экз вопр по аиг. Акушерство. Организация акушерскогинекологической помощи на современном этапе
 Скачать 344 Kb.
|
|
Ведение беременности и родов. Госпитализация: 1) До 12 недель. Цель: обследование, решение вопроса о пролонгировании беременности. Противопоказания к сохранению беременности: наличие прогрессирующих сосудистых осложнений диабета, инсулинорезистентные и лабильные формы, наличие диабета у обоих супругов, сочетание сахарного диабета с изосерологической несовместимостью, сочетание диабета с активным ревматизмом, туберкулезом, пороками ССС и др. заболеваниями в стадии декомпенсации. При первой госпитализации устанавливают диетотерапию, инъекционную инсулинотерапию. Пероральные противодиабетические сахаропонижающие средства в ранние сроки развития беременности не используются ввиду их тератогенного воздействия. Применение бигуанидов противопоказано из-за способности вызывать метаболический ацидоз. Больным назначают инсулин. Потребность в инсулине меняется в различные сроки беременности: до 12 нед. происходит некоторое снижение потребности в инсулине, с 13-й недели суточная доза инсулина постепенно увеличивается, достигая максимума к 30-31 нед., после 32 нед. начинается постепенное снижение потребности в инсулине, что связано не только с контринсулярным влиянием гормонов плаценты, но и с функционированием островкового аппарата поджелудочной железы плода. В родах может быть и гипергликемия, и гипогликемия. Наблюдение за беременными, страдающими сахарным диабетом, проводится совместно с эндокринологом. 2) В 20-24 недель. Цель: обследование, коррекция доз инсулина, профилактическое лечение. 3) В 32 недели. Цель: дородовая госпитализация, уточнение доз инсулина, лечение возможных осложнений диабета, контроль за состоянием плода, выбор срока и метода родоразрешения. Больные с сахарным диабетом редко донашивают беременность. Оптимальным сроком родоразрешения у них является 37 нед., однако решение вопроса для каждой больной должно исходить из конкретной акушерской ситуации. Родоразрешение до 37 нед. нежелательно из-за незрелости плода, а прогноз последних недель беременности ухудшает течение заболевания. Показания для родоразрешения ранее 37 нед.: развитие и утяжеление ретинопатии, диабетического гломерулосклероза; тяжелый гестоз 2-ой половины беременности; появление признаков декомпенсации сахарного диабета не поддающегося лечению; признаки нарушения жизнедеятельности плода. Одновременно с подготовкой беременной к родам проводится комплекс мероприятий, направленных на нормализацию маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровообращения. В родах присоединяется динамическое наблюдение за характером родовой деятельности, состоянием матери и плода, уровнем глюкозы в крови и коррекцией его назначением простого инсулина. Родоразрешение: 1. Оптимально вести роды через естественные родовые пути. Условия: нормальные размеры таза, масса плода не более 4000 г., головное предлежание. 2. Кесарево сечение. Показания: сосудистые осложнения сахарного диабета, прогрессирующие во время беременности; лабильный диабет со склонностью к кетоацитозу, тяжелый гестоз и сахарный диабет, нарастание явлений нейроретинопатии, явлений интеркапиллярного гломерулосклероза, особенно при гестозе, и острая почечная недостаточность; клинически узкий таз; масса плода более 4000 г. Начиная с родильного зала, новорожденному проводится контроль углеводного, липидного обмена, КОС и коррекция гипогликемии. Послеродовой период ведется по общим правилам, но с учетом более высокой склонности родильниц, страдающих сахарным диабетом, к инфекции, вплоть до генерализованной. Гинекология.
Менструальный цикл- это сложный, ритмически повторяющийся биологический процесс, подготавливающий организм женщины к беременности. Во время менструального цикла в организме происходят периодические изменения, связанные с овуляцией и завершающиеся кровотечением из матки. Ежемесячные, циклически появляющиеся маточные кровотечения - менструации. Менструация - это отторжение функционального слоя слизистой оболочки матки. Функциональной активности система достигает к 16-17 годам. К 40 годам репродуктивная функция угасает, а к 50 годам угасает гормональная функция. Менструальная функция - особенности менструальных циклов в течение определенного периода жизни женщины. Циклические менструальные изменения начинаются в организме в период полового созревания (от 7-8 до 17-18 лет). Первая менструация (менархе) в возрасте 12-13 лет (±1,5-2 года). Циклические процессы и менструальные кровотечения до 45-50 лет. Признаки физиологического менструального цикла: двухфазность; продолжительность не менее 21 и не более 35 дней (у 60% женщин - 28 дней); цикличность, причем продолжительность цикла постоянна; продолжительность менструации 2-7 дней; менструальная кровопотеря 50-150 мл; отсутствие болезненных проявлений и нарушений общего состояния организма. Регуляция менструального цикла Репродуктивная система организована по иерархическому принципу. В ней выделяют 5 уровней, каждый регулируется вышележащими по механизму обратной связи: 1) кора головного мозга; 2) подкорковые центры, расположенные в области гипоталамуса; 3 гипофиз; 4) половые железы - яичники; 5) периферические органы (маточные трубы, матка и влагалище, молочные железы). Периферические органы, являются так называемыми органами-мишенями, так как благодаря наличию гормональных рецепторов реагируют на действие половых гормонов, вырабатываемых в яичниках. Циклические функциональные изменения, происходящие в организме женщины, условно объединены в несколько групп: изменения в системе гипоталамус - гипофиз, яичниках (яичниковый цикл); матке и в ее слизистой оболочке (маточный цикл). Первый уровень. Кора головного мозга.Регуляция осуществляется посредством амигалоидных ядер (расположенных в толще больших полушарий) и лимбической системы.Церебральные структуры воспринимают импульсы из внешней среды и передают их с помощью нейротрансмиттеров в нейросекреторные ядра гипоталамуса. К нейротрансмиттерам относятся дофамин, норадреналин, серотонин, индол, эндорфины, энкефалины, донорфины. Функция - регулируют гонадотропную функцию гипофиза. Эндорфины подавляют секрецию ЛГ и снижают синтез дофамина. Налоксон приводит к повышению секреции ГТ-РГ. Второй уровень – гипофизарная зона гипоталамуса. Под контролем гипоталамуса находится деятельность придатка мозга - гипофиза, в передней доле которого выделяются гонадотропные гормоны. Контролирующее действие осуществляется посредством нейрогормонов. Нейрогормоны называются рилизинг-факторами или либеринами, существуют также нейрогормоны, ингибируюшие освобождение тропных нейрогормонов - статинами. Секреция происходит в цирхаральном ритме (с частотой 1 раз в час). Гипоталамус вырабатывает семь рилизинг-факторов: соматолиберин; кортиколиберин; тиреолиберин; меланолиберин; фоллиберин; люлиберин; пролактолиберин. Статины: соматостатин; пролактостатин. Гипоталамические нейрогормоны (либерины и статины) попадают в гипофиз через его ножку и портальные сосуды. Особенностью этой системы является возможность тока крови в ней в обе стороны, благодаря чему осуществляется механизм обратной связи. Третий уровень – передняя доля гипофиза (ФСГ ЛГ, пролактин) Аденогипофиз секретирует гонадотропные гормоны: лютропин (лютеинизирующий гормон, ЛГ), фоллитропин (фолликулостимулирующий гормон, ФСГ), пролактин (ПрЛ) и так же соматотропин (СТГ), кортикотропин (АКТГ), тиротропин (ТТГ). В гипофизарном цикле две фазы - фолликулиновую, с преобладающей секрецией ФСГ, и лютеиновую, с доминирующей секрецией ЛГ и ПрЛ. ФСГ стимулирует в яичнике рост фолликула, пролиферацию гранулезных клеток, вместе с ЛГ стимулирует выделение эстрогенов, увеличивает содержание ароматаз. Повышение выделения ЛГ вызывает овуляцию, выделение прогестерона желтым телом. Пролактин совместно с ЛГ стимулирует синтез прогестерона желтым телом; основная роль - рост и развитие молочных желез и регуляция лактации, он обладает жиромобилизующим эффектом и понижает АД. 2 типа секреции гонадотропинов: тонический, способствующий развитию фолликулов и продукции ими эстрогенов, и циклический, обеспечивающий смену фаз низкой и высокой концентрации гормонов. Пик ФСГ на 7-й день цикла и пик ЛГ к 14-му дню. Четвертый уровень - яичники 2 функции - генеративную (созревание фолликулов и овуляция) и эндокринную (синтез эстрогенов, прогестерона и в небольшом количестве андрогенов). Яичниковый цикл состоит из двух фаз - фолликулиновой и лютеиновой. Фолликулиновая начинается после окончания менструации и заканчивается овуляцией; лютеиновая - после овуляции и заканчивается при появлении менструации. С начала менструального цикла до 7-го дня одновременно растут несколько фолликулов. С 7-го дня один опережает в развитии и носит название доминантного. Он содержит яйцеклетку, полость его заполнена фолликулярной жидкостью. Незадолго до овуляции происходит первый мейоз, т. е. редукционное деление яйцеклетки. После овуляции яйцеклетка попадает в маточную трубу, в ампулярной части - второй мейоз. После овуляции под влиянием ЛГ - разрастание гранулезных клеток и соединительнотканных оболочек, накопление в них липидов, что приводит к образованию желтого тела Неоплодотворенная яйцеклетка через 12-24 ч погибает. При отсутствии беременности желтое тело называется менструальным, стадия его расцвета продолжается 10-12 дней, а затем обратное развитие, регрессия. Пятый уровень – ткани-мишени Наибольшие изменения происходят в матке.Онавыполняет три функции: менструальную; функцию плодовместилища и плодоизгоняющую функцию в процессе родов. Изменения в строении и функции матки в целом, и особенно в эндометрии, под воздействием яичниковых гормонов, носят название маточного цикла, в нем последовательная смена четырех фаз: пролиферации; секреции; десквамации (менструации); регенерации. Первые две фазы - основные. границей между двумя основными фазами является овуляция. фаза пролиферации после завершения регенерации слизистой. Начало связано с возрастающим воздействием на слизистую эстрогенов, продуцируемых зреющим фолликулом. В начале фазы железы эндометрия узкие и ровные. По мере нарастания они увеличиваются в размерах и начинают слегка извиваться. Максимально выраженная пролиферация к моменту созревания фолликула и овуляции (12-14 день 28-дневного цикла). Толщина слизистой оболочки матки к этому времени достигает 3-4 мм. Фаза секреции под влиянием гестагенов, вырабатываемых желтым телом яичника. Железы все больше извиваются и заполняются секретом. Строма слизистой отекает, ее пронизывают артериолы. Если после овуляции не происходит оплодотворения, желтое тело начинает претерпевать обратное развитие, что приводит к резкому снижению эстрогенов и прогестерона. В эндометрии появляются очаги некроза и кровоизлияний. Затем функциональный слой отторгается и начинается менструация – это фаза десквамации, продолжающейся около 3-4 дней. Ко времени прекращения - фаза регенерации, продолжающаяся 2-3 дня.
1. Антенатальный, внутриутробный, период. Начинается с момента зачатия до полного созревания плода и его рождения. Приобретенная половая принадлежность остается стойкой и не исчезает после кастрации и в климактерическом периоде. 2. Период детства - период жизни до 8-9 лет, в котором специфические функции яичников не проявляются, хотя эстрогены синтезируются. Матка небольшая. Шейка матки по длине и толщине превосходит размеры матки; маточные трубы извилистые, тонкие, с узким просветом; влагалище узкое, короткое, слизистая оболочка влагалища до 7 лет тонкая, эпителий представлен базальными и парабазальными клетками. Наружные половые органы сформированы, но волосяной покров отсутствует. Соотношение длины шейки и тела матки в конце 1-го года 2:1, к 5 годам - 1,5 :1, в 8 лет — 1,4:1. Гонадотропин-рилизинг-гормон (ГТ-РГ) образуется в гипоталамусе в очень маленьких количествах. В гипофизе образуются и выделяются ФСГ и ЛГ. Начинается постепенное образование обратной связи. Однако гипоталамо-гипофизарно-яичниковая система характеризуется незрелостью. Незрелость ядер гипоталамуса проявляется высокой чувствительностью передней доли гипофиза и нейросекреторных ядер медиобазального гипоталамуса к эстрадиолу. К 8 годам жизни у девочки сформированы все 5 уровней гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, активность которой регулируется только с помощью механизма отрицательной обратной связи. Эстрадиол выделяется в очень небольших количествах, созревание фолликулов происходит редко и бессистемно. Выделение ГТ-РГ носит эпизодический характер, синаптические связи между адренергическими и дофаминерги-ческими нейронами не развиты, секреция нейротрансмиттеров незначительная. Выделение ЛГ и ФСГ аденогипофизом носит характер отдельных ациклических выбросов. 3. Период полового созревания (пубертатный) продолжается с 8-9 до 17-18 лет. В этот период происходит созревание репродуктивной системы, заканчивается физическое развитие женского организма. Увеличение матки начинается с 8 лет. К 12-13 годам появляется угол между телом и шейкой матки, открытый кпереди, и матка занимает физиологическое положение в малом тазу, отклоняясь кпереди от проводной оси таза. Соотношение длины тела и шейки матки становится равным 3:1. а) В I фазу пубертатного периода (10-13 лет) начинается увеличение молочных желез (телархе), которое завершается к 14-17 годам. К этому времени заканчивается оволосение (лобок, подмышечные впадины), начавшееся в 11-12 лет. В эпителии влагалища увеличивается количество слоев, появляются клетки поверхностного слоя с пикнозом ядер. Изменяется микрофлора влагалища, появляются лактобациллы. Идет процесс созревания гипоталамических структур, образуется тесная синаптическая связь между клетками, секретирующими либерины (ГТ-РГ, соматолиберин, кортиколиберин, тиролиберин), и нейротрансмиттеры. Устанавливается циркадный (суточный) ритм секреции ГТ-РГ, усиливается синтез гонадотропинов, их выброс приобретает ритмический характер Увеличение выделения ЛГ и ФСГ стимулирует синтез эстрогенов в яичниках, увеличивается количество рецепторов, чувствительных к половым стероидным гормонам во всех органах репродуктивной системы. Достижение высокого уровня эстрадиола в крови стимулирует выброс гонадотропинов. Последний завершает созревание фолликула и процесс овуляции. Этот период завершается наступлением первых менструаций — менархе. б) Во II фазу пубертатного периода (14-17 лет) завершается созревание гипоталамических структур, регулирующих функцию репродуктивной системы. Устанавливается цирхоральный (часовой) ритм секреции ГТ-РГ, увеличивается выделение ЛГ и ФСГ аденогипофизом, усиливается синтез эстрадиола в яичниках. Формируется механизм положительной обратной связи. Менструальный цикл приобретает овуляторный характер. На время наступления и течение периода полового созревания влияют внутренние и внешние факторы. К внутренним факторам относят наследственные и конституциональные факторы, состояние здоровья, массу тела; к внешним - климатические условия (освещенность, географическое положение, высота над уровнем моря), питание (содержание в пище белков, витаминов, жиров, углеводов, микроэлементов). 4. Период половой зрелости (репродуктивный период) занимает промежуток времени от 16-17 до 45 лет. Функция репродуктивной системы направлена на регуляцию овуляторного менструального цикла. К 45 годам угасает репродуктивная, а к 55 - гормональная активность репродуктивной системы. Таким образом, продолжительность функциональной активности репродуктивной системы генетически закодирована на возраст, который является оптимальным для зачатия, вынашивания и вскармливания ребенка. 5. Климактерический период (пременопаузальный) - от 45 лет до наступления менопаузы. В этот период наблюдается старение гипоталамуса, что проявляется повышением порога его чувствительности к эстрогенам, постепенным прекращением пульсирующего ритмичного синтеза и выделения ГТ-РГ. Нарушается механизм отрицательной обратной связи, увеличивается выделение гонадотропинов (повышение содержания ФСГ с 40 лет, ЛГ с 25 лет). Нарушения функции гипоталамуса усугубляют нарушения гонадотропной функции гипофиза, фолликуло- и стероидогенез в яичниках. Увеличивается образование в тканях мозга катехоламинов. Ускоряется процесс гибели ооцитов и атрезии примордиальных фолликулов, уменьшается число слоев клеток гранулезы и тека-клеток. Уменьшение образования эстрадиола в яичниках нарушает овуляторный выброс ЛГ и ФСГ, не происходит овуляции, не образуется желтого тела. Постепенно снижается гормональная функция яичников и наступает менопауза. 6. Менопауза - это последняя менструация, которая в среднем наступает в возрасте 50,8 года. 7. Постменопаузальный (старческий) период начинается после менопаузы и длится до смерти женщины. В постменопаузальный период уровень ЛГ возрастает в 3 раза, а ФСГ- в 14 раз по сравнению с секрецией в репродуктивный период. В глубокой постменопаузе уменьшается образование дофамина, серотонина, норадреналина. Основным путем синтеза эстрогенов становится внеяичниковый (из андрогенов), а основным эстрогеном становится эстрон. Через 5 лет после менопаузы в яичниках обнаруживаются единичные фолликулы; уменьшается масса яичников и матки. К 60 годам масса яичников уменьшается до 5,0 г, а объем до 3 см3 (в репродуктивном возрасте объем яичников в среднем равен 8,2 см3).
Тесты функциональной диагностики используются для определения деятельности яичников и характеризируют эстрогенную насыщенность организма: I. Исследование шеечной слизи - метод основан на том, что в течение нормального менструального цикла физико-химические свойства слизи подвержены изменениям: к моменту овуляции увеличивается ее количество и уменьшается вязкость под действием некоторых ферментов слизи, активность которых повышается к этому периоду. 1. Симптом "зрачка" — расширение наружного зева слизью цервикального канала. Симптом связан с изменением количества слизи в зависимости от гормональной насыщенности организма. Симптом становится положительным с 5-7 дня цикла. Оценивается по трехбальной системе: 1 балл (+): наличие небольшой темной точки (ранняя фолликулиновая фаза); 2 балла (++): 0,2-0,25 см (средняя фолликулиновая фаза); 3 балла (+++): 0,3-0,35 см (овуляция). После овуляции симптом "зрачка" постепенно ослабевает и исчезает к 20-23 дню менструального цикла. 2. Симптом "папоротника" — кристаллизация шеечной слизи под влиянием эстрогенов. Оценивается по трехбалльной системе: 1 балл (+) — появление мелких кристаллов (ранняя фолликулиновая фаза, с незначительной секрецией эстрогенов); 2 балла (++) — четкий рисунок кристаллов (средняя фолликулиновая фаза с умеренной секрецией эстрогенов); 3 балла (+++) — сильно выражена кристаллизация в виде листа (максимальная продукция эстрогенов при овуляции). Симптом отрицательный в лютеиновую фазу цикла. 3. Симптом натяжения "шеечной слизи" — растяжение слизи более 6 см корнцангом, введенным в канал шейки матки. Слизь растягивают в нить, длину которой измеряют в сантиметрах. Тест оценивают по трехбальной системе: 1 балл (+) — длина нити до 6 см (невысокая эстрогенная стимуляция); 2 балла (++) - 8-10 см (умеренная эстрогенная стимуляция); 3 балла (+++) - 15-20см (максимальная продукция эстрогенов). В лютеиновую фазу цикла натяжение слизи уменьшается II. Кольпоцитологическое исследование клеточного состава влагалищных мазков - основано на циклических изменениях эпителия влагалища. 1. Реакция влагалищного мазка: а - в мазке определяются базальные, парабазальные клетки, лейкоциты — резкая эстрогенная недостаточность; б - в мазке парабазальные клетки и единичные промежуточные — выраженная гипофункция яичников; в - в мазке промежуточные клетки и единичные поверхностные — умеренная гипофункция яичников (присутствуют в нормальном менструальном цикле в фолликулиновой и лютеиновой фазах, за исключением периовуляторного периода); г - в мазке поверхностные клетки, единичные промежуточные, среди поверхностных — клетки со сморщенными ядрами — хорошая эстрогенная насыщенность, определяется в периовуляторный период. 2. Индекс созревания — процентное соотношение поверхностных, промежуточных и парабазальных клеток. Записывается в виде трех чисел, из которых первое — процент парабазальных — второе — промежуточных и третье — поверхностных клеток. 0/20/80 — периовуляторный период, максимальный уровень эстрогенов и поверхностных клеток; 0/70/30 — ранняя фолликулиновая фаза. 3. Кариопикнотический индекс (КПИ) — процентное отношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к клеткам, имеющим везикулярные (непикнотические) ядра. КПИ в начале фолликулиновой фазы 25-30% к моменту овуляции — 60-70%, в лютеиновой фазе снижается до 25%. III. Измерение базальной температуры — тест основан на гипертермическом эффекте прогестерона. Последний оказывает непосредственное воздействие на центр терморегуляции, расположенный в гипотамаламусе. Поэтому при повышении секреции прогестерона во вторую половину нормального менструального цикла отмечается повышение базальной температуры на 0,4-0,80С. В фолликулиновую фазу базальная температура ниже 370С, период овуляций падает до 36,20 — 36,30С, после овуляции повышается до 37,10 — 37,30С, редко до 37,60С и держится на субфебрильных цифрах в лютеиновой фазе (не менее 10-12 дней), непосредственно перед менструацией падает до исходных цифр. По базальной температуре можно судить о продолжительности фаз цикла, их полноценности, наличии или отсутствии овуляции. IV. Гистологическое исследование соскоба эндометрия. Метод основан на появлении характерных изменений эндометрия под воздействием стероидных гормонов яичника. Эстрогены вызывают пролиферацию, а прогестерон — секреторные преобразования. В норме в фазу секреции железы расширены, имеют полиповидную форму, видны компактный и губчатый слой. Цитоплазма в клетках железистого эпителия светлая, ядро бледное. В просвете желез виден секрет. При гипофункции желтого тела железы слабо извитые, с узкими просветами. При ановуляторном менструальном цикле железы эндометрия узкие или несколько расширенные, прямые или извитые. Железистый эпителий цилиндрический, высокий, ядра крупные, расположены базально или находятся на различных уровнях. Атрофический эндометрий характеризуется преобладанием стромы, иногда видны единичные железы. Соскоб чрезвычайно скудный V. Исследование крови. Основано на том, что состав форменных элементов изменяется в соответствии с фазами менструального цикла. В позднюю фолликулиновую фазу увеличивается количество лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. К началу менструации количество указанных элементов минимальное. Метод менее достоверный из-за больших индивидуальных колебаний. VI. Кожно-аллергический тест. Основан на появлении аллергической реакции в ответ на введение гормональных препаратов (эстрогенов, прогестерона). На месте введения гормональных препаратов образуется папула, размеры которой увеличиваются при нарастании уровня эстрогенов или прогестерона. При этом одновременно с увеличением размеров папулы возникает местная аллергическая реакция: покраснение папулы, зуд. Если цикл ановуляторный, изменение папулы на введение эстрогенов отсутствуют. Изменение папулы при введении прогестерона в период предполагаемой максимальной функции желтого тела (поздняя лютеиновая фаза) свидетельствует о происшедшей овуляции и удовлетворительной функции желтого тела. Тест проводят в течение нескольких менструальных циклов. Гормонально-функциональные пробы применяются для топической и дифференциальной диагностике эндокринных заболеваний как по горизонтали (яичники-надпочечники-щитовидная железа), так и по вертикали (матка - яичники - гипофиз - гипотоламус - нейротрансмитерные механизмы). а) проба с прогестероном - применяется при аменорее любой этиологии для исключения маточной формы; считается положительной, если через 2-4 дня после 6-8 дневного внутримышечного введения прогестерона или через 8-10 дней после однократного введения оксипрогестерона капроната у больной появляется менструальноподобная реакция. Положительная проба исключает маточную форму аменореи и свидетельствует о дефиците прогестерона. Отрицательная проба может быть при маточной аменорее или при эстрогенной недостаточности. б) проба с эстрогенами и прогестероном - проводится для исключения (подтверждения) маточной или яичниковой формы аменореи. Больной в течение 10-14 дней вводят один из эстрогенных препаратов в/м (эстрадиола бензоат, фолликулин) или внутрь (этинил эстрадиол), затем прогестерон как и в пробе с прогестероном. Наступление менструальноподобной реакции свидетельствует о выраженном дефиците эндогенных эстрогенов, отрицательный результат указывает на маточную форму аменореи. в) проба с дексаметазоном - применяется для определения характера гиперандрогении у женщин с признаками вирилизации, основана на угнетении секреции АКТГ. До и после проведения пробы определяют содержание 17-КС. Снижение уровня 17-КС после проведения пробы на 50-75% указывает на надпочечниковый источник андрогенов (проба положительная), на 25-30% - на яичниковое происхождение андрогенов (проба отрицательная). г) проба с кломифеном - показана при заболевании, сопровождающимся ановуляцией, чаще на фоне олиго- или аменореи. Пробу проводят после месячных или менструальноподобной реакции. Назначается кломифена цитрат с 5 по 9 день от начала менструальноподобной реакции, действие его ощущается через гипоталамус. Отрицательная проба с кломифеном (отсутствие увеличения концентрации эстрадиола, гонадотропинов в плазме крови, монофазная базальная температура, отсутствие менструальноподобной реакции) указывает на гипоталамо-гипофизарное нарушение. д) проба с люлиберином - проводится при отрицательной пробе с кломифеном. Внутривенно вводят 100 мг синтетического аналога люлиберина. До начала введения препарата и через 15, 30, 60 и 120 мин после введения через постоянный катетер из локтевой вены берут кровь для определения содержания ЛГ. При положительной пробе к 60-й мин содержание ЛГ нарастает до цифр, соответствующих овуляции, что указывает на сохраненную функцию передней доли гипофиза и нарушение функции гипоталамических структур.
►Пертубация – продувание маточных труб. В канал шейки матки под контролем манометра с помощью специального устройства нагнетают воздух с перерывами в 15-20 секунд. Давление в системе постепенно повышают. Если в течение 0,5-1 минуты давление не падает, проба считается отрицательной (трубы непроходимы). Кимографическая пертубация позволяет выявить проходимость или непроходимость маточных труб, их спазм или стенозирование. Для получения пневмокимограмм пользуются специальным аппаратом. Наилучшим временем для проверки проходимости труб является начало второй фазы менструального цикла. Противопоказания к пертубации: острые и подострые воспалительные процессы в половых органах, III-IV степень чистоты влагалища, опухоли матки и придатков, общие инфекционные болезни, заболевания сердечно-сосудистой системы; ►Гидротубация – введение в маточные трубы (через полость матки) изотонического раствора NaCl под давлением. При проходимости маточных труб давление жидкости, определяемое по показаниям манометра, по достижении определённой величины начинает снижаться. При непроходимости в трубах давление возрастает; ►Метросальпингография (гистеросальпингография).
Кровоснабжение матки происходит за счет маточных артерий, артерий круглых маточных связок и ветвей яичниковой артерии. Маточная артерия (а. uterina) отходит от подчревной артерии (а. hypo- gastrica) в глубине малого таза вблизи до боковой стенки таза, подходит к боковой поверхности матки на уровне внутреннего зева. Не доходя до матки 1—2 см, она перекрещивается с мочеточником, располагаясь сверху и спереди от него, и отдает ему веточку (ramus uretericum). Далее маточная артерия делится на 2 ветви: шеечно-влагалищную (ramus cervicovaginalis), питающую шейку и верхнюю часть влагалища, и восходящую ветвь, идущую к верхнему углу матки. Достигнув дна, маточная артерия делится на 2 конечные ветви, идущие к трубе (ramus tubarius) и к яичнику (ramus ovaricus). В толще матки ветви маточной артерии анастомозируют с такими же ветвями противоположной стороны. Артерия круглой маточной связки (а. ligamenti teretis uteri) является ветвью а. epigastrica inferior. Она подходит к матке в круглой маточной связке. Яичник получает питание из яигниковой артерии (а. ovarica) и яигниковой ветви маточной артерии (г. ovaricus) (рис. 8). Яичниковая артерия отходит длинным тонким стволом от брюшной аорты (ниже почечных артерий). Иногда левая яичниковая артерия может начинаться от левой почечной артерии (а. renalis sin). Яичниковая артерия спускается вдоль большой поясничной мышцы ретроперитонеально, перекрещивает мочеточник и проходит в связке, подвешивающей яичник, отдавая ветвь яичнику и трубе, и анастомозирует с конечным отделом маточной артерии, образуя с ней артериальную дугу. Средняя треть влагалища получает питание из а. vesicalis inferior (ветвь а. hypogastricae), нижняя его треть — из а. haemorrhoidalis media (ветвь а. hypogastricae) и а. pudenda interna. Кровь от матки оттекает по венам, образующим маточное сплетение (plexus uterinus). Из этого сплетения кровь оттекает по 3 направлениям: 1) v. Ovarica (из яичника, трубы и верхнего отдела матки); 2) v. uterina (из нижней половины тела матки и верхней части шейки); 3) v. iliaca interna (из нижней части шейки и влагалища). Plexus uterinus анастомозирует с венами мочевого пузыря и plexus rectalis. Венозный отток из яичника осуществляется по w. ovaricae, которые соответствуют артериям. Они начинаются от plexus pampiniformis (лозовидное сплетение), идут через lig. suspensorium ovarii и впадают в нижнюю полую вену (правая) и в левую почечную вену (левая). Вены влагалища образуют по боковым его стенкам венозные сплетения, анастомозирующие с венами наружных половых органов и венозными сплетениями соседних органов малого таза. Отток крови из этих сплетений происходит в v. iliaca interna. Иннервация матки и влагалища обеспечивается plexus hypogastricus inferior (симпатическая) и nn. splanchnici pelvini (парасимпатическая). Иннервация наружных половых органов осуществляется nn. ilioinguinalis, genitofemoralis, pudendus и из truncus sympaticus; иннервация яичника — от plexus coeliacus, plexus ovaricus и plexus hypogastricus inferior.
Кисты - небластоматозные непролиферирующие опухоли яичников. 1. Фолликулярная киста яичника- ретенционное образование, возникающее за счет накопления жидкости в кистозно-атрезирующем фолликуле. Макроскопически фолликулярные кисты – однокамерные тонкостенные образования туго-эластической консистенции. Клиническая картина фолликулярных кист яичника: могут возникать в любом возрасте женщины, но чаще после периода полового созревания, что свидетельствует о гормональной зависимости этих образований; боль внизу живота; изредка киста обладает гормональной активностью (секреция эстрогенов); возможно нарушение менструального цикла; при влагалищном исследовании - киста пальпируется сбоку или кпереди от матки, диаметр её не превышает 6-8см. Она мало болезненна при пальпации. Диагностика: бимануальное исследование; ультразвуковое исследование; лапароскопия. Лечение фолликулярных кист яичника: возможно самостоятельное рассасывание кист небольших размеров. Поэтому при установлении диагноза фолликулярной кисты яичника диаметром до 6 см рекомендуется провести наблюдение за больной в течение 2-3 менструальных циклов. Если опухолевидное образование не рассасывается, показано оперативное лечение: операция – удаление кисты и формирование яичника из оставшейся здоровой ткани; в климактерическом периоде удаляют придатки матки на стороне кисты. 2. Киста желтого тела– сходна по строению с желтым телом и отличается от него лишь размером, который обычно не превышает 7-8 см диаметре. Стенки кисты толстые. Внутренняя поверхность кисты желтая и складчатая. Содержимое кисты – светлая прозрачная жидкость иногда с примесью крови. Макроскопически клетки желтого тела располагаются в стенке кисты в виде пласта или отдельных групп клеток, имеются лютеиновые и текалютеиновые клетки. Кисты желтого тела встречаются в возрасте от 16 до 45 лет. Часто сопровождаются воспалением в области придатков матки. Специфические клинические признаки отсутствуют. Диагноз кисты желтого тела устанавливают на основании анамнеза, данных ультразвукового исследования и лапароскопии. Наиболее часто осложнение кисты желтого тела – кровоизлияние в полость кисты. В большинстве случаев кисты желтого тела претерпевают обратное развитие. Поэтому при кистах желтого тела показано наблюдение в течение 2-3 менструальных циклов. Если в течение этого времени обратного развития не происходит, показана операция – чревосечение, удаление кисты с оставлением неизмененной ткани яичника. 3. Параовариальная киста– ретенционное доброкачественное опухолевидное образование, расположенное между листками широкой связки матки и исходящее из надъяичникового придатка. Диагностируется в основном в возрасте 20-40 лет. В редких случаях возможна малигнизация параовариальной кисты. Макроскопически параовариальная киста – образование округлой или овальной формы, туго-эластической консистенции, в подавляющем большинстве случаев однокамерное с прозрачным жидким содержимым. Размеры его различные, но чаще 8-10см. Стенка кисты тонкая, прозрачная, с сосудистой сетью (состоит из сосудов брыжейки маточной трубы и стенки кисты). По верхнему полюсу кисты, как правило, располагается удлиненная деформированная маточная труба. Яичник находится у задненижнего полюса кисты, а в редких случаях может быть также распластан по ее нижней поверхности. При посте кисты в сторону брюшной полости происходит выпячивание одного из листков широкой связки матки, образуется ножка кисты, состоящая из листков брыжейки маточной трубы. Чаще всего в состав такой ножки входит маточная труба, а иногда и собственная связка яичника. Клиническая картина параовариальной кисты: боль внизу живота и в пояснице; по мере роста кисты могут иметь место симптомы сдавления соседних органов и увеличение размеров живота; нарушение менструального цикла и бесплодие (редко); при перекруте ножки кисты – картина острого живота (процесс имеет тяжелое течение при больших размерах кист, когда в ножку входят маточная труба и связки яичника). Установить диагноз параовариальной кисты помогают ультразвуковое исследование, когда наряду с кистозной структурой в области придатков определяется плотное образование (яичник), и лапароскопия. Лечение параовариальной кисты– оперативное: рассечение листка широкой связки матки (лучше спереди) и вылущивание кисты из интралигаментарного пространства с последующим ушиванием листка широкой связки матки кисетным швом (яичник и маточные трубы при этом сохраняются). 4.Эндометрииодные кисты (шоколадные)– развиваются при локализации эндометриоза в яичниках. Основной жалобой больных при эндометриозе яичников являются боли, усиливающиеся во время менструации. Иногда боли принимают весьма интенсивный характер, появляются симптомы раздражения брюшины, что обусловлено микроперфорацией эндометриоидных кист и попаданием их содержимого (крови в брюшную полость). Попадание в брюшную полость крови и частиц ткани приводит к развитию выраженного спаечного процесса в малом тазу. В начале заболевания в области придатков матки определяется одностороннее опухолевидное образование небольших размеров, болезненное при исследовании, туго-эластической консистенции, округлой формы. По мере прогрессирования процесса эндометриоидная киста яичника увеличивается в размерах, процесс распространяется на другой яичник, появляется выраженный спаечный процесс с образованием единого конгломерата, состоящего из матки и придатков. Конгломерат имеет толстую капсулу и при смещении неподвижен. Процесс может распространиться на сигмовидную кишку, вызывая ее стенозирование. Диагностика эндометриоидных кист: клиническая картина – изменение размеров кист яичников в зависимости от фаз менструального цикла; УЗИ – определение опухолевидного образование с жидким содержимым; лапароскопия; микроскопическое исследование ткани кисты, взятой во время лапароскопии или лапаротомии. Больным с эндометриоидными кистами яичников показано комбинированное лечение– резекция яичников в пределах здоровых тканей и по возможности восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в малом тазу; у пожилых больных удаляют придатки матки. Удаление эндометриоидной кисты следует производить с большой осторожностью, так как вскрытие ее может привести к обсеменению брюшины и дальнейшему распространению патологического процесса. После операции назначают чистые гестагены – норколут (прерывистыми курсами, 3 месяца прием препарата, 2-3 месяца перерыв) в течении 18-24 месяцев; 12,5% раствор 17- оксипрогестерона капроната. При выявлении во время лапароскопии малых форм или начальных форм эндометриоза яичников производят их коагуляцию СО2- лазером, затем в течение 9-12 месяцев назначают чистые гестагены, в предменструальном периоде после лечения при необходимости производят контрольную лапароскопию. При эндометриозе вместо гестагенов можно использовать диназол.
Злокачественные опухоли яичников встречаются в любом возрасте, но чаще у женщин от 40 до 60 лет. Классификация злокачественных опухолей яичников: По морфологии: 1)Злокачественные опухоли из эпителиальной ткани яичников: - папиллярный рак - железистый рак (аденокарцинома) - солидный рак 2) Опухоли из соединительной ткани яичников: - саркома 3) Опухоли из ткани, покрывающей фолликул, и зернистого слоя фолликула: - гранулезоклеточный рак - злокачественная текобластома - дисгерминома (семинома) – злокачественная быстрорастущая и метастазирующая опухоль яичника, развивающаяся из гоноцитов (первичных недифференцированных половых клеток). Обычно дисгерминома развивается в дисгенетических гонадах у молодых женщин с отсутствием или недоразвитием вторичных половых признаков. 4) опухоли из соединительной ткани яичников: - тератобластома; 5) метастатические злокачественные опухоли: - рак Крукенберга - первичный очаг при этом может располагаться в желудке, поджелудочной железе, кишечнике, желчном пузыре; - метастатическая аденокарцинома - метастаз из молочной железы. II. Клиническая классификация злокачественных опухолей яичников: 1) стадия 1- опухоль ограничена яичниками: -стадия 1а - опухоль ограничена одним яичником, асцита нет, с отсутствием прорастания или разрыва капсулы или с таковыми; -стадия 16 - опухоль ограничена обоими яичниками, с отсутствием прорастания или разрыва капсулы или с таковыми; -стадия 1в — опухоль ограничена одним или обоими яичниками, но при наличии очевидного асцита или определяются раковые клетки в смывах. 2) стадия 2- опухоль поражает один или оба с распространением на область таза: -стадия 2а - распространение и/или метастазы на поверхности матки и/или труб; -стадия 2б - распространение на другие ткани таза, включая брюшину и матку; - стадия 2в - распространение на ткани таза, брюшину и матку, имеется очевидный асцит или определяются клетки в смывах. 3) стадия 3 - распространение на один или оба яичника метастазами по брюшине за пределами таза и/или метастазы в забрюшинных лимфатических узлах: - стадия 3а – микроскопические метастазы по брюшине - стадия 36 - макрометастазы по брюшине меньше или равные 2см; - стадия 3в - метастазы по брюшине более 2см и/или метастазы в регионарных лимфатических узлах. 4) стадия 4 – распространение на один или оба яичника с отдаленными метастазами. При наличии выпота в полости плевры должны быть положительные цитологические находки, чтобы отнести случаи к стадии 4. Метастазы в паренхиме печени соответствуют стадии 4. III. Классификация по системе тnм: 1) Т - первичная опухоль: Т0 - первичная опухоль не определяется; Т1 - опухоль ограничена яичниками; Т2 - опухоль поражает один или оба яичника с распространением на таз; Т3- опухоль поражает один или оба яичника, распространяется на тонкую кишку или сальник, ограничена малым тазом, или имеются внутрибрюшные метастазы за пределами малого таза или в лимфатических узлах забрюшинного пространства; 2) N - регионарные лимфатические узлы (регионарными для яичников являются подвздошные, боковые сакральные, парааортальные, паховые лимфатические узлы) N0- нет признаков поражения лимфатических узлов; N1- имеется поражение регионарных лимфатических лимфоузлов; NХ - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов; 3) М - отдаленные метастазы: М0 - нет признаков отдаленных метастазов; М1 - имеются отдаленные метастазы; Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов; 4) G - гистологическая градация: G1 - пограничная злокачественность; G2 - явная злокачественность; GЗ - степень злокачественности не может быть установлена. Клиническая картина злокачественных опухолей яичников: 1) Характерен быстрый рост, метастатическое поражение большого сальника, распространение опухоли по париетальной и висцеральной брюшине. Часто метастазы отмечаются в парааортальных и надключичных лимфатических узлах, пупке, печени, на плевре; 2) Патогномоничные признаки отсутствуют; 3) В ранний период заболевания: - боль внизу живота; - общая слабость, повышенная утомляемость; - иногда тошнота и рвота; - запор, чередующийся с поносом; - чувство распирания в подложечной области; - чувство тяжести внизу живота; 4) В поздние стадии: - постоянная боль; - увеличение живота за счёт асцита; - может быть выпот в плевральных полостях; - появление признаков сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности; - отеки на нижних конечностях. Диагностика злокачественных опухолей яичников: 1) Клиническая картина - пальпаторное определение в малом, тазу опухолей различной консистенции с бугристой поверхностью, ограниченно подвижных; асцит; выпот в плевральных полостях и другое. 2) Ультразвуковое исследование брюшной полости; 3) Компьютерная томография брюшной полости; 4) Цитологическое исследование содержимого, полученного при пункции брюшной полости через задний свод влагалища; 5) Лапароскопия; 6) Иммунологическое исследование - определение опухолевого ассоциированного антигена СА-125; 7) Методы исследования, уточняющие состояние смежных органов - ирригоскопия, экскреторная урография. Лечение злокачественных опухолей яичников: 1) Применяют хирургический, комбинированный и комплексный методы; 2) Лечение чаще начинают с оперативного вмешательства, при котором определяют стадию опухолевого процесса и удаляют опухоль целиком или частично; 3) У больных с обширным распространением опухоли или резким ослаблением организма на первом этапе лечения предпочтительна химиотерапия. Операцию можно произвести позднее, когда под влиянием химиотерапии опухоль уменьшится и станет подвижной. Операция заключается в экстирпации матки с придатками и резекции большого сальника даже при отсутствии в нем видимых метастатических изменений; 4) Если радикальная операция оказывается неосуществимой, то целесообразно удалить хотя бы основные массы опухоли; 5) Если злокачественная опухоль обнаружена в одном удаленном яичнике, необходима повторная операция с целью удаления матки, придатков, оставленных во время предыдущего вмешательства и большого сальника; 6) Если больная признана полностью неоперабельной во время чревосечения, производят биопсию и удаляют полностью асцит с дренированием брюшной полости; 7) Химиотерапия: - используется как до, так и после радикальных и нерадикальных операций; - лекарственные противоопухолевые препараты применяют по одному (монохимиотерапия) или в сочетании друг с другом (полихимиотерапия); - при монохимиотерапии можно использовать тиофосфаны (Тио-ТЭ5), циклофосфан; - комбинированная химиотерапия при раке яичников более эффективна. Возможно использование следующих комбинаций химиопрепаратов - циклофосфан, 5-фторурацил, метотрексат, цисплатин, адриамицин; - лекарственное лечение должно проводится при условии систематического контроля за показателями периферической крови; 8) Лучевая терапия почти не используется в качестве самостоятельного способа лечения. Она может быть применена в виде дистанционной гамма-терапии или внутрибрюшинного введения радиоактивного коллоидного золота. Профилактика злокачественных новообразований яичников заключается в своевременном распознавании и удалении доброкачественных опухолей яичников.
Доброкачественные опухоли яичниковподразделяют на:
Кистомы яичников– доброкачественные бластоматозные пролиферирующие опухоли из эпителиальной ткани яичников. Различают следующие типы кистом: |