Главная страница

Анафилактика шок. Алгоритмы оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации Пособие для медицинских работников


Скачать 1.66 Mb.
НазваниеАлгоритмы оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации Пособие для медицинских работников
АнкорАнафилактика шок
Дата30.06.2021
Размер1.66 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаAlgoritms_2018-1.pdf
ТипДокументы
#222638
страница12 из 15
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   15
Мышечный
тонус
Атония
Снижен
Активные движения
Цвет кожных
покровов
Бледность / цианоз
Акроцианоз
Розовый
Оценка по шкале Апгар проводится на первой и пятой минутах после рождения.
Чем ниже срок гестации, тем меньше прогностическая значимость этой оценки.
Большее значение имеет не сама оценка по шкале, а ее динамика, демонстрирующая эффективность реанимационных мероприятий.
При первой оценке 6 баллов и ниже новорожденному показана интенсивная терапия или продолжение реанимационных мероприятий.
При оценке по шкале Апгар на первой минуте 4-6 баллов состояние новорожденного оценивается как крайне тяжелое (асфиксия средней степени тяжести), при оценке по шкале 1-3 балла состояние оценивается как терминальное (тяжелая асфиксия).
3.
Объем оказанной медицинской помощи.
Пример описания анамнеза:
Матери 27 лет, беременность – 12, роды – 4, 8 – м/а, со слов без осложнений,
предыдущие беременности: срочные роды 11, 8 и 3 года, со слов здоровы, с
матерью не живут. Настоящая беременность с токсикозом первой половины срок
33-
34 недели. На учёте в женской консультации с 12 недель. Из перенесённых
инфекций lues в 2000 и 2003 годах, снята с учёта. Гепатиты В и С с 2002 г., ВИЧ с
2005
г., профлечение во время беременности получила. Курение, употребление
алкоголя в течение всей беременности, героиновая наркомания с 2004 года (1 г в
сутки), последняя инъекция за 10 часов до родов. Роды в 22:10 в присутствии
бригады, околоплодные воды зелёные, зловонные.
Новорожденный мальчик. По шкале Апгар оценен 6/7 баллов. Крик после
тактильной стимуляции, порозовел после отсасывания слизи из верхних
дыхательных путей, ингаляции кислорода через маску.

- 123 -
ОПИСАНИЕ СТАТУСА НОВОРОЖДЕННОГО
1.
Состояние.
удовлетворительное / средней тяжести / тяжелое / крайне тяжелое
2.
Чем обусловлена тяжесть состояния.
дыхательной недостаточностью / недостаточностью кровообращения /
неврологической симптоматикой / переохлаждением / болевым синдромом /
незрелостью
3.
Реакция на осмотр.
живая / укороченная / отсутствует
4.
Крик.
громкий / слабый / эмоциональный / монотонный / стонущий / болезненный
5.
Открывание глаз.
открывает на стимуляцию / глаза открыты;
симметричность зрачков, реакция на свет
6.
Состояние швов и родничков.
размер / ненапряжен / выбухает в покое / выбухает при беспокойстве /
пульсирует / западает / размеры швов
Большой родничок имеет ромбовидную форму. Измеряется не от «угла к углу», а от
«стороны к стороне». Нормальные размеры для новорожденного ребенка 2,0
2,0см.
Швы (стреловидный и венечный) в норме пальпируются у недоношенных детей.
Расхождение костей черепа по швам у доношенного ребенка – симптом внутричерепной гипертензии.
7.
Рефлексы.
живые / укорочены / арефлексия
8.
Мышечный тонус
нормальный / скован / ассиметричный / гипотония / атония / судороги /
тремор
Нормальный мышечный тонус у новорожденных умеренная флексия в коленных и локтевых суставах.
Судороги в периоде новорожденности необходимо дифференцировать с тремором конечностей и нижней челюсти. Судороги являются абсолютным показанием для перевода на ИВЛ.
9.
Кожные покровы.
розовые / мраморные / гиперемированые / бледные/ периоральный цианоз /
акроцианоз / разлитой цианоз
При описании состояния кожных покровов необходимо обратить внимание на их целостность, наличие гематом, мацераций, сыпи.
Акроцианоз не является патологическим признаком в первые минуты после рождения.
10.
Слизистые.
влажные / сухие

- 124 -
11.
Дыхание.
частота / ритмичность / втяжение;
аускультативно: пуэрильное / жесткое / ослабленное / симметричность / хрипы
Хрипы (мелкопузырчатые / крепитирующие) у новорожденного ребенка выслуши- ваются в первые часы после рождения в норме, и не являются проявлением патологического процесса, если не сопровождаются одышкой и снижением оксигенации.
Нормальная частота дыхания у новорожденного в зависимости от гестационного возраста 30-60 в 1 мин.
12.
Характеристики пульса.
частота / ритмичность / пальпируется на arteria radialis, arteria femoralis
В связи с техническими сложностями измерения давления новорожденным детям характеристики пульса новорожденного на догоспитальном этапе могут заменить измерение АД. Наличие пульса хорошего наполнения на arteria radialis говорит о стабильных показателях гемодинамики (систолическое давление не менее 55 мм рт. ст.).
Нормальная ЧСС у ребенка в периоде новорожденности 110-160 в 1 мин.
13.
Сердечные тоны.
ритмичные / звучные / глухие; сердечные шумы
14.
Симптом «белого пятна» в секундах.
Длительность сохраняющегося белого пятна при легком надавливании на переднюю поверхность грудной клетки ребенка в течении 5-10 сек.
В норме этот показатель 2-3 сек.
15.
Состояние пупочной ранки.
пуповинный остаток: длина / цвет / мумифицирован;
пупочное кольцо: узкое / широкое / гиперемировано / под корочкой;
отделяемое из пупочной ранки: гнойное / сукровичное / кровь;
пупочные сосуды: пальпируются / не пальпируются
16.
Живот.
обычной формы / вздут / втянут / симметричность / доступность глубокой
пальпации / болезненность при пальпации / пальпирующиеся образования в
брюшной полости
17.
Печень, селезенка.
размеры / плотность
В норме печень у новорожденного выступает из-под края реберной дуги на 1,5-2 см.
18.
Физиологические отправления
стул: когда последний раз;
характеристики стула: меконий / пенистый / непереваренный / жидкий /
кашецеобразный;
патологические примеси: слизь / кровь;
моча: когда последнее мочеиспускание / цвет

- 125 -
19.
При первичном осмотре новорожденного необходимо определить проходимость пищевода. Для этого отсосный катетер (№ 6-8), которым осуществлялась санация верхних дыхательных путей, вводят в желудок и аспирируют его содержимое. Также необходимо определить наличие ануса у новорожденного.
20.
Запись завершается формальной фразой: половые органы по мужскому /
женскому типу, пищевод проходим, анус сформирован.
ОЦЕНКА ЗРЕЛОСТИ НОВОРОЖДЕННОГО
Признаки незрелости плода:
− слабое развитие подкожной жировой клетчатки;
− кожные покровы эритематозные, пастозные, лануго (первичный волосяной покров, очень тонкие волосы, покрывающие тело 7-8-месячного плода);
− плоские и слабо выраженные околососковые ареолы;
− ногтевые пластинки не достигают дистальных концов фаланг;
− слабо или не выражен папиллярный рисунок на стопах и ладонях;
ушные раковины плоские, мягкие;
− яички не опустились в мошонку, большие половые губы не прикрывают малые.
Для беременности более 25 недель можно использовать следующую
формулу приблизительного подсчета веса плода:
Масса тела плода в 30 недель равна ≈ 1300гр ± 100; на каждую последующую неделю после 30 прибавляем 200гр, на каждую предыдущую вычитаем 100гр.
В неонатальной практике приняты следующие сокращения:
− ЭНМТ (экстремально низкая масса тела) – масса менее 1000 гр
− ОНМТ (очень низкая масса тела) 1001-1500 гр (гестация ≤ 31/32 недели)
− НМТ (низкая масса тела) 1501-2500 гр (гестация ≤ 34/35 недель
В оказании неотложной медицинской помощи нуждается новорожденный
ребенок с:
− разлитым цианозом;
− бледностью/ мраморностью кожных покровов;
− частотой дыхания менее 30 или более 60 в 1 минуту;
− частотой сердечных сокращений менее 100 или более 160 в 1 минуту;
− сатурацией кислорода менее 85%;
− длительностью симптома «белого пятна» более 4 секунд.

- 126 -
ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НОВОРОЖДЕННЫМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Стандартом контроля за эффективностью оказания неотложной медицинской помощи новорожденным на догоспитальном этапе является пульсоксиметрия.
Новорожденный ребенок, особенно недоношенные дети или дети в
критическом состоянии, быстро охлаждаются, чтобы это предотвратить
необходимо:
− Промокнуть насухо.
− Завернуть в сухую пеленку.
− Накрыть полиэтиленовой пленкой.
− Положить рядом грелки / бутылки с теплой водой (избегая прямого контакта с кожей ребенка), t° от 36,5° до 37,5°.
− Не оказывать помощь «на сквозняке», на холодной поверхности.
Новорожденный ребенок требует более активного проведения
дыхательной поддержки, для этого:
1.
Методом выбора дыхательной поддержки является искусственная вентиляция легких.
2.
Желательно не осуществлять дыхательную поддержку увеличивая % кислорода во вдыхаемой смеси (ингаляция кислорода через маску при самостоятельном дыхании).
3.
Желательно не использовать воздуховод.
4.
Интубация у детей периода новорожденности осуществляется без премедикации (атропин, бензодиазепины).
5.
Размеры интубационных трубок для доношенных детей первого месяца жизни – 4-4,5 мм, для доношенных новорожденных – 3,0-4,0 мм, для недоношенных новорожденных – 2,5-3,0 мм.
6.
После интубации трубка фиксируется пластырем на глубине 7-10 см (по альвеолярным отросткам). Также глубина фиксации трубки может быть определена по формуле: 6 см + масса ребенка (в кг).
7.
ИВЛ осуществляется мешком Амбу с частотой 40-60 дыханий в минуту.
Дыхательный объем новорожденного составляет 4-7 мл/кг.
Абсолютные показания для интубации трахеи и начала ИВЛ на
догоспитальном этапе являются:
− Подозрение на диафрагмальную грыжу.
− Меконий (кровь) в околоплодных водах.
− Гестационный возраст менее 27 недель.
− Неэффективность масочной ИВЛ в течении 5 мин.

- 127 -
Поддержка гемодинамики в периоде новорожденности имеет некоторые
особенности:
1.
Соотношение компрессий и вдохов необходимо от 3 : 1.
2.
Компрессии грудной клетки осуществляются 2-3 пальцами, точка компрессии – нижняя половина грудины. Глубина компрессий – не менее 1/3 от поперечного сечения грудной клетки.
3.
Медикаментозная поддержка гемодинамики начинается с введения эпинефрина эндотрахеально в дозе 0,1 мг/кг, разведенного в 2 мл физиологического раствора, внутривенное введение эпинефрина осуществляется из расчета 0,01 мг/кг.
4.
Методом выбора при постановке центральной вены у новорожденных является постановка пупочного катетера.
Постановка пупочного катера требует определенных навыков и не рекомендуется для использования медицинским персоналом, не имеющим достаточного опыта и оснащения.
5.
При выраженной гиповолемии (кровопотеря в родах) – в/в вводится физиологический раствор 20 мл/кг за 30 мин.
6.
При необходимости коррекции метаболического ацидоза начинают инфузию раствора соды 4% со скоростью 2-4 мл/кг/час.
Деление дыхательной недостаточности у новорожденных по степеням определяется уровнем дыхательной поддержки, которая необходима для стабилизации состояния:
0 отсутствие проявлений дыхательной недостаточности без дыхательной поддержки
1 компенсация состояния при увеличении % кислорода во вдыхаемом воздухе
2 компенсация состояния при увеличении положительного давления выдоха
(продленная оротрахеальная интубация + CPAP, NCPAP)
3 компенсация состояния при продленной оротрахеальной интубации + ИВЛ
4 состояние декомпенсировано, несмотря на ИВЛ

- 128 -
ГЕМОФИЛИЯ И БОЛЕЗНЬ ВИЛЛЕБРАНДА
Гемофилия – сцепленное с Х-хромосомой врожденное нарушение свертываемости крови, вызванное недостаточностью или отсутствием фактора свертывания крови VIII (F VIII) при гемофилии А или фактора IX (F IX) при гемофилии В. Болеют мужчины, однако кровотечения могут быть и у женщин, носительниц дефектного гена.
Классификация гемофилии по степени тяжести
Степень тяжести
Активность фактора свертывания крови
Случаи кровотечения
Тяжелая
< 1 %
Спонтанные кровотечения, главным образом в суставы и мышечные ткани.
Средняя
1 - 5 %
Возможны спонтанные кровотечения.
Сильное кровотечение при травме или хирургическом вмешательстве.
Легкая
5 - 40 %
Сильное кровотечение при серьезной травме или хирургической операции.
Для клинической картины гемофилии характерно развитие кровотечений как в результате травмы, так и спонтанных. Клинические проявления гемофилии А и гемофилии В идентичны.
Патогенетическое лечение гемофилии – пожизненная заместительная терапия концентратами дефицитных факторов. Оптимальным временем введения препарата является 3 часа от начала спонтанного / посттравматического кровотечения. Основанием для введения препарата могут быть субъективные ощущения пациента или факт травмы.
!!!
ФЛАКОНЫ С КОНЦЕНТРАТАМИ ДЕФИЦИТНЫХ ФАКТОРОВ
ХРАНЯТСЯ У ПАЦИЕНТОВ
После получения расчетной дозы следует внутривенно ввести дозу,
приближенную к результату расчета,
кратную содержанию препарата в одном флаконе.
Исключение: дети первых месяцев жизни
!!! Абсолютно противопоказаны:

Аспирин и аспиринсодержащие препараты.

Внутримышечные инъекции.

При гематурии – транексамовая и аминометилбензойная кислоты

- 129 -
А
ЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОЙ ГЕМОФИЛИИ
1)
Применение транексамовой и аминометилбензойной кислот противопоказано
(возможна тампонада тубулярных канальцев почек сгустками).
2)
Введение фактора необходимо при любой травме головы и спины, так как любая
черепно-мозговая травма может привести к развитию внутричерепного
кровоизлияния, а травма спины – к кровоизлиянию в спинномозговой канал.
Тяжелые кровотечения
до 40-60 % до 30 %
до 80-100 %
Повысить уровень F VIII / IX
Гемартроз
Межмышечная гематома
Кровотечения в полость рта
Гематурия
1)
- Местная гипотермия
- Иммобилизация до купирования болевого синдрома
-
Анальгетики (при необходимости): парацетамол, трамадол
Преднизолон
30-
60 мг
Орошение полости рта транексамовой кислотой
Медицинская эвакуация, если нет ответа на 2-3 инфузии
Медицинская эвакуация
Жизнеугрожающие кровотечения
Медицинская эвакуация
Повысить уровень F VIII / IX до 80-100 %
Дополнительная терапия – в зависимости от локализации кровотечения и тяжести состояния пациента
Кровоизлияния в ЦНС
2)
Желудочно- кишечное кровотечение
Кровоизлияния в область шеи и горла
Забрюшинная гематома

- 130 -
Расчет дозы концентрата фактора при неосложненной гемофилии:
F VIII:
1
МЕ на кг массы тела повышает уровень фактора на 2 %, период полураспада 8-12 часов
или Доза (МЕ) = масса тела × (требуемый % F VIII – исходный % FVIII) × 0,5
F IX:
1
МЕ на кг массы тела повышает уровень фактора на 1 %, период полураспада 24 часа
или Доза (МЕ) = масса тела × (требуемый % F IX – исходный % FIX)
Осложнением заместительной терапии является выработка ингибитора к
F VIII / IX
. В основном ингибитор проявляется отсутствием клинического ответа на стандартную терапию концентратами факторов свертывания.
Купирование геморрагического синдрома у пациентов с ингибитором проводится препаратами шунтирующего действия в дозировке:
− антиингибиторный коагулянтный комплекс (АИКК)
50-
100 Ед/кг каждые 12 часов. Mах. суточная доза 200 Ед/кг;
− эптаког альфа (активированный)
90-
120 мкг/кг каждые 2-4 часа до остановки кровотечения; возможно однократное введение в сутки в дозе 270 мкг/кг.
Болезнь Виллебранда (БВ) является наиболее распространенной коагулопатией, вызываемой количественным и качественным дефицитом фактора Виллебранда (vWF). Встречается как у мужчин, так и у женщин.
Клиническим признаком БВ является присутствие симптомов повышенной кровоточивости (носовые кровотечения, меноррагии, гемартрозы и т.д.)
Основной принцип лечения болезни Виллебранда – заместительная терапия концентратами факторов свертывания крови F VIII + vWF. Обычная доза препарата 20-50 МЕ/кг. Начальная доза может быть повышена до 50-80 МЕ/кг.
Расчет дозы концентрата фактора при БВ:
vWF:
1
МЕ на кг массы тела повышает уровень фактора на 2 %,
или Доза (МЕ) = масса тела × (требуемый % vWF – исходный % vWF) × 0,5
!!! При подборе дозы концентрата дефицитного фактора как при
гемофилии, так и при болезни Виллебранда необходимо учитывать:
− дозу препарата, вводимую ранее при подобных случаях
(рекомендованную лечащим врачом);
− дату и дозу последнего введения фактора.

- 131 -
ОСТРЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЖИВОТ
Острый хирургический живот (абдоминальный синдром) – клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости, при котором ведущими симптомами являются боль в животе и раздражение брюшины. Данное понятие является собирательным и включает в себя ряд хирургических заболеваний.
Заболевания, входящие в синдром острого хирургического живота:
1.
Острый аппендицит.
2.
Острый холецистит.
3.
Острый панкреатит.
4.
Перфорация полого органа брюшной полости (перфоративная язва желудка и др.)
5.
Острая кишечная непроходимость.
6.
Расслаивающая аневризма аорты на стадии разрыва.
7.
Тромбоэмболия мезентериальных сосудов.
На догоспитальном этапе необходимо дифференцировать острый хирургический живот с различными нехирургическими патологиями, сопровождающимися болевым синдромом в животе: гинекологическими, урологическими заболеваниями, экзогенной интоксикацией, инфекционными заболеваниями, травмами органов брюшной полости, острыми терапевтическими патологиями и прочее. Важным моментом в дифференциальной диагностике острого живота является выявление внутреннего кровотечения из органов брюшной полости.
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   15


написать администратору сайта