Акт обследования. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего
 Скачать 16.35 Kb.
|
|
Утверждаю: Директор МОУ СОШ с.Заречное МО «Барышский район» ___________Т.Н.Гальчуткина «___» _____ 2022г Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего ___________________________________________ Дата обследования ______________. Комиссией в составе: 1.___________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего обследование) 2 ______________________________________________ 3 Представитель родительского комитета ____________________________________________ 4._________________________________________________________________________________ проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина ____________________________________________________________________________г.р. (фамилия, имя, отчество, дата рождения) зарегистрированного по адресу: ____________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) проживающего по адресу _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 1. Сведения о родителях ребенка: 1.1. Мать ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество) дата и место рождения ________________________________________ место жительства _____________________________________________ (адрес места жительства) Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты):____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 1.2. Отец (отчим) _________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) дата и место рождения __________________________________________________________ место жительства ______________________________________________________________ (адрес места жительства) Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; среднемесячный доход; алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты): _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 1.3. Родители в зарегистрированном браке (сожительствуют): _________________________________ 2. Сведения о ребенке. Состояние здоровья _________________________________ Внешний вид __________________________________________________________________________ Воспитание и образование: ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома): отсутствует доступ к опасным предметам в быту, в домашних условиях и вне дома, безопасность обеспечена 3. Семейное окружение. 3.1. Лица, проживающие совместно с ребенком:
4. Жилищно-бытовые и имущественные условия. 4.1. Собственниками (нанимателем) жилой площади является __________________________________. 4.2. Качество дома (деревянный, кирпичный, площадь дома, другое): ___________________________ 4.3.Благоустройство дома (отопление (указать какое), водоснабжение, канализация, освещение и др.): _____________________________________________________________________________________ 4.4. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади: _______________________________ 4.5. Жилищно-бытовые условия (количество комнат, наличие мебели, бытовой техники, наличие отдельной комнаты для ребенка, и др.) ______________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4.6. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка (наличие продуктов питания, приготовленной пищи, одежды и обуви, игрушек и игр, печатной и аудиовизуальной продукции, школьно-письменных и канцелярских принадлежностей, медицинского обслуживания и др) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 5. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо препятствующие его нормальному воспитанию и развитию ______________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 6. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения над ребенком: ___ _______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 7. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ С актом ознакомлен (а) : __________________ Подписи лиц, проводивших обследование _____________ ____________ |