Акт обсл_дования жилищно. Акт обследования семьи учащегося класса
 Скачать 33 Kb.
|
|
Акт обследования семьи учащегося ______класса. ФИО, дата и год рождения несовершеннолетнего__________________________________ _______________________________________________________________________________ дата обследования «____»_____________20___г. _______час. Мы, ниже подписавшиеся,_____________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ посетили семью______________________________________________________________ проживающую по адресу:______________________________________________________ с целью______________________________________________________________________ На момент посещения дома находились___________________________________________ ________________________________________________________________________________ Состав семьи ___________человек Мать________________________________________________________________________ (ФИО, год рождения, образование, место работы, заработная плата) _____________________________________________________________________________ Отец ________________________________________________________________________ (ФИО, год рождения, образование, место работы, заработная плата) _____________________________________________________________________________ Сведения о других родственниках проживающих совместно__________________________ (ФИО, год рождения, образование, место работы, заработная плата) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Общий доход семьи___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Семья занимает ________кв. м__________________________________________________ Жилищно-бытовые условия ____________________________________________________ (меблирование, санитарное состояние) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Ребёнок имеет место для занятий, сна____________________________________________ ________________________________________________________________________________ Взаимоотношение в семье______________________________________________________ Ребёнок Занят в свободное время________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Родители контролируют выполнение домашних заданий___________________________ ________________________________________________________________________________ Контакт осуществляется со школой______________________________________________ Состояние здоровья____________________________________________________________ ( наличие хронических заболеваний ) В какой помощи нуждается несовершеннолетний__________________________________ (социальной, правовой, педагогической, материальной) ________________________________________________________________________________ Выводы, рекомендации, заключения_____________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Подписи, ФИО ____________ __________________________ проверяющих ____________ __________________________ ____________ __________________________ |