7 лекция. Акушерские кровотечения
 Скачать 158.35 Kb.
|
|
Акушерские кровотечения - это кровотечения из матки и других органов репродуктивной системы, связанные с выполнением детородной функции. Кровотечение - опасное явление, а во время беременности оно опасно вдвойне, хотя бы потому, что угрожает одновременно и маме, и ребенку. При акушерском кровотечении женщина может потерять много крови очень быстро, поэтому малейшие признаки приближения проблемы, то есть кровянистые выделения, - это повод вызывать «скорую». Кровотечение на разных сроках развивается у каждой пятой беременной женщины, но если вовремя обратиться к врачу, беременность удается сохранить. Выделение крови из половых путей может быть признаком внематочной беременности, начинающегося выкидыша, отслойки плаценты. В таких случаях промедление угрожает жизни мамы и малыша. Опасных причин кровотечения гораздо больше, чем неопасных, и различить их может только специалист. Акушерские кровотечения занимают одно из первых мест в структуре причин материнской и перинатальной смертности. Частота акушерских кровотечений в нашей стране ряд десятилетий была ниже, чем в других странах СНГ. Она имеет постоянную тенденцию к снижению, но еще остается достаточно высокой (от 5 - 10 % общего числа родов в 60-х годах ХХ в. до 2 - 3 % в настоящее время). Все вышеизложенное еще раз подчеркивает актуальность данной проблемы в наше время. В контрольной работе были рассмотрены: основные причины акушерских кровотечений на разных этапах беременности, характеристика акушерских кровотечений, осложнения при кровотечениях, тактика медицинского персонала в оказании медицинской помощи при акушерских кровотечениях. КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВТОРОЙ ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ Основные причины акушерских кровотечений во второй половине беременности: Предлежание плаценты Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) Разрыв матки. Предлежание плаценты Это осложнение беременности, при котором плацента располагается в нижнем сегменте матки в ниже предлежащей части плода, перекрывая внутренний зев шейки матки [9]. В норме плацента располагается на расстоянии 7 см от внутреннего зева шейки матки. Плацента располагается в области дна или тела матки, по задней стенки, с переходом на боковые стенки. По передней стенке плацента располагается значительно реже, и это охраняется природой, потому что передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм [9]. Различают: полное предлежание (полностью закрывает внутренний зев) неполное: ) боковое (зев перекрыт на 2/3) ) краевое (край плаценты подходит к наружному зеву) низкое предлежание (плацента располагается в нижнем сегменте ниже 7 см без перекрытия шейки матки) Причины предлежания плаценты неизвестны. Факторы риска подразделяют на маточные и плодовые. К маточным факторам относят атрофические и дистрофические процессы в эндометрии, сопровождающиеся нарушением условий имплантации: . Хронический эндометрит; . Патологические изменения эндометрия после оперативных вмешательств (аборты, диагностические выскабливания матки, кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки); . Миома матки; . Аномалии развития матки; . Инфантилизм; . Большое количество родов в анамнезе; . Курение; . Гнойно-септические осложнения в послеродовом периоде; . Заболевания сердечнососудистой системы, почек, сахарный диабет... Иногда предлежание плаценты обусловлено особенностями самого плодного яйца. Из-за более позднего появления протеолитической активности трофобласта плодное яйцо опускается в нижние отделы матки, где и происходит нидация. Таким образом, ворсинчатый хорион разрастается в области внутреннего зева [7]. Диагностика предлежания плаценты основывается на клинических данных. Характерны жалобы на появление из половых путей алых кровянистых выделений, безболезненные, не сопровождаются повышением тонуса матки,а также слабость, головокружение(признаки анемизации). Отмечают высокое стояние предлежащей части плода, неустойчивое его положение, часто косое или поперечное положение. Тазовое предлежание часто сопровождается клиникой угрозы прерывания беременности, гипотрофией плода. В 95% случаев предлежание плаценты удается диагностировать с помощью УЗИ. Влагалищное исследование проводится только при подготовленной операционной [5]. Сроки и методы родоразрешения при предлежании плаценты: При сильном кровотечении, угрожающем жизни матери, независимо от срока беременности проводят экстренное родоразрешение путем кесарева сечения. В отсутствии сильного кровотечения и при сроке беременности 36 недель и более после подтверждения зрелости легких плода проводят родоразрешение в плановом порядке. При частичном предлежании плаценты и зрелой шейке матки возможны роды через естественные родовые пути. Если легкие плода незрелые или срок беременности менее 36 недель и отсутствует кровотечение, проводят консервативное лечение. Необходимо ограничение физической активности, воздержание от половой жизни и спринцеваний, поддержание гемоглобина [8]. Тактика ведения беременных и рожениц с предлежанием плаценты.
Осложнения при предлежании плаценты: . Геморрагический шок; . Массивное кровотечение во время беременности, при родоразрешении и в послеродовом периоде; . Плацентарная недостаточность; . Приращение плаценты, особенно в области рубца на матке, что может привести к кровопотере и экстирпации матки. Прогноз: материнская смертность при предлежании плаценты близка к нулю. Перинатальная смертность не превышает 10%. Основная причина гибели детей - недоношенность. При предлежании плаценты высок риск врожденных пороков [7]. Преждевременная отслойка плаценты (ПОНРП) Диагностика на основе клинической картины, которая включает: кровотечение из половых путей, боль в животе, напряжение и болезненность. Легкую форму патологии удается диагностировать только при осмотре плаценты после ее рождения или при УЗИ, при котором выявляется нормальное расположение плаценты и ретроплацентарная гематома. УЗИ приобретает особую важность при консервативном лечении преждевременной отслойки плаценты [10]. Виды: полная неполная: ) краевая ) центральная Причины и факторы риска преждевременной отслойки плаценты: . Большое количество родов в анамнезе . Перерастяжение стенки матки (многоводие, многоплодие) . Преэклампсия и артериальная гипертония . Возраст (с возрастом риск повышается) . Прямая травма живота (ДТП, физическое насилие) . Курение . Наркомания, особенно кокаинизм . Употребление алкоголя . Миома матки, особенно расположение узла в области плацентарной площадки . Быстрое излитие околоплодных вод при многоводии . Нервно - психические факторы (испуг, стресс). Клиника Кровотечение из половых путей наблюдается в 80% случаев и зависит от степени и вида отслойки [9]. Боль - частый симптом, возникает из-за растяжения серозной оболочки матки. Появляется внезапно, локализуется внизу живота и в пояснице, постоянна. Болезненность и напряжение матки чаще наблюдаются в более тяжелых случаях; При образовании ретроплацентарной гематомы матка увеличивается. Это можно выявить при повторном измерении окружности живота и высоты стояния дна матки. Матка находится в гипертонусе, возможна тетания матки, которая не купируется спазмо -, токолитиками [9]. Часто наблюдаются признаки внутриутробной гипоксии плода; Диагностика При внешнем акушерском осмотре: гипертонус матки, ее увеличение, возможно деформация с локальным выпиранием, болезненность. При внутреннем акушерском исследовании: напряженность плодного пузыря, при излитии околоплодных вод возможно их окрашивание кровью [8]. УЗИ: эхонегативный очаг между маткой и плацентой. При отсутствии внешнего кровотечения диагноз ставят на основании гипертонуса матки, локальной болезненности, ухудшения состояния [7]. Преждевременная отслойка плаценты может вызвать преждевременные роды [8]. Сроки и методы родоразрешения при преждевременной отслойке плаценты: . При легкой преждевременной отслойке плаценты, если состояние беременной стабильное, допускаются самостоятельные роды. В остальных случаях требуется экстренное родоразрешение. . Если преждевременная отслойка плаценты произошла в родах, состояние роженицы и плода удовлетворительные, ОЦК восполнен и роды протекают нормально, ускорять их течение не требуется. . Кесарево сечение выполняют при внутриутробной гипоксии плода и отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, при тяжелой отслойке с угрозой для жизни матери, при незрелости шейки матки [4]. Осложнения при преждевременной отслойке плаценты: . Гемморагический шок. . ДВС - синдром. . Матка Кувелера при обширном кровоизлиянии в стенку матки. . Ишемические некрозы внутренних органов, острая почечная недостаточность. . Вследствие гипоксии - врожденные аномалии у плода. Прогноз во многом зависит от своевременной диагностики этих осложнений [7]. Разрыв матки Во второй половине беременности к причинам акушерских кровотечений кроме вышеперечисленных причин, может относиться разрыв матки в результате наличия рубца на матке после консервативной миоэктомии, кесарева сечения, или в результате деструирующего пузырного заноса и хориоэпителиомы [5]. Клиника: наличие внутреннего или наружного кровотечения. Если разрыв матки происходит во вторую половину беременности, то очень часто эта ситуация заканчивается летально, так как никто не ждет этого состояния. Симптоматика: боли постоянные или схваткообразные, яркие кровянистые выделения, на фоне которых изменяется общее состояние с характерной клиникой геморрагического шока. Необходима неотложная помощь - лапаротомия, ампутация матки или ушивание разрыва матки при позволяющей сделать это локализации, восполнение кровопотери [7]. При разрыве матки - лапаротомия, с индивидуальным подходом выбора - ушивание или экстирпация [8]. Дифференциальная диагностика между предлежанием плаценты, ПОНРП и разрывом матки.
кровотечение беременность акушерский выкидыш ЗАКЛЮЧЕНИЕ Кровотечения во время беременности и родов - это самые опасные осложнения, угрожающие жизни беременной, роженицы и ее младенца. Когда говорят о скорой помощи в акушерстве, всегда имеют в виду в первую очередь случаи маточных кровотечений. Кровотечения во время беременности является важным диагностическим признаком осложненной беременности, особенно во втором и третьем триместре, и требует немедленного обращения за медицинской помощью, самолечение и выжидательная тактика здесь недопустимы. Отсутствие своевременной квалифицированной медпомощи во многих случаях обрекает женщину на гибель. Выше были перечислены наиболее часто встречающиеся причины, симптомы и лечение при возникновении кровотечений на ранних и поздних сроках беременности. Медицинское обследование необходимо для определения причины кровотечения и снижения риска того, что оно повторится. Существует несколько способов обследования и улучшения состояния матери и ребенка. Врач проведет визуальный осмотр, а также может назначить дополнительные анализы, УЗИ и другие обследования. Обследования для определения причин кровотечения могут включать: анализ крови или мочи для проверки уровня прогестерона осмотр шейки матки, чтобы удостовериться, что она закрыта проведение ультразвукового исследования проверку сердцебиения плода с помощью ультразвука Все эти меры позволят убедиться, что все в порядке. СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Аржанова О. Н., Кузнецова А. В. // Consilium-Medicum. - 2006. - Т. 6. - № 6. - С. 28-30. Акушерство : национальное руководство / под ред. Э. К. Айдамазана, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР -Медиа, 2013. - 1200с. Грищенко О. В., Лахно И. В., Пак С. А. и др. // Репродуктивное здоровье женщины. - 2003. - Т. 13. - №1. - С. 18-22. Дуда, Вл. И. Акушерство : учебник / Вл. И. Дуда, В.И. Дуда, О. Г. Дражина; под ред. И. В. Дуды. - Мн.: Выш. шк., ООО «Интерпрессервис», 2002. - 463 с.: ил. Каткова Н. Ю., Панова Т. В., Ильина Н. Н. // Гинекология. - 2006. - Т.8. - №2. - С. 51 - 54. Мурашко Л. Е. Плацентарная недостаточность // Актуальные вопросы патологии родов, плода и новорожденного: Пособие для врачей. - М., 2003. - С. 38 - 45. Новикова С. В., Краснопольский В. И., Логутова Л. С. И др. // Рос. вестн. Акуш.-гин. - 2005. - №5. - С. 39 - 43. Руководство по акушерству и гинекологии для фельдшеров и акушерок / под ред. В. Н. Придетской, В. Е. Радзинского. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 688 с. Савельева Г. М., Шалина Р. И., Каримова З. М. и др. // Акуш. и гин. - 2002. - №3. - С. 10 -15. Стрижаков А. Н., Баев О. Р., Тимохина Т. Ф. // Вопр. гин. акуш. и перинатол. - 2003. - Т. 2. - №2. - С. 53 -63. |