Шаблон - Акт обследования ЖБУ. Шаблон АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖБУ. Акт обследования жилищнобытовых условий семьи Дата обследования
 Скачать 23.02 Kb.
|
|
Акт обследования жилищно-бытовых условий семьи ___________________________________________ Дата обследования: ________________ Время обследования: ______________ Ф.И.О., должность специалистов, проводивших обследование: ___________________________ _____________________________________________________________________________________ Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего: ________________________ _____________________________________________________________________________________ Место регистрации: __________________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) Место пребывания: __________________________________________________________________ (адрес фактического проживания и проведения обследования) 1. Сведения о родителях (законном представителе): 1.1. Мать: ___________________________________________________________________________ (ФИО, дата рождения, телефон) Проживает по адресу: _________________________________________________________________ Место работы: _______________________________________________________________________ 1.2. Отец: ___________________________________________________________________________ (ФИО, дата рождения, телефон) Проживает по адресу: _________________________________________________________________ Место работы: _______________________________________________________________________ 2. Сведения о детях: 2.1. Состояние здоровья: ______________________________________________________________ Признаки физического или психологического насилия над несовершеннолетним: Да / Нет 2.2. Внешний вид: ____________________________________________________________________ 2.3. Социальная адаптация: ___________________________________________________________ 2.4. Воспитание и обучение, дополнительное образование: _______________________________ ____________________________________________________________________________________ 2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения детям вреда как в домашних условиях, так и вне дома: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 3. Семейное окружение: 3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с несовершеннолетним)
3.2. Отношения, сложившиеся между членами семьи: ___________________________________ 3.3. Социальные связи ребенка: _______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 4. Жилищно-бытовые и имущественные условия: _______________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 4.1. Жилая площадь:__________________________________________________________________ 4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является: ____________________________ _____________________________________________________________________________________ 4.3. Качество дома: ___________________________________________________________________ 4.4. Благоустройство дома и жилой площади: водопровод, канализация, электричество, центральное отопление имеется / отсутствует. 4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади:_______________________________ ____________________________________________________________________________________ 4.6. Жилищно-бытовые условия: ________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи: __________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 4.8. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка: _____________________________________________________________________________________ 5. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка, либо препятствующие его нормальному воспитанию и развитию: на момент посещения отсутствуют. 6. Выводы: ____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 7. Помощь, в которой нуждается ребенок (социальная, правовая, психолого-педагогическая, медицинская, материальная): _________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Подписи членов комиссии: ________________________________ _____________/_______________________________ (должность) (подпись) (ФИО) ________________________________ _____________/_______________________________ (должность) (подпись) (ФИО) ________________________________ _____________/_______________________________ (должность) (подпись) (ФИО) Ознакомление родителей: Мать: _____________/_______________________________ (подпись) (ФИО) Отец: _____________/_______________________________ (подпись) (ФИО) |