нефро мой. 7 ситуациялы есеп
 Скачать 25.06 Kb.
|
|
№7 СИТУАЦИЯЛЫҚ ЕСЕП Больная 50-летняя женщина, находящаяся в отделении гемодиализа, жалуется на плохую переносимость сеансов диализа: снижение АД, тошнота при ГД, рвота, выраженная слабость, утомляемость, одышка при физических нагрузках. Из анамнеза-срок ГД 5 лет, причиной ЧМТ (тСБЖ?) является гипертонический нефроангиосклероз. Объективно - имеются плотные отеки на икрах, АД 130/85 мм рт.ст., пульс 105 раз в 1 минуту, ритмичный, остаточной мочи нет. Других видов физикальных обследований в связи с выполнением ГД не проводилось. Лабораторные данные: ОАК: гемоглобин 90 г/л, лейкоциты 5,5х109/л, тромбоциты 190х109/л, СОЭ 15 мм/ч. Б/х анализ крови: общий белок 64 г/л, альбумин 30 г/л, креатинин 675 мкмоль/л, мочевина 26,2/14,1 ммоль / л (до и после ГД), сахар 5,3 ммоль / л, холестерин 6,6 ммоль / л, калий 4,0 ммоль / л, натрий 145 ммоль / л, фосфор 2,5 ммоль/л, Са 2,3 ммоль/л, ПТГ 1200 пг / мл. Получает следующее лечение: ГД 12 ч./неделю, Амлодипин 10 мг х 1 раз утром, Эпрекс 2000 МЕ х 3 раза в неделю, гипофосфатная диета. Вопросы: Сформулируйте полный диагноз по результатам полученных данных и назовите осложнения, возникшие у пациенки во время сеансов ГД? ХБП 2 степени, развившаяся вследствие артериальной гипертензии. (ХБП - персистирующее в течение 3 мес. или более поражение органа вследствие действия различных этиологических факторов, анатомической основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к его дисфункции).
У больной развилась анемия (Hb 90 г/л)вследствие ХБП (нарушение выработки почками эритропоэтина). Повышенный уровень креатинина, мочевины свидетельствует о выраженном нарушении функции почек, вторичном гиперпаратиреозе (нарушение фосфорно-кальциевого обмена у пациентов с терминальной стадией ХПН, вызываемое ↑ в крови концентрации фосфора и ↓ концентрации кальция, а также ↓ продукции в паренхиме почек активного метаболита витамина Д − кальцитриола. Это приводит к компенсаторному увеличению секреции паратиреоидного гормона (ПТГ) и гиперплазии паращитовидных желез (обязательно всех четырех)). У больной развились диализные осложнения: гипотония, тошнота, слабость (признаки уменьшения кровоснабжения различных органов: мышц, желудка, кишечника, сетчатки глаза, головного мозга). Назовите возможные причины данной ситуации. Интрадиализная гипотензия (высокие темпы ультрафильтрации˃0,35 мл/мин/кг) происходит уменьшение объема плазмы и ослабление сердечно-сосудистых регуляторных механизмов. Возникновение гипотонии при гемодиализе происходит из-за недостатка сужения сосудов в сосудах (в сосудах остается недостаточный объем крови: вода из крови удаляется в диализирующий раствор, а из межклеточной жидкости поступает недостаточно быстро). Тошнота, слабость, рвота неврологические проявления выраженности ХБП. Слабость может быть как проявление анемии. Какие обследования или данные необходимы для определения причины плохого подъема ГД? Наблюдение за сухим весом (вес пациента без отеков в конце процедуры ГД, при котором больной остается нормотензивным), проверка диализного раствора. Определение показателя относителдьного объема крови (ООК) (восполнение внутрисосудистого объема для профилактики и лечения ИДГ является наиболее действенным у пациентов, имеющих высокий (более 6% на 1 л) показатель величины снижения ООК к объему ультрафильтрации (ДООК/УФ)), отслеживание уровня альбумина. Неврологический осмотр, объективные данные, мониторинг АД. Какова ваша первая помощь при таком осложнении при ГД? Прекращение гемодиализа, снижение уровня ультрафильтрации (уменьшение скорости удаления жидкости). Лежание в позе Тренделенбурга (положение лежа на спине под углом 45 с приподнятым по отношению к голове тазом). Провести коррекцию лечения данного пациента, а также дополнительное лечение в зависимости от причины ухудшения. Необходимо ↑ОЦК - болюсное введение NaCl 0.9%, введение холодного диализата темп 35-36С. Лечение анемии. Чем опасны такие осложнения при ГД? Могут привести к неврологическим осложнениям, обморокам, приступам судорог, к внезапной смерти. |