отчет. акт раследования гребеньков. Акт n 4 о расследовании несчастного случая с обучающимся
 Скачать 18.97 Kb.
|
|
УТВЕРЖДАЮ Луференко А.М. (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации, осуществляющей образовательную деятельность МП _________________ (дата) АКТ N 4 о расследовании несчастного случая с обучающимся 1. Дата и время несчастного случая 13.05.2022_в 16:50____ (час, число, месяц, год) 2. Организация, осуществляющая образовательную деятельность: МБОУ СОШ № 138 ___________________________________________________________________ (наименование, адрес (место нахождения), фамилия, имя, отчество (при наличии) учредителя __________________________________________________________________ 3. Комиссия по расследованию несчастного случая с обучающимся в организации, осуществляющей образовательную деятельность в составе: Председателя комиссии: Луференко А.М.-директор МБОУ СОШ № 138 __________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации, осуществляющей образовательную деятельность) /членов/Кириенко В.Л-ответственный за безопасность в ОУ Лысак Т.А.- зам. директора по ВР, Мальцева Л.Г.- председатель профсоюзной организации, Ворошилова Т.В.- социальный педагог ________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность, место работы 4. Сведения о пострадавшем: Гребеньков Ярослав Алексеевич фамилия, имя , отчество (при наличии) пол (мужской, женский) мужской___________________________________________________ дата рождения 18.01.2008________________________________________________ класс, группа, курс 7 «А» ______________________________________________________ 5. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего учебное занятие или мероприятие или ответственного за проведение мероприятия, во время которого произошел несчастный случай перемена___________________________________________________________ 6. Сведения о проведенных мероприятиях по предупреждению травматизма с Пострадавшим 1. Сообщили родителям 2. проведен инструктаж по техники безопасности « правила поведения в школе» _______________________________________________________ 7. Место несчастного случая холл второго этажа _____________________________________________ (краткое описание места несчастного случая (аудитория, лаборатория, класс, прочее) с указанием опасных и (или) вредных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в акте смотра места несчастного случая, оборудования, использование которого привело к несчастному случаю(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) (при наличии) 8. перед уроком Гребенков Ярослав убрал рюкзак Долгова Дмитрия и занял его место за партой, после чего у них возник спор. После урока спор продолжился и перешла в драку. ____________________________________ краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования) 9. Характер полученных повреждений здоровья ушиб _____________________________ (на основании медицинского заключения) 10. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения нет___________________________________________________ (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с результатом освидетельствования если не проводилось - указать) 11. Очевидцы несчастного случая Кузнецов Максим_________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) 12. Причины несчастного случая драка___________________________________________ (указать основную и сопутствующие причины несчастного случая) 13. Несчастный случай связан с образовательной (связан/не связан - указывается соответствующее) деятельностью. 14. Лица, допустившие нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая: нет________________________________________________________________ (фамилии, имена, отчества (при наличии), должности (профессии) с указанием статей, пунктов законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 12 настоящего акта) 15. Мероприятия по устранению причин несчастного случая
Председатель комиссии Луференко А.М. ______________________________ _______________ (подпись, расшифровка подписи) __________ (дата) Члены комиссии: Кириенко В.Л. (подпись, расшифровка подписи) _________ (дата) Лысак Т.А. (подпись, расшифровка подписи) (дата) Мальцева Л.Г. (подпись, расшифровка подписи) Ворошилова Т.В. (подпись, расшифровка подписи) (дата) Акт в 3 экз. составлен "16"мая 2022 г. |