условных единицах (в различных аппаратах), причем имеется возможность отразить измерения в виде цифры или графика плотности на обозначенном участке. Следует заметить, что при работе с любым окном имеется возможность документирования изображения в форме файла с расширением, позволяющим в дальнейшем экспортировать его в любую визиографическую программу и использовать как снимок. Таким образом, до того как приступить непосредственно к анализу данных КЛКТ, врач должен изучить все возможности конкретного оборудования, освоить работу с инструментами, а также, как минимум, уметь ориентироваться в окнах интерфейса и иметь навыки послойного изучения объекта в стандартных и произвольных плоскостях и проведения рентгенометрии. Методика изучения данных Последовательный и доскональный анализ данных любого рентгенологического исследования при наличии знаний по нормальной анатомии и рентгеносемиотике позволяет уверенно диагностировать различные виды патологических изменений. Методика изучения рентгенологических данных включает: Определение метода исследования, проекции.Определение методавизуализации позволяет врачу правильно оценивать форму, размеры и структуру объекта, поскольку для каждого метода характерны свои закономерности формирования теневого изображения. Так, при рентгенографии объемная многослойная анатомическая область проецируется на плоский снимок, а при ОПТГ изображение слоя (различной толщины и криволинейной формы) еще и «разворачивается» на плоский носитель. При КЛКТ изображения срезов во всех плоскостях легкодоступны восприятию и анализу при наличии знаний нормальной анатомии. Одновременно оценивается и качество изображения (его четкость, контрастность, яркость, наличие артефактов. 2.Распознавание объекта исследования и объема отображаемой зоны. 3. Анализ изображения —положение,форма,размеры,контуры,интенсивность, структура всех отображенных анатомических объектов: а) кости: – форма и размеры (утолщение, истончение, вздутие, искривление); – контуры (характеристика коркового слоя — истончение, утолщение, разволокнение, прерывистость, разрушение, четкость; при наличии изменений надкостницы — их вид, протяженность, давность); – структура (остеопороз, деструкция, атрофия, остеолиз, остеосклероз, остеонекроз и другие симптомы патологической перестройки и их патоморфологическая сущность); б) окружающих мягких тканей; в) зуба: – коронка (дефекты твердых тканей — локализация, форма, размеры, соотношение с полостью, наличие пломбировочного материала); – полость (контуры, наличие дополнительных теней — дентикль, пломбировочный материал); – корень и корневые каналы (количество, положение, форма, степень пломбирования); – периодонтальная щель (равномерность, ширина, состояние стенки лунки); – состояние окружающей костной ткани (межзубных перегородок, периапикальной зоны). 2.Идентификация отклонений от нормы как патологических симптомов и синдромов, их анализ и сопоставление. 3.Оформление протокола исследования,клинико-рентгенологическоезаключение. Показания к 3D компьютерной томографии настоящее время научно-практическими исследованиями в различных областях стоматологии установлен ряд основных показаний к проведению КЛКТ. терапевтической стоматологии: – диагностика аномалий развития корней и корневых каналов; – уточнение распространенности воспалительных процессов периодонта и пародонта; – контроль эффективности эндодонтических манипуляций; – диагностика осложнений эндодонтического лечения. В челюстно-лицевой хирургии: – диагностика аномалий развития зубов и челюстей, сложных аномалий прикуса; – диагностика травм зубов; – диагностика переломов верхней и средней зон лицевого скелета, сложных переломов НЧ, повреждений ВНЧС; – диагностика распространенности воспалительных, опухолевых и опухолеподобных болезней костей лицевого скелета; – планирование операций имплантации, сложного удаления зубов, операций по удалению образований челюстно-лицевой области и реконструктивных вмешательств; – диагностика патологии ВНЧС. В детской стоматологии и ортодонтии: – диагностика осложнений хронических пульпитов и периодонтитов молочных и постоянных зубов; – аномалий развития, формирования и положения зубов и челюстей. В ортодонтии и ортопедии: – оценка сложности проведения эндодонтического лечения перед протезированием (сохранение или удаление зуба); – планирование имплантации и дальнейшего ортопедического лечения; – планирование и возможность проведения резекции верхушки корня для сохранения зуба перед протезированием; – определение наличия ретинированного зуба, прогнозирование возможности исправления его положения; – динамическое наблюдение сложных пациентов для своевременного выявления осложнений и их профилактики в отдаленные сроки протезирования; – диагностика в гнатологии; – диагностика аномалий развития, формирования и положения зубов челюстей; – определение необходимости удаления интактных зубов для ортодонтического лечения – измерение плотности костной ткани для планирования сроков и результатов лечения – определение безопасных участков для установки ортодонтических мини-имплантатов. В отоларингологии: – диагностика и дифференциальная диагностика воспалительных и опухолевых процессов придаточных пазух носа; – выявление патологии полости носа (перегородки, раковин, остиомеатального комплекса), носоглотки; – диагностика патологии височных костей. Алгоритм рентгенологического обследования пациентов в амбулаторной стоматологической практике: ОПТГ — всем первичным пациентам. Внутриротовая прицельная рентгенография зубов и периапикальных тканей (цифровая на радиовизиографе или пленочная на дентальном рентгеновском аппарате) — контроль в процессе эндодонтического, хирургического и имплантологического лечения, контроль состояния опорных зубов при планировании и в динамике ортопедического лечения, оценка краевого прилегания несъемных ортопедических конструкций. КЛКТ зубного ряда, ВЧП, ВНЧС — по клиническим показаниям назначению врача-стоматолога для дифференциальной диагностики. Контрольная ОПТГ в динамике после проведения терапевтического, хирургического, ортопедического лечения — по назначению врача-стоматолога (1 раз в 2 года). Клинические примеры применения 3D компьютерной томографии в стоматологической практике терапевтической стоматологии КТ позволяет решить рядвопросов: 1. Диагностика кариеса. КЛКТ является полезным инструментом для выявления кариеса окклюзионных и проксимальных поверхностей, а также определения глубины поражения твердых тканей зуба. Ограничением применения метода для диагностики кариеса является наличие металлических или любых рентгеноконтрастных реставраций. 2. Метрическая оценка канально-корневой системы зуба 3. Диагностика патологических процессов в окружающих зуб тканях 4. Определение добавочных каналов. Наряду с корневыми каналами, простирающимися от устья до апикального отверстия, достаточно часто встречаются добавочные каналы, которые начинаются под различным углом от основного корневого канала и направляются в сторону периодонтальной щели. При развитии патологических процессов в пульпе такие каналы — потенциальный путь распространения инфекции в ткани периодонта. 5. Обнаружение сверхкомплектных корней.Трехмерная визуализация позволяет обнаружить добавочные (сверхкомплектные) корни, расположенные с оральной или вестибулярной стороны. Нижние моляры могут иметь дополнительные корни, расположенные язычно (radix entomolaris) или щечно (radix paramolaris). Частота этого признака у населения евразийской и индийской групп достигает 5 %. Radix entomolaris обычно расположен дистально-язычно. Размеры этого корня могут быть различными: от короткого рудиментарного выроста до нормального корня с корневым каналом. Третий корень, как правило, анатомически отделен и независим от основного дистального корня, но его устье находится очень близко к устью дистального канала. 6. Диагностика С-образной конфигурации корней и корневых каналов. Такой вариант строения корней встречается в группе моляров верхней и нижней челюстей, чаще среди вторых нижних моляров (6–52 % в исследованиях различных авторов), превалируя в азиатской группе населения. Корни при таком варианте строения сращены с щечной или язычной стороны, образуя С-образный корень. На интраоральных рентгенограммах моляры с С-образной конфигурацией корней визуализируются как двухкорневой зуб, так как перешеек дентина, связывающий медиальный и дистальный корни, очень тонкий и не виден на снимке. Полость корня зуба может быть представлена одним лентовидным каналом от устья до верхушки или двумя и более отдельными каналами, имеющими на поперечном срезе С-образную форму. Конфигурация С-образных корневых каналов часто изменяется по ходу корня от шейки до верхушки, что можно легко проследить при послойном рассмотрении таких зубов в аксиальном реформате 7. Определение внешней и внутренней резорбции корня 8. Обнаружение переломов корня 9. Контроль качества проведенного эндодонтического лечения. Частотавыявления двух корневых каналов в щечно-медиальном корне первых верхних моляров находится в прямой зависимости от информативности методов визуализации. На внутриротовых снимках дополнительный канал в этом корне не обнаруживается, в то время как при КЛКТ есть возможность рассмотреть указанный корень в осевой и сагиттальной плоскостях с целью идентификации обычно сложной конфигурации его канальной системы Обычное строение нижних моляров предполагает наличие у них двух корней и трех корневых каналов. Достаточно часто в дистальном корне этих зубов встречаются два канала (у 38 % первых нижних моляров и 28 % вторых нижних моляров), которые на двухмерных изображениях не выявляются Уточнение локализации инородных тел в кости имеет важное значение для выбора тактики лечения 10. Обнаружение дентиклей. Присутствие дентикля в устье. либо внутри канала часто очень затрудняет процесс нахождения и обработки корневых каналов в ходе эндодонтического лечения. 11. Применение в периодонтологии. Выполнение2D-рентгенографииможет привести к неправильной оценке степени деструкции костной ткани из-за ошибок, обусловленных проекционным наложением и, как результат, к неточностям в определении надежных анатомических ориентиров. Только 3D-визуализация позволяет произвести срезы перпендикулярно оси зубной дуги и точно измерить дефекты костной ткани с вестибулярной и оральной сторон (дегисценции, фенестрации) хирургической стоматологии построение трехмерного изображениявыполняют в следующих целях: 1. Уточнение локализации внутрикостного воспалительного процесса, его размеров, определение оптимального доступа во время планирования оперативного вмешательства 2. Подготовка операции дентальной имплантации и оценка ееэффективности, выявление оптимального доступа и изучение анатомических особенностей ВЧ для проведения операций синус-лифтинга 3. Диагностика патологических процессов челюстей, планирование оперативных вмешательств 4. Диагностика в гнатологии 5. Поиск ретенированных и дистопированных зубов и планирование операции их удаления КТ в ортопедической стоматологии позволяет: 1. Оценить положение культевых штифтовых вкладок 2. Причины гингивита или периодонтита на месте установленной ортопедической конструкции 3. Диагностировать патологию ВНЧС (морфологические и функциональные нарушения 4. Оценить качество проведенного эндодонтического лечения и исключить наличие хронических очагов воспаления при планировании ортопедической конструкции Заключение Среди многочисленных революционных событий и переломных моментов в медицине особое место занимает открытие Х-лучей. Благодаря этому открытию врачи получили возможность увидеть то, что раньше было скрыто и недоступно для прижизненного исследования. В настоящее время использование рентгенографии в диагностике всевозможных патологических процессов уже является стандартной и неотъемлемой частью любого комплексного обследования. В полной мере это касается и стоматологии. В чем же преимущества компьютерной томографии по сравнению с другими методами рентгенодиагностики? • Прежде всего, в том, что при стандартной рентгенографии или, например, ортопантомографии, в итоге получается единое плоскостное и суммационное изображение объекта, а при КТ-исследовании полностью сканируется трехмерный объект. • Любой обычный снимок делается в реальном режиме времени и в дальнейшем остается статичным плоским изображением. Его можно рассматривать на негатоскопе или в программе визиографа, но посмотреть объект под другим углом или в другой проекции уже невозможно – для этого надо делать новый снимок. В противовес этому, восстановленный в памяти компьютера трехмерный реформат представляет собой точную копию всей сканированной области и, уже в отсутствии пациента, специалист может изучить любой интересующий его объект под любым углом, с любой стороны, во всех плоскостях и на любой глубине. • Если обычная рентгенограмма представляет собой суммационное изображение, при котором все расположенные последовательно детали накладываются друг на друга, то компьютерная томограмма – это срез тканей объекта толщиной от долей миллиметра до нескольких миллиметров, прочерченный произвольно в заданном месте. • В процессе проведения рентгенологического обследования с использованием любого метода съемки неизбежно возникает определенное проекционное искажение объекта по величине или конфигурации, что может привести к ошибкам при интерпретации изображения. При компьютерной томографии объект сканируется практически «один к одному», что исключает данный вид искажения в процессе реконструкции трехмерного изображения и получении среза. Список литературы 1. Инструкция по применению метода анализа данных конусно-лучевой компьютерной томографии в эндодонтии [Электронный ресурс] : утв. МЗ Респ. Беларусь 06.06.14 / 2. Лучевая диагностика в стоматологии : нац. руководство / под ред. С. К. Тернового,А. Ю. Васильева // Ассоциация мед. о-тв по качеству. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. 3. Ярулина, З. И. Особенности лучевой анатомии зубов по данным конусно-лучевойкомпьютерной томографии : обзор / З. И. Ярулина // X-ray Art. 2012. № 1 (01). 4. Ружило-Калиновска, И. Трехмерная томография в стоматологической практике /И. Ружило-Калиновска, Т.-К. Ружило ; пер. с польск. Львов : ГалДент, 2012. 5. Чибисова, М. А.Дентальная объемная томография (3DКТ) — стандарт качествадиагностики стоматологических заболеваний ХХI века [Электронный ресурс] 6. Ярулина, З. И. Особенности лучевой анатомии зубов по данным конусно-лучевойкомпьютерной томографии : обзор / З. И. Ярулина // X-ray Art. 2012. № 1 (01). С. 8–15. |