Врожденные пороки развития челюстно-лицевой области у детей. А. К. Корсак, Т. Н. Терехова, С. В. Кузнецова, С. В. Трихманенко, А. Н. Кушнер врожденные пороки развития челюстнолицевой области у детей (Учебнометодическое пособие)
 Скачать 0.53 Mb.
|
|
9. МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ ДЕФОРМАЦИЙ И АНОМАЛИЙ ПРИКУСА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В чистом виде хирургическое лечение аномалий зубочелюстной системы у детей применяется достаточно редко. Чаще всего оно сочетается с ортодонтическим лечением. Задачи хирургического лечения различны в зависимости от вида патологии и возраста ребенка. Так, в одних случаях хирургическое лечение проводится как этап подготовки ребенка к ортодонтическому лечению (удаление зубов, пластика уздечек и др.). В других случаях хирургическое лечение проводится при малоэффективности или безуспешности ортодонтического лечения, как способ ускорения процессов перестройки в костной ткани с целью ускорения аппаратурного лечения и сокращения периода ретенции (компактостеотомия). В третьих, хирургический метод лечения аномалий и деформаций челюстей у детей и подростков применяется как основной метод лечения, когда ортодонтическим путем устранить имеющуюся патологию физически невозможно (реконструкция размеров и формы челюстей, артропластика и др.). К хирургическим методам лечения зубочелюстных деформаций и аномалий прикуса относятся: - удаление зубов и зачатков зубов; - обнажение коронок ретинированных зубов; - пластика коротких уздечек губ и языка; - вестибюлопластика; - компактостеотомия и декортикация челюсти; - реконструктивные операции на костях лицевого скелета (ост0еотомия, костная пластика, пластика височно-нижнечелюстного сустава и др.) Следует подчеркнуть, что чаще всего комплексное (хирургическое и ортодонтическое) лечение проводится в сменном и постоянном прикусе и гораздо реже - в молочном прикусе. Один из методов хирургического лечения зубочелюстных деформаций и аномалий прикуса - удаление зубов по ортодонтическим показаниям. С этой целью широко применяют удаление первых премоляров на верхней челюсти при вестибюлярном положении 13 и 23 зубов и недостатке места для них в зубном ряду. Достаточно часто удаляют сверхкомплектные, дистопированные зубы, зубы, имеющие уродливую форму. При тесном положении зубов и дефиците места более 3 мм также могут удаляться зубы, расположенные вне зубного ряда. Молочные зубы удаляют, если они препятствуют прорезыванию постоянных зубов. Широко известен метод последовательного, серийного удаления молочных зубов по Хотцу с целью нормализации формы зубных рядов и прикуса. При мезиальном прикусе или тенденции к нему у детей достаточно часто прибегают к удалению зачатков 38 и 48 зубов. При тесном положении фронтальных зубов на нижней челюсти в некоторых случаях удаляют зачатки 44 и 34 зубов и т.д. При ретенции постоянных зубов возможно проведение операции обнажения коронки ретинированного зуба с последующим вытяжением его ортодонтическим путем. Аппаратурному ортодонтическому лечению нередко предшествуют операции пластики коротких уздечек губ и языка, а также вестибюлопластика. Однако у детей старшего возраста и подростков, после окончания активного роста челюсти эти операции часто уже малоэффективны или вовсе не эффективны. В этом возрасте с целью снижения механической сопротивляемости кости и ускорения ее перестройки в процессе ортодонтического аппаратурного лечения достаточно часто требуются операции компактостеотомии. Цель операции заключается в нарушении целостности и непрерывности компактного слоя кости, покрывающей тело и альвеолярный отросток челюсти. В ответ на механическую травму в кости развивается воспаление (желательно асептическое), которое сопровождается деминерализацией кости в зоне воспаления. Пик деминерализации костной ткани наступает к 12-14 дню после операции, что следует учитывать при проведении аппаратурного лечения. Имеется несколько методик компактостеотомии. Линейная компактостеотомия (А.Т. Титова, 1975) на верхней челюсти заключается в том, что после отслойки слизисто-надкостничного лоскута с вестибюлярной стороны на альвеолярном отростке челюсти проводят линейную горизонтальную остеотомию кортикальной пластинки челюсти выше проекции корней зубов, возможно даже с некоторым иссечением кортикальной пластинки в области скуло-альвеолярного гребня. Затем от линии горизонтальной остеотомии вниз фиссурным бором проводят остеотомию кортикальной пластинки в межзубных промежутках. Лоскут укладывают на место и рану ушивают. В случае тяжелой деформации верхней челюсти аналогичную операцию можно провести и со стороны неба. Ортодонтическое лечение начинают через 12-14 дней. Решетчатая компактостеотомия (А.Т. Титова, 1975) проводится чаще всего на нижней челюсти в области тела и угла ее. Однако она может проводиться и на верхней челюсти. Во время операции, после скелетирования челюсти, бором или хирургической фрезой делают множество отверстий (углублений) в кортикальной пластинке челюсти до губчатого вещества. Рану после операции зашивают. Ортодонтическое лечение начинают также через 12-14 дней после операции. Наиболее простая - линейная, чрезслизистая компактостеотомия (Г.В. Кручинский), техника которой заключается в следующем. Скальпелем проводят вертикальные разрезы слизистой и надкостницы альвеолярного отростка челюсти в проекции между корнями зубов. Затем через имеющиеся разрезы фиссурным бором вслепую проводят линейную вертикальную остеотомию кортикальной пластинки челюсти. Раны на альвеолярном отростке после операции укрывают йодоформной марлей. Через 12-14 дней, когда в кости наиболее выражены процессы деминерализации, начинают аппаратурное ортодонтическое лечение. К более сложной относят операцию "декортикации" челюсти, когда после скелетирования кости в нужном участке удаляется кортикальная пластинка челюсти. Раны после операции зашивают наглухо и через 2 недели начинают ортодонтическое лечение. Мы считаем, что в детском возрасте (до 15 лет) решетчатую и линейную компактостеотомию, а также "декортикацию" челюсти после отслойки лоскутов и обнажения кости проводить не следует, так как это достаточно травматичное оперативное вмешательство с отслойкой надкостницы, а значит и с нарушением зоны апериостального роста челюсти. В детском возрасте в постоянном прикусе наиболее оправдана линейная чрезслизистая компактостеотомия как наименее травматичная, но не менее эффективная. Тяжелые формы деформаций челюстей и аномалий прикуса в подростковом возрасте и старше не могут быть устранены только путем ортодонтического лечения, даже с применением вышеуказанных хирургических вмешательств. У таких больных ведущий хирургический метод лечения. Этот метод лечения, как основной, применяется при лечении мезиального, открытого и косого прикуса, недоразвитии верхней или нижней челюсти, прогнатии, костных заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава, послеоперационных дефектах челюстей и др. Следует подчеркнуть, что реконструктивные операции на костях лицевого скелета проводятся, когда замедляется (12-14 лет) или останавливается (17-18 лет) рост костей лицевого скелета. Большинство челюстно-лицевых хирургов все же оперирует этих больных после 17-18 лет, за исключением больных с костными заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, когда операция на костях проводится по функциональным показаниям в любом возрасте, сразу же после постановки диагноза. Техника и способы проведения реконструктивных операций на костях лицевого скелета достаточно подробно и хорошо изложены в учебниках по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии для взрослых. После проведения костнопластических операций многие больные, тем не менее, нуждаются в ортодонтическом (или ортопедическом) лечении с целью коррекции положения отдельных зубов или групп зубов, так как хирургическим путем создать оптимальные окклюзионные контакты между зубами-антагонистами чрезвычайно сложно. 10. ВРОЖДЕННЫЕ КИСТЫ И СВИЩИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ У ДЕТЕЙ К врожденным опухолеподобным образованиям челюстно-лицевой области и шеи у детей относятся дермоидные и эпидермоидные кисты, срединные и боковые кисты (свищи) шеи, а также свищи околоушной области и др. Дермоидная киста - врожденное дизонтогенетическое образование, исходящее из эктодермы в результате порока ее развития. Клинически дермоидные кисты локализуются чаще всего по линиям сращения, где в стадии эмбрионального развития организма находились щели или складки эктодермы. В челюстно-лицевой области дермоиды могут располагаться на дне полости рта по средней линии, под языком, у корня носа между бровями, около крыльев носа, в области верхне-наружного края орбиты и реже в других местах. Клинически дермоид представляет собой образование округлой формы, эластичное, безболезненное при пальпации, не спаянное с кожей и окружающими тканями. Кожа и слизистая над ним в цвете не изменены. Однако при локализации в области корня носа и верхне-наружного края орбиты образование интимно связано с надкостницей. В этом случае его следует дифференцировать от мозговой грыжи путем диагностической пункции, рентгенологического обследования и консультации у нейрохирурга. Растет дермоид медленно, незаметно, практически не нагнаивается. Как правило, дермоидные кисты дна полости рта обнаруживаются у детей старшего возраста, когда опухоль достигает больших размеров. Оболочка дермоидной кисты представлена дермой, т.е. построена так же, как кожа, и имеет волосяные луковицы, сальные и потовые железы. Дермоидные кисты внутри содержат продукты жизнедеятельности кожи: кожное сало, волосы, слущенный эпидермис, примесь серозной жидкости, кристаллы холестерина. Лечение дермоидных кист исключительно хирургическое - удаление образования вместе с оболочкой (цистэктомия). Оперативный доступ определяется особенностями локализации кисты. Эпидермоидная киста - это врожденное дизонтогенетическое образование эктодермальной природы, образующееся из отшнуровавшегося эпителия в период смыкания жаберных дуг. Таким образом, эпидермоидная киста по механизму возникновения ничем не отличается от дермоидной кисты. Встречаются они несколько чаще, чем дермоидные кисты. Локализуются преимущественно в области переднего отдела дна полости рта. Клинически представляют собой мягкое, безболезненное образование, не спаянное с кожей и окружающими тканями. Кожа над кистой в цвете не изменена. Растет она медленно, практически не нагнаивается. Оболочка эпидермоидной кисты тонкая и покрыта многослойным плоским эпителием (эпидермисом). Содержимое кисты - жидкость желтого цвета с кристаллами холестерина и слущенными клетками эпителия (чешуйки кератина). Для уточнения диагноза возможно УЗИ, пункционная биопсия, а также контрастная цистография. Это позволяет определить объем образования и его локализацию с целью составления плана оперативного вмешательства. Эпидермоидную кисту следует дифференцировать в первую очередь с ранулой и (или) кистой подчелюстной слюнной железы, а также с кистозной формой лимфангиомы. Лечение эпидермоидных кист хирургическое - удаление образования вместе с оболочкой (цистэктомия). Так как оболочка кисты тонкая, то операция несколько сложнее, чем при удалении дермоида. Срединная киста (свищ) шеи - это врожденное образование, развивающееся из остатков нередуцированного щитовидно-язычного протока, который имеется у эмбриона при развитии щитовидной железы. При нормальном развитии плода в конце 4-ой недели внутриутробного развития этот проток подвергается обратному развитию и постепенно полностью исчезает, оставляя в области корня языка слепое отверстие. Если же щитовидно-язычный проток полностью не редуцирует, он - источником возникновения срединных кист и свищей шеи. В детском возрасте патология встречается очень часто. Срединные кисты шеи могут локализоваться на любом участке щитовидно-язычного протока: как от слепого отверстия языка до подъязычной кости, так и ниже - от тела подъязычной кости до перешейка щитовидной железы (значительно чаще). Киста растет медленно, безболезненно, но имеет склонность к нагноению или воспалению, чем часто проявляет себя клинически. При воспалении ее следует дифференцировать в первую очередь с лимфаденитом подподбородочной области. Клинически (вне воспаления) - это мягкое, эластичное образование округлой формы, не спаянное с кожей и окружающими тканями, но имеющее тесную связь с телом подъязычной кости. Диагностируется обычно не ранее 2-3-летнего возраста. Локализуется по средней линии шеи на уровне подъязычной кости выше или (чаще) ниже ее. При глотании образование смещается только вверх, вслед за подъязычной костью. Для уточнения диагноза возможно проведение УЗИ, диагностической пункции (киста содержит светлый тягучий секрет) или контрастной цистографии. Лечение срединных кист шеи хирургическое. Поперечным разрезом на уровне тела подъязычной кости выделяют оболочку кисты и резецируют часть тела подъязычной кости, с которым оболочка кисты тесно спаяна. В ряде случаев свищевой ход, идущий от кисты, может перфорировать тело подъязычной кости и продолжаться до "слепого" отверстия корня языка. В этом случае свищ также следует полностью иссечь. Срединный свищ шеи - врожденное образование, по механизму возникновения ничем не отличающееся от срединной кисты шеи. Диагностируется сразу после рождения или же в первые месяцы или годы жизни ребенка. Во многих случаях свищ образуется вторично, при нагноении срединной кисты шеи. Однако врожденный свищ шеи может быть и самостоятельным заболеванием. Наружное отверстие свища находится обычно ниже тела подъязычной кости, ближе к средней линии шеи. Кожа вокруг устья свища мацерирована, гиперемирована, иногда рубцово изменена. При пальпации определяется тяж, ведущий к телу подъязычной кости. Устье свища периодически открывается, и из свища выделяется слизистый секрет, иногда с гноем в небольшом количестве. Свищ может быть полным (от кожи на шее до "слепого" отверстия языка) и неполным, внутренним или наружным (от кожи на шее или от корня языка до тела подъязычной кости). При полном свище введенная на шее 1% метиленовая синь изливается из "слепого" отверстия языка в полость рта. Для уточнения диагноза и составления плана оперативного вмешательства возможно проведение контрастной фистулографии. Лечение срединных свищей шеи хирургическое - иссечение свища на всем протяжении с резекцией части тела подъязычной кости. Боковая киста (свищ) шеи - это врожденное образование бронхиогенного происхождения, исходящее из эпителиальных остатков жаберных дуг или зобно-глоточного протока. Рудиментарные эпителиальные остатки жаберного аппарата второй жаберной щели или третьего глоточного кармана и зобно-глоточного протока в боковых отделах шеи долго сохраняются в латентном состоянии. Несмотря на то, что образование врожденное, проявляется оно клинически чаще в подростковом возрасте под влиянием воспаления, травмы или желез внутренней секреции. Растут кисты медленно, локализуются в средней трети шеи в области "сонного" треугольника, впереди кивательной мышцы. Клинически образование мягкое, безболезненное, округлой формы, не спаянное с кожей и окружающими тканями, различного размера (от 3-4 см и более). Кожа над ним в цвете не изменена. Однако боковые кисты шеи имеют склонность к нагноению, симулируя в этом случае клинику абсцесса или флегмоны боковой поверхности шеи. После вскрытия кисты или самостоятельного прорыва гноя может сформироваться боковой свищ шеи. Для уточнения диагноза возможно проведение УЗИ, диагностической пункции и (или) контрастной цистографии. В полости кисты содержится жидкость желтоватого цвета. При цитологическом исследовании пунктата выявляется эпителиальные клетки с признаками ороговения, лимфоциты, кристаллы холестерина. Дифференцировать боковые кисты шеи следует с лимфаденитом, кистозной формой лимфангиомы, аневризмой сосудов шеи, опухолями околоушной и подчелюстной слюнной железы и др. Лечение боковых кист шеи хирургическое - цистэктомия, т.е. удаление кисты вместе с оболочкой. Поскольку оболочка кисты тесно связана с сосудисто-нервным пучком шеи, особенно с внутренней яремной веной, операция представляет собой определенные сложности. При воспалении кисты вначале проводят мероприятия, направленные на купирование воспалительного процесса, а затем (в спокойном периоде) проводят цистэктомию. Боковой свищ шеи - это врожденное образование, исходящее из тех же эмбриональных зачатков, что и киста. Образуется чаще всего вторично, в результате нагноения кисты, но может быть и первично-врожденным заболеванием. В этом случае клинически он проявляется значительно раньше кист, иногда в первые месяцы жизни ребенка. Различают полные и неполные боковые свищи шеи. При полном свище он продолжается от кожи боковой поверхности шеи до небной миндалины или боковой поверхности глотки. Неполный свищ слепо заканчивается в мягких тканях шеи. Из устья свища, которое расположено впереди кивательной мышцы в средней и нижней трети ее, периодически выделяется жидкость, содержащая слущенный эпителий и лимфоидные элементы. Кожа вокруг устья мацерирована, гиперемирована, часто рубцово изменена. Для уточнения диагноза и составления плана хирургического лечения возможно проведение контрастной фистулографии. С целью диагностики в устье свища, впереди кивательной мышцы, можно ввести 1% раствор метиленовой сини, который может выливаться в области небной миндалины. Это свидетельствует о том, что свищ полный. Лечение боковых свищей шеи хирургическое - иссечение свища на всем протяжении. Операция, особенно при полных свищах, часто представляет собой значительные трудности. Для успешного проведения операции в свищ до операции вводят 1% раствор метиленового синего. При неполном иссечении свища возможен рецидив заболевания. Врожденные свищи околоушной области обнаруживаются обычно сразу же после рождения ребенка. Заболевание нередко носит наследственный характер. Локализуются свищи чаще в предушной области, обычно впереди основания завитка ушной раковины. Иногда свищи сочетаются с добавочными рудиментами ушной раковины. При пальпации из свища выделяется салоподобная масса в небольшом количестве. При пальпации и зондировании можно определить, что свищевые ходы от устья на коже направляются кзади до хрящевого отдела наружного слухового прохода. Иногда свищевой ход открывается в наружный слуховой проход. Свищи склонны к воспалению, в результате чего кожа вокруг устья свища гиперемирована, мацерирована. Дифференциальная диагностика проводится со слюнными свищами и подкожной гранулемой. Лечение свищей околоушной области хирургическое - иссечение свищей на всем протяжении, часто с участком хрящевой основы наружного слухового прохода, что значительно усложняет операцию. Ее целесообразно проводить в дошкольном возрасте (4-5 лет). |