Анафилактика шок. Алгоритмы оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации Пособие для медицинских работников
 Скачать 1.66 Mb.
|
|
ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ Дефибрилляция (дети: 4 Дж/кг) как можно быстрее ЗМС : ИВЛ 2 минуты Оценка ритма (не более 10 секунд) Доступ в крупную периферическую вену. Эпинефрин 1 мг вводится после третьего разряда, далее по 1 мг каждые 3-5 минут (дети: 0,01 мг/кг – max разовая доза 1 мг). Антиаритмические препараты вводятся сразу после дефибрилляции, начиная с третьего разряда, по схеме препарат – ЗМС, ИВЛ в течение 2 минут – дефибрилляция: − амиодарон 300 мг (дети: 5 мг/кг), при отсутствии – лидокаин 1,5мг/кг; − нет эффекта (после пятого разряда) – повторно амиодарон 150 мг (дети: 2,5 мг/кг), при отсутствии – лидокаин 1мг/кг; − при вероятности изначальной двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии – магния сульфат 2000 мг (дети: 20-40 мг/кг). Асистолия СЛР при ФЖ не прекращается. При переходе в асистолию – действовать по протоколу «Асистолия» Постреанимационные мероприятия. Медицинская эвакуация в ОРИТ. Восстановление сердечного ритма - 12 - ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ БЕЗ ПУЛЬСА СЛР: − ЗМС: частота компрессий 100- 120 в мин., глубина у взрослых – 5-6 см., паузы не более 10 сек. − Обеспечение проходимости ВДП (прием Сафара, воздуховод, аспиратор). − ИВЛ: основной метод – лицевая маска и дыхательный мешок с подключением 100% О 2 Продолжительность вдоха – 1 секунда. Пауза в ЗМС для двух вдохов – 5 секунд. Соотношение компрессий и вдохов у взрослых при негерметизированных дыхательных путях – 30:2. Обеспечить доступ в крупную периферическую вену. Эпинефрин 1 мг (дети: 0,01 мг/кг) каждые 3-5 минут. Корректировать возможную причину (4 «Т», 4 «Г»): − Торакальная причина (напряженный пневмоторакс); − Тампонада сердца; − Тромбоэмболия легочной или коронарной артерий; − Токсическая причина (интоксикация); − Гиповолемия; − Гипоксия; − Гипотермия; − Гипо-, гиперэлектролитемия. через 2 минуты (дети: через 1 мин) Оценка ритма (не более 10 с.) ЭАБП Асистолия СЛР можно прекратить, если при использовании всех доступных методов нет признаков ее эффективности в течение 30 мин. Постреанимационные мероприятия. Медицинская эвакуация в ОРИТ. Восстановление сердечного ритма ФЖ Действовать по протоколу «ФЖ» - 13 - СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ У ДЕТЕЙ Танатогенез у детей чаще всего связан с нарастанием дыхательной недостаточности, реже – с первичной кардиальной смертью, как у взрослых. Поэтому базовая сердечно-легочная реанимация детей отличается от реанимации взрослых: выполняется порядок реанимационных мероприятий, предложенный Питером Сафаром (АВС). АЛГОРИТМ БАЗОВОЙ СЛР У ДЕТЕЙ по рекомендациям Европейского совета по реаниматологии (ERC) 2015 года При проведении ЗМС у детей следует добиваться глубины компрессий не менее 1 / 3 от поперечного сечения грудной клетки. Возраст Частота ЗМС в 1 мин Глубина компрессий Частота дыхания Соотношение ЗМС и ИВЛ Новорожденный 120 3,0 см 40 3:1 Младше 7 лет 100 4,0 см 20 15:2 7- 14 лет 100 5,0 см 16-20 15:2 Старше 14 лет 100 5,0 - 6,0 см 12-14 30:2 Продолжить СЛР с соотношением ЗМС и ИВЛ согласно возрасту Перейти к расширенной СЛР Отсутствуют признаки жизни? Компрессии грудной клетки (в количестве согласно возрасту) Обеспечить проходимость дыхательных путей: Тройной прием Сафара, прием Геймлиха, санация ВДП Нормальное дыхание не восстановилось? Потеря сознания, отсутствие дыхания, нет реакции на боль 5 поддерживающих вдохов - 14 - ШОК Шок – патологический процесс, характеризующийся острой системной, органной и тканевой гипоперфузией, неспособностью вследствие этого обеспечить адекватный аэробный клеточный метаболизм, и проявляющийся прогрессирующей мультиорганной дисфункцией. Классификация Механизм развития Шок по циркуляторным нарушениям Клинические формы шока Этиологические факторы Снижение ОЦК Гиповолемический Геморрагический Кровотечения (носовые, желудочно-кишечные и пр.) Травматический Травмы Ожоговый Ожоги Дегидратационный (алиментарный) Дегидратация вследствие рвоты, диареи, полиурии, секвестрации жидкости в третьем пространстве Уменьшение производительности сердца Кардиогенный Кардиогенный Снижение сократительной способности миокарда при остром инфаркте миокарда, миокардите, кардиомиопатии, травмах сердца Аритмический Снижение минутного объема крови вследствие нарушений сердечного ритма Нарушение сосудистой регуляции Дистрибутивный (перераспре- делительный, вазоплегический) Токсико- септический (инфекционно- токсический) Падение сосудистого тонуса при сепсисе, инфекциях Анафилактический Вазоплегия при анафилактических реакциях Спинальный Вследствие высокой спинальной травмы - 15 - Классификация (продолжение) Механизм развития Шок по циркуляторным нарушениям Клинические формы шока Этиологические факторы Уменьшение производительности сердца по внесердечной причине Обструктивный Обструктивный а) Вследствие наружной компрессии сердца и сосудов средостения: тампонада сердца, слипчивый перикардит, напряженный пневмоторакс, опухоли средостения; б) Вследствие обструкции легочной артерии (воздушная, тромбоэмболия) или аорты (расслаивающая аневризма, тромбоз аорты, декомпенсация стеноза) Различный Смешанный Смешанный а) Вызван острыми гормо- нальными нарушениями (тиреотоксический криз, острая надпочечниковая недостаточность); б) Вызван острыми отравлениями (кардио-, нейро-, гепатотропными препаратами); в) Вызван остро развившимися метаболическими расстройствами и др. В диагноз выносится клиническая форма шока - 16 - Степени тяжести шока Интерпретация тяжести шока проводится по комплексной оценке сознания, дыхания, кровообращения: − компенсированный, − субкомпенсированный, − декомпенсированный, − терминальный (необратимый). Тяжесть перфузионных нарушений оценивается по следующей градации: I степень (компенсированный шок). Больные или пострадавшие могут быть несколько заторможены, кожа бледная и холодная (не всегда), симптом «белого пятна» положителен, дыхание учащено. Тахикардия с частотой до 100 ударов в 1 минуту. Систолическое АД в пределах 100-90 мм рт. ст. II степень (субкомпенсированный шок). Больные и пострадавшие адинамичны. Бледные и холодные кожные покровы могут иметь мраморный рисунок. ЧСС возрастает до 110-120 в 1 минуту. Систолическое АД снижено до 80-75 мм рт. ст., диурез снижен. III степень (декомпенсированный шок). Больной заторможен и безразличен к окружающему, кожа его имеет землистый оттенок. ЧСС возрастает до 130-140 в минуту, систолическое АД снижается до 60 мм рт. ст. и ниже. Диастолическое давление чаще не определяется, развивается анурия. IV степень (терминальный, необратимый шок). Характеризуется развитием терминального состояния. Особенности развития шока у детей Обычно характерна недооценка состояния ребенка, что связано с более длительной компенсацией гемодинамики путем повышения ЧСС и сохранением за счет этого возрастных норм АД. Гипотензия – признак декомпенсации. Основные признаки шока у детей: тахикардия, превышающая средневозрастное значение на 25-30%, время наполнения капилляров более 3 секунд, бледность, мраморность кожи, акроцианоз, угнетение ЦНС. - 17 - ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК Травматический шок – остро возникающая несостоятельность кровообращения в результате чрезмерного физического воздействия с критическим расстройством тканевой перфузии, ведущей к дефициту кислорода в тканях, повреждению клеток и нарушению функции органов. Определение степени тяжести травматического шока В развитии травматического шока важную роль играют: − острая кровопотеря, − выраженная болевая импульсация, − непосредственное повреждение органов и опорно-двигательного аппарата. В ряде случаев (при наличие черепно-мозговой травмы, выраженном болевом синдроме и др.) функциональный ответ на травму снижен или отсутствует, в связи с чем установить степень тяжести шока, ориентируясь по уровню артериального давления, невозможно. Поэтому оценку шокогенности травмы необходимо проводить по механизму и характеру повреждений. Определение степени тяжести шока и величины кровопотери – см. «Геморрагический шок» Общие принципы оказания помощи при травматическом шоке: − Остановка кровотечения (при возможности). − Устранение нарушений витальных функций. − Восполнение ОЦК. − Анестезия и адекватная травме аналгезия. − Транспортная иммобилизация. − Коррекция нарушения газообмена. − Скорейшая транспортировка в стационар с соблюдением правила «золотого часа» (доставка пациента в операционную в течение часа от момента получения травмы) Время доставки в стационар должно быть минимальным. Объем инфузионной терапии может быть ограничен временем доставки в стационар. - 18 - Система подсчета баллов шокогенности при политравме 1 балл – множественные односторонние переломы костей лицевого скелета; единичные односторонние переломы ребер; перелом ключицы; перелом лопатки; перелом грудины; закрытый перелом костей предплечья; открытый перелом, размозжение, отрыв кисти; закрытый перелом костей стопы. 2 балла – перелом позвоночника в пределах одного сегмента; открытый перелом обеих костей предплечья, отрыв предплечья; открытый перелом, размозжение, отрыв стопы. 3 балла – закрытый перелом плеча; закрытый перелом костей голени. 4 балла – множественные односторонние переломы ребер. 5 баллов – открытый перелом, отрыв плеча; закрытый перелом бедренной кости; открытый перелом обеих костей голени, отрыв голени. 6 баллов – травма груди с повреждением органов грудной клетки, гемопневмоторакс; множественные односторонние переломы костей таза. 7 баллов – открытый оскольчатый перелом бедра, отрыв бедра. 12 баллов – травма живота с повреждением внутренних органов. Интерпретация результатов: Степень тяжести травматического шока устанавливается по сумме баллов: Шок I степени - при сумме 5-10 баллов; Шок II степени - при сумме 11-15 баллов; Шок IIIстепени - при сумме > 15 баллов - 19 - АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ ШОКЕ Дополнительно струйная инфузия коллоидов до 800 мл не более 15 мл/кг Положение пациента в соответствии с характером повреждений Остановка наружного кровотечения Осуществление эффективного венозного (внутрикостного) доступа Струйная инфузия кристаллоидов до 800-1000 мл под контролем АД ! ( дети: 20 мл/кг за 20 мин) Информирование оперативного отдела о шоковом пациенте для принятия тактического решения о необходимости прибытия бригады АиР Транспортировка в стационар в противошоковом положении Медленное капельное введение кристаллоидов Дофамин 100 мг в 200 мл кристаллоидного раствора со скоростью 5-10 мкг/кг в мин (8- 10 капель в мин) анальгетик фентанил 0,1-0,2 мг (дети: 2-4 мкг/кг) или анальгетик + транквилизатор фентанил 0,1-0,2 мг (дети: 2-4 мкг/кг) + диазепам 10-20 мг (дети: 0,25-0,5 мг/кг) Респираторная поддержка ингаляция О 2 Транспортная иммобилизация ОДН II-III ? Протокол «ОДН» ДА КОМА ? Протокол «Кома» ДА АД > 80-90 мм.рт.ст ? НЕТ ДА ДА АД > 80-90 мм.рт.ст ? НЕТ - 20 - ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК Геморрагический шок – патологический процесс, связанный с острым и массивным кровотечением любого генеза, сопровождающийся резким снижением ОЦК, сердечного выброса и тканевой перфузии вследствие декомпенсации защитных механизмов Классификация тяжести кровопотери (Committee on Trauma, Chicago, 1997) Параметр Степень кровопотери I II III IV Кровопотеря (мл) <750 750-1500 1500-2000 >2000 Кровопотеря (%) <15% 15-30% 30-40% >40% Частота сердечных сокращений (уд/мин) <100 >100 >120 >140 Артериальное давление Нормальное Снижено Снижено Не определяется Частота дыхания (дых/мин) 14-20 20-30 30-40 >35 Мочевыделение (мл/час) >30 20-30 5-15 Анурия Уровень сознания Ясное Возбуждение Оглушение, сопор Кома Объем циркулирующей крови (ОЦК) взрослого мужчины составляет 70 мл/кг, женщины 60-65 мл/кг, т.е. ОЦК у мужчины 70 кг = 70×70 ≈ 5000 мл Шоковый индекс (Индекс Альговера-Грубера) – отношение частоты пульса за 1 минуту к величине систолического давления (в норме 60/120 = 0,5). Важно понимать, что патологические последствия кровопотери определяются не только ее количеством, но и скоростью кровотечения. Общие принципы оказания помощи при геморрагическом шоке: − Остановка кровотечения (при возможности). − Устранение нарушений витальных функций. − Восполнение ОЦК. − Анестезия и аналгезия. − Транспортная иммобилизация (при необходимости). − Коррекция нарушения газообмена. − Скорейшая транспортировка в стационар. Время доставки в стационар должно быть минимальным. Объем инфузионной терапии может быть ограничен временем доставки в стационар. - 21 - АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ШОКЕ Струйная инфузия кристаллоидов 800- 1000 мл ( дети: 20 мл/кг за 20 мин) Струйная инфузия коллоидов до 800 мл не более 15 мл/кг одновременно со струйной инфузией кристаллоидов 800- 1000 мл (дети: 20 мл/кг) Внутреннее КРОВОТЕЧЕНИЕ Наружное Информирование оперативного отдела о шоковом пациенте для принятия тактического решения о необходимости прибытия бригады АиР Остановка наружного кровотечения Осуществление эффективного венозного (внутрикостного) доступа Гемостатические средства в/в: этамзилат 250-500 мг (дети: 5-6 мг/кг) транексамовая кислота 1000 мг (дети: 10-15 мг/кг) Респираторная поддержка (ингаляция О 2 ) АД > 80-90 мм.рт.ст ? Струйная инфузия коллоидов до 800 мл не более 15 мл/кг Медленное капельное введение кристаллоидов АД > 80-90 мм.рт.ст ? ДА АД > 80-90 мм.рт.ст ? НЕТ Глюкокортикоиды до 250 мг (по преднизолону) (дети: 5 мг/кг) Транспортировка в стационар в положении пациента на спине с приподнятым ножным концом (положение Тренделенбурга) Дофамин 100 мг в 200 мл кристаллоидного раствора со скоростью 5-10 мкг/кг в мин (8- 10 капель в мин) ДА ДА НЕТ НЕТ - 22 - ОЖОГОВЫЙ ШОК Ожоговый шок – патологический процесс, который наблюдается при обширных ожоговых повреждениях кожи и глубже лежащих тканей и проявляется гиповолемией, расстройствами микроциркуляции, гемодинамики, водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, функции почек, желудочно-кишечного тракта и нарушениями психоэмоциональной сферы. Степень повреждения кожного покрова и общая реакция организма при ожогах зависят: − от температуры и физического состояния термического агента (пламя, жидкость, газообразное вещество, радиация), − длительности воздействия, − исходного состояния пациента (возраст, сопутствующие заболевания), − локализации повреждений (толщина кожного покрова). О тяжести ожогового шока можно судить по индексу Франка. При расчете этого индекса 1% поверхности тела принимают равным одной единице в случае поверхностного (I, II, IIIa) и трем единицам в случае глубокого (IIIб, IV) ожога. Ожог дыхательных путей приравнивают к 15 единицам. Индекс Франка = % поверхностных ожогов х 1 + % глубоких ожогов х 3 Степень ожогового шока Легкий Тяжелый Крайне тяжелый Индекс Франка 30 - 70 71 - 130 Более 130 Объем инфузионной терапии (V) в первые сутки после травмы рассчитывается по следующей формуле: V(мл.) = 4 (мл) х Масса тела (кг) х Площадь ожога (% п.т.) Обратить внимание! − Приведенные расчеты применяются при ожогах менее 50% поверхности тела. При большей площади ожогового поражения расчет объема инфузии ведется на 50% поверхности тела. − У обожжённых старше 50 лет суточный объем инфузионных средств из- за опасности перегрузки малого круга кровообращения уменьшается в 1,5- 2 раза по сравнению с расчётным. − В первые 8 часов после травмы переливается ½ расчетного суточного объема жидкости. − Инфузионная терапия должна проводиться все время без перерыва. Например, при ожоговом шоке у пострадавшего с массой 70 кг с поражением 20% поверхности тела в первые 8 часов нужно перелить 2800 мл жидкости |