Алгоритм действия среднего медицинского работника при диагнозе «острый живот». реферат. Алгоритм действия среднего медицинского работника
 Скачать 140.63 Kb.
|
1 2 Дыхание, как правило, не нарушено, однако при тяжелых состояниях учащено. В некоторых случаях наблюдается урежение пульса, чаще же частоте его или нормальная, или число его ударов увеличено. Артериальное давление при шоке или резко выраженной интоксикации снижено, в остальных случаях остается нормальным. Язык, как правило, сух, обложен налетом. Огромное значение для установления диагноза имеет тщательный осмотр живота. Он может быть плоским или даже резко втянутым ("ладьевидный живот"), при этом у больных с хорошо выраженной мускулатурой контуры мышц передней брюшной стенки резко очерчены. В других случаях живот может быть симметрично увеличен в объеме за счет раздутых петель кишечника, причем это вздутие иногда может быть настолько резко выражено, что брюшная стенка кажется тонкой, а кожа ее полностью теряет свою складчатость. Вздутие может быть неравномерным, отчего живот становится несимметричным. Иногда можно уловить изолированное той или иной величины выпячивание, передней брюшной стенки за счет какого-либо образования, расположенного в брюшной полости (опухоль, инфильтрат, увеличенный желчный пузырь). При некоторых заболеваниях из группы острого живота, протекающих с. вовлечением в процесс париетальной брюшины, передняя брюшная стенка совершенно не принимает участия в дыхательных экскурсиях. Кардинальными проявлениями острого живота, которые можно уловить посредством ощупывания, являются напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность. У некоторых больных напряжение мышц передней брюшной стенки выражено резко, чаще ригидность мышц или не столь резка, или носит не разлитой, а локализованный характер. Болезненность при пальпации является обязательным симптомом острого живота. Отсутствие этого симптома делает данный диагноз весьма сомнительным. Локализация болезненности и ее интенсивность могут быть самыми различными. Однако необходимо подчеркнуть, что область напряжения мышц передней брюшной стенки и локализация наиболее выраженной болезненности, определяемой при пальпации, всегда совпадают. В некоторых случаях удается пальпировать увеличенный желчный пузырь, опухоль, колбасовидное образование, меняющее консистенцию (инвагинат), или плотный, болезненный, часто не имеющий четких границ, воспалительный инфильтрат. Пальпация позволяет также установить кардинальный, патогномоничный для острого живота симптом Щеткина - Блюмберга, который бывает ограниченным или разлитым, умеренно или резко выраженным. . Посредством перкуссии живота определяется наличие газа и жидкости в свободной брюшной полости, а также изменения размеров некоторых органов или образований, не встречающихся в норме. Аускультация брюшной полости при подозрении на острый живот является обязательным методом обследования. Различные формы острого живота дают далеко не одинаковые аускультативные данные. Так, наличие препятствия для пассажа кишечного содержимого заставляет кишку усиленно перистальтировать, что ведет к возникновению интенсивных кишечных шумов в виде "урчания", которые нередко могут быть услышаны даже на расстоянии. Периоды резко усиленной перистальтики сменяются периодами атонии кишки, во время которых кишечные шумы не выслушиваются. Однако чаще заболевания, дающие картину острого живота, приводят к парезу кишечника, при этом выслушиваются редко возникающие вялые кишечные шумы, или же они полностью отсутствуют. Ректальное исследование является обязательным при обследовании больных с подозрением на острый живот. Палец, введенный в прямую кишку, в первую очередь определяет состояние ее сфинктера. При некоторых заболеваниях, в том числе и дающих картину острого живота (заворот сигмовидной кишки), сфинктер прямой кишки зияет. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить наличие в ней опухоли, прощупать заднюю стенку увеличенного и напряженного мочевого пузыря, нависание стенки прямой кишки за счет скопившейся между ней и задней стенкой мочевого пузыря у мужчин или в заднем дугласовом пространстве у женщины жидкости или крови, о чем свидетельствует наличие флюктуации в этом отделе, а при воспалении тазовой брюшины - и резкой болезненности. Через прямую кишку можно определить располагающиеся в малом тазе кисты или воспалительный инфильтрат, исходящий из придатков матки, колбасовидное образование при наличии инвагинации, опухоли сигмовидной или тонкой кишки, опустившиеся в малый таз, или, наконец, раздутые дистальные петли кишечника при их завороте. Любое заболевание, проявляющееся болями в животе у женщин, диктует необходимость вагинального исследования, так как их причиной нередко служат заболевания женской половой сферы. Обнаруженные при этом изменения размеров и конфигурации матки, резкая болезненность, возникающая при ее Пальпации и движениях, наличие воспалительного инфильтрата в области придатков матки или иной формы образований, связанных с ними, нависание и болезненность вагинальных сводов могут оказаться решающими в установлении правильного диагноза. В сомнительных случаях следует прибегать к бимануальному пальцевому исследованию через влагалище и прямую кишку. Исследование крови при болях в животе дает клиницисту ряд ценных сведений. Увеличение числа лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, особенно появление юных форм лейкоцитов, ускоренная СОЭ позволяют говорить о выраженной воспалительной реакции. Биохимические исследования крови (определение количества- билирубина, амилазы, сахара' и остаточного азота) могут указать на поражение определенного органа брюшной полости. Исследование мочи дает возможность в некоторых случаях определенно высказаться за наличие заболевания почек или при отсутствии этих изменений его отвергнуть. Нередко для уточнения диагноза необходимо рентгенологическое исследование. Свободный газ в брюшной полости, уровни жидкости в просвете кишечника, хорошо прослеживаемые поперечные складки в растянутой тонкой кишке и другие признаки выявляются при обзорной рентгеноскопии и рентгенографии. В отдельных случаях производят ирригоскопию, внутривенную урографию и другие более сложные исследования, назначают контрастное вещество внутрь. Общепринятые методы исследования в подавляющем большинстве случаев позволяют не только установить обобщенный диагноз острого живота, но и уточнить причину катастрофы в брюшной полости. Однако в ряде случаев диагноз остается неясным, а промедление с решением вопроса о дальнейшей тактике крайне опасно. Наиболее часто такие затруднения возникают при дифференциальной диагностике между острым аппендицитом и заболеваниями правой почки и мочеточника, а иногда между заворотом сигмовидной кишки? и левосторонней почечной коликой, сопровождающейся жестоким парезом кишечника. В этих случаях можно воспользоваться паравертебральнои новокаиновой кожной блокадой справа при подозрении на правостороннюю и слева - при подозрении на левостороннюю почечную колику. Блокада производится по паравертебральнои линии с соответствующей стороны от II-III грудного до II поясничного позвонков. Боли, обусловленные почечной коликой, моментально стихают на некоторое время или исчезают совсем. Если же у больного имеется острый аппендицит, или другое острое заболевание брюшной полости, болеутоляющего эффекта не наступает. В сомнительных случаях у таких больных нужно производить урологическое обследование - хромоцистоскопию, катетеризацию мочеточников и другие методы. Наиболее тяжелое положение возникает тогда, когда, несмотря на все доступные методы исследования, диагноз остается неясным, и при этом нельзя отдать предпочтение ни данным, говорящим о наличии заболевания, не требующего оперативного вмешательства, ни данным, свидетельствующим в пользу последнего. В таких случаях необходима диагностическая пункция живота, которая в ряде случаев позволяет не только подтвердить или отвергнуть катастрофу в брюшной полости, но и провести дифференциальный диагноз. Первая медицинская помощь Запомните! Все больные с острыми болями в животе должны быть доставлены в больницу, а вопрос о медицинской помощи решается только врачом. Первая помощь заключается в вызове «скорой помощи» или транспортировке больного в лечебное учреждение. До осмотра врача недопустимо: Давать больному любые обезболивающие средства; Промывать желудок или делать очистительную клизму; Согревать живот грелкой или принимать горячую ванну. Если предстоит длительная транспортировка, то можно положить на живот холод. Общие правила правила транспортировки пострадавших Только на животе: В состоянии комы При частой рвоте; В случаях ожогов спины и ягодиц; При подозрении на повреждение спинного мозга, когда в наличии есть только брезентовые носилки. Только на спине с приподнятыми или согнутыми в коленях ногами: При проникающих ранениях брюшной полости; При большой кровопотере или при подозрении на внутреннее кровотечение; При переломах нижних конечностей. В позе «лягушки» с подложенным под колени валиком: При подозрении на перелом костей таза; При подозрении на перелом верхней трети бедренной кости, костей тазобедренного сустава; При подозрении на повреждение позвоночника, спинного мозга; При травмах позвоночника, таза переносить только на твердых носилках, на щите, двери или на вакуумных матрас. Только сидя или полусидя: При проникающих ранениях грудной клетки; При ранениях шеи; При затрудненном дыхании после утопления; При переломах рук. Очень важно не медлить с вызовом скорой помощи, т.к. только в условиях стационара можно помощь человеку и медлительность может привести к гибели. Очень важно не сбивать клиническую картину, и поэтому нельзя давать больному обезболивающих, также не рекомендуется кормить или поить больного. Лучше взять ватку, смоченную водой, и обтереть губы. Больному станет легче, а вы не усугубите его положение. Использованная литература Артюнина Г.П., Игнатькова С.А. Основы медицинских знаний: Здоровье, болезнь и образ жизни: Учебное пособие для высшей школы. - 4-е изд., перераб. - М.: Академический Проект; Гаудеамус, 2008. - 560 с. Жуков Б.Н., Быстров С.А. «Хирургия», Москва, Академия, 2007 г., 384 стр. Основы медицинских знаний и здорового образа жизни: Учебник для учащихся 10-11 классов общеобразовательных учреждений (под ред. Смирнова А.Т.) Изд. 6-е, М.: Просвещение, 2006. - 168 с. Нестеренко Ю.А.,Ступин В.А. «Хирургия» Москва, Академия, 2007г., 408 стр. 1 2 |