История болезни по травмотологии. Дата и время поступления 24. 02. 2021 фио
 Скачать 60.8 Kb.
|
|
Ф  едеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Кафедра травматологии и ортопедии Заведующий кафедрой – проф., д.м.н. Комогорцев Игорь Евгеньевич Преподаватель – доцент., к.м.н. Лебедев Виктор Федорович История болезни БФС Закрытый винтообразный оскольчатый перелом ср/3 большеберцовой, оскольчатый перелом н/3 малоберцовой костей левой голени со смещением отломков Куратор: студентка 504 группы лечебного факультета Ван-Бин А.В. г. Иркутск, 2021г Дата и время поступления 24.02.2021 ФИО БФС Возраст 60л Место жительства г. Иркутск Профессия пенсионер Клинический диагноз: закрытый винтообразный оскольчатый перелом ср/3 большеберцовой ,оскольчатый перелом н/3 малоберцовой костей левой голени со смещением отломков Жалобы при поступлении: умеренные боли в области нижней трети левой голени, отек, невозможность полноценно использовать конечность Anamnesis morbi: со слов пациента 24.02.2020 поскользнулся на льду, упал, почувствовал острую боль в области нижней трети голени, не смог самостоятельно подняться. Доставлен в приёмный покой экстренно бригадой СМП. Травмированная конечность иммобилизирована транспортной шиной Крамера, проведено обезболивание кетоналом в/м. Госпитализирован в травматологическое отделение. Anamnesis vitae: рос и развивался соответственно возрасту. Туберкулёз, ВИЧ,венерические заболевания отрицает. Травмы: 1992г перелом правой лучевой кости. Вредные привычки отрицает . Гемотрансфузии отрицает. Аллергическая реакция на аскорбиновую кислоту. Наследственность : отец умер от рака желудка , у сестры СД 2 типа . Status objectivus Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение лёжа на каталке. Выражение лица спокойное. Телосложение астенической конституции. Кожные покровы обычной окраски, сухие, тургор нормальный. Видимые слизистые розовые, высыпаний нет. Развитие подкожно-жировой клетчатки избыточное. Отеков нет. Варикозного расширения вен нижних конечностей нет. Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), над- и подключичные, грудные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные не пальпируются. Температура тела 36,6 оС. АД 123/60. ЧСС 76/мин. Система органов дыхания: Нос правильной формы, дыхание через нос не затруднено. Придаточные пазухи при пальпации безболезненны. Грудная клетка правильной формы. Над- и подключичные ямки выражены одинаково. Лопатки симметричные, плотно прилежат к грудной клетке, ширина межреберных промежутков одинаковая. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания одинаково. Тип дыхания брюшной, дыхание глубокое, ритмичное. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание симметрично проводится на все участки грудной клетки. При сравнительной перкуссии грудной клетки определяется притупление перкуторного звука над всей поверхностью лёгких. При топографической перкуссии верхушки лёгких располагаются по передней поверхности на 2 см выше середины ключицы слева и справа, по задней поверхности - на уровне остистого отростка YII шейного позвонка. Ширина полей Кренига 8 см с обеих сторон.
При аускультации выслушивается жесткое дыхание. Хрипы и шум трения плевры отсутствует. Система кровообращения: Область сердца внешне не изменена. Верхушечный толчок на глаз не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется в VI межреберье на 2 см кнаружи от linia medioclavicularis sinister, разлитой, слабой силы и высоты, нерезистентный. Симптом «кошачьего мурлыкания» (дрожания) отрицательный. Границы относительной сердечной тупости: правая - в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины; левая - в VI межреберье на 2 см кнаружи от l. medioclavicularis sinister; верхняя - в III межреберье по l. parasternalis sinister. Границы абсолютной сердечной тупости: правая - в IV межреберье по левому краю грудины; левая - в VI межреберье по l. medioclavicularis sinister; верхняя - в IV межреберье по l. parasternalis sinister. При аускультации выслушиваются приглушенные сердечные тоны, ритм правильный. Соотношение тонов на верхушке и основании сохранено. Пульс на обеих a. radialis симметричный, ритм правильный, с числом пульсовых ударов 76 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины, сосудистая стенка вне пульсовой волны эластической консистенции с ровной поверхностью, упругая. АД 123/60 мм рт. ст. с обеих сторон. Система пищеварения: При осмотре язык розовый,влажный; слизистая полости рта чистая. Живот правильной формы, симметричный, в пупочной области грыжевое выпячивание.Подкожные вены живота не выражены. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. ВСимптомы Мейо-Робсона, Ортнера, Кера, Мерфи, Щеткина-Блюмберга отрицательны. При глубокой скользящей методической пальпации по методу Образцова-Стражеско болезненность не определяется. При перкуссии свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Размеры по Курлову: 10-9-8. Система мочевыделения Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Боли, рези, жжение во время мочеиспускания отсутствуют. Диурез в норме. Цвет мочи желтый. Почки не пальпируются в положении лежа и стоя. Эндокринная система При пальпации области расположения щитовидной железы, щитовидная железа не определяется, болезненности нет, локальной гипертермии нет. Подкожная жировая клетчатка выражена недостаточно. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Кожа волосистой части головы чистая. Волосы и ногти не изменены. Status localis: Левая нижняя конечность была иммобилизована транспортной шиной Крамера, снята для осмотра. Кожный покров левого голеностопного сустава физиологической окраски, повреждения не определяются. Имеется выраженный отек мягких тканей в области левого голеностопного сустава +4см, выражена сглаженность контуров сустава вследствие отека. Осевая нагрузка на левую голень резки болезненна,пальпация болезненна. Движения пальцами сохранены.Длина левой и правой голени одинакова, длина обеих конечностей равна. Объем движений правой нижней конечности полный:
Учитывая наличие перелома и болевой синдром объем движений на левой конечности определить не удается. Выраженная деформация в голеностопном суставе. Пальпация резко болезненна в проекции латеральной и медиальной лодыжек. Отмечается крепитация отломков и патологическая подвижность. Осевая нагрузка резко болезненна, движения стопой невозможны из-за боли. Неврологических расстройств поврежденной конечности на момент осмотра не выявлено. Пульсация на a. dorsalis pedis и a.tibialis posterior сохранена. Rg: наличие винтообразного перелома с/3 большеберцовой кости, оскольчатый перелом н/3 малоберцовой кости со смешением по длине, ширине ,углом Предварительный диагноз: Закрытый винтообразный перелом ср/3 большеберцовой ,оскольчатый перелом н/3 малоберцовой костей левой голени со смещением отломков План обследования: Рентген голеностопного сустава в двух проекциях ОАК. ОАМ. Биохимический анализ крови (глюкоза, холестерин, общий белок, мочевина, креатинин.) Коагулограмма Группа крови и резус-фактор РМП Антитела к ВИЧ. Анти HCV, HBsAg. ЭКГ Рентгенография ОГК. План лечения Режим стационарный, постельный Стол ОВД Кетонал 1,0 в/м при болях Реополиглюкин 200,0 + Трентал 5,0 в/в капельно Омепразол 20 мг 1т 2р/д Ксарелто 10 мг 1 р в д ЭКНК Физиолечение, ЛФК Эластическая компрессия нижних конечностей При поступлении выполнено: В асептических условиях после 3-хкратной обработки поля р-ром Йодопирона 1% выполнена блокада р-ром Новокаина 1% - 20 мл в место перелома, проведена спица через пяточную кость, смонтировано скелетное вытяжение на шине Белера грузом 5 кг. Данные дополнительных методов исследования:
Rg костей левой голени в 2-х проекциях: наличие винтообразного перелома с/3 большеберцовой кости, оскольчатый перелом н/3 малоберцовой кости со смешением по длине, ширине ,углом Rg ОГК: Легкие в полном объеме. Легочный рисунок усилен в прикорневых зонах по типу неравномерного пневмосклероза. Корни лёгких тяжистые, малоструктурные,усилены. Синусы, купол диафрагмы четко отграничены. Сердце расширено в поперечнике, признаки кардиосклероза. ЭКГ: Синусовый ритм. НБПНПГ. Усиление потенциалов левого желудочка Группа крови и резус-фактор. I(0) Rh+ Анти HCVотр, HBsAg - отр Антител к ВИЧ не обнаружено. РМП отрицательно. Дневник наблюдения №1 Жалобы на умеренные боли в области голеностопного сустава. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Лежит в постели. Кожные покровы обычной окраски, чистые. При аускультации дыхание везикулярное во всех отделах легких, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 120/70 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Status localis: пациент находится на скелетном вытяжении, фиксация состоятельна, выраженный отек в ср и н/3 лев голени +2 см, движения пальцев стопы сохранены, при пальпации выражена болезненность в голеностопном суставе. Нейрососудистых нарушений в пр нижней конечности нет.Скелетное вытяжение за пяточную кость функционирует, ось конечности правильная.Планируется оперативное лечение. Предоперационный эпикриз. Пациент БФС 60лет ,поступил 24.02.2020 с диагнозом закрытый винтообразный перелом с/3 большеберцовой кости, н/3 малоберцовой кости со смешением. Анамнез: травма уличная, от 24.02.2020 поскользнулся,упал.СМП доставлен в МСЧ ИАПО. При поступлении была выполнена блокада р-ром Новокаина 1% - 20 мл в место перелома, проведена спица через пяточную кость, смонтировано скелетное вытяжение на шине Белера грузом 5 кг, устранение вывиха стопы. Планируется проведение оперативного лечения: открытая репозиция, по методике БИОС Протокол операции Открытая репозиция, блокированный интрамедуллярный остеосинтез Операционное поле обработано 1% р-ром Йодопирона. Произведен разрез в области медиального края собственной связки надколенника слева р-р 4 см. Выполнен доступ к проксимальной точки введения штифта. Под контролем МОС вскрыт костномозговой канал. Под контролем МОС в костный канал введен направитель, продвинут в дистальный отдел кости. Расчитана длина штифта по направителю. Штифт закреплен в специальном устройстве. Штифт продвинут по направляющему стержню, с помощью проксимального направляющего устройства вручную, вращательными движениями и импактором. Убедившись, что штифт занял нужное положение, при помощи статического проксимального направителя, троакара и муфты подготовлен участок для проксимального блокирования штифта. С помощью специального сверла под контролем ЭОП выполнено просверливание кости, в подготовленое отверстие проведен блокирующий винт с помощью отвертки. При помощи дистального динамического направителя, троаката и муфты впросведлено отверстие для дистального блокирования. Введен дистальный блокирующий винт. ЭОП контроль положения штифта и блокирующих винтров. Обработка кожи, швы на кожу. Кровопотери нет. Наложены ассептические повязки. Операционное поле обработано 1% р-ром Йодопирона. Произведен линейный разрез в проэкции малоберцовой кости 10 см, проведена репозиция отломков малоберцовой кости – остеосинтез двумя перекрещивающимися спицами. Наложены швы, установлен пассивный перчаточный дренаж, асептическая повязка. Иммобилизация лангетой от кончиков пальцев до средней трети бедра. Дневник наблюдения№2 Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение пассивное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. При аускультации дыхание жесткое во всех отделах легких, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 125/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Status localis: пациент взят в перевязочную; ось конечности правильная, длина обеих конечностей одинакова, послеоперационный шов без признаков воспаления, кожные покровы физиологичной окраски, по дренажу незначительное количество геморрагического отделяемого, дренаж удален. Назначенное лечение продолжить. Дневник наблюдения№3 Жалоб активно не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. При аускультации дыхание жесткое во всех отделах легких, хрипов нет. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологичные отправления в норме. Status localis: пациент взят в перевязочную, послеоперационный рубец сформировавшийся, пациент готовится к выписке с продолжением амбулаторного лечения. Выписной эпикриз. Пациент БФС 60лет ,поступил 24.02.2020 с диагнозом закрытый винтообразный перелом с/3 большеберцовой кости, н/3 малоберцовой кости со смешением. Анамнез: травма уличная, от 24.02.2020 поскользнулся,упал.СМП доставлен в МСЧ ИАПО травматологическое отделение. При поступлении была выполнена блокада р-ром Новокаина 1% - 20 мл в место перелома, проведена спица через пяточную кость, смонтировано скелетное вытяжение на шине Белера грузом 5 кг. Доставлен в приёмный покой экстренно бригадой СМП. Травмированная конечность иммобилизована транспортной шиной Крамера, проведено обезболивание кетоналом в/м. Госпитализирован в травматологическое отделение. Проведено обследование: OAK: WBC – 8,39x109/l; RBC – 4,5x1012/l; HGB - 142g/l; HCT – 41,2 %; Eos – 0,31%; Lymph – 19,9%; СОЭ - 35мм/ч. Rg костей левой голени в 2-х проекциях: наличие винтообразного перелома с/3 большеберцовой кости, оскольчатый перелом н/3 малоберцовой кости со смешением по длине, ширине ,углом Rg ОГК: Легкие в полном объеме. Легочный рисунок усилен в прикорневых зонах по типу неравномерного пневмосклероза. Корни лёгких тяжистые, малоструктурные,усилены. Синусы, купол диафрагмы четко отграничены. Сердце расширено в поперечнике, признаки кардиосклероза. ЭКГ: Синусовый ритм. НБПНПГ. Усиление потенциалов левого желудочка Группа крови и резус-фактор. I(0) Rh+ Анти HCVотр, HBsAg - отр Антител к ВИЧ не обнаружено. РМП отрицательно. Получал лечение: Режим стационарный, постельный Стол ОВД Кетонал 1,0 в/м при болях Реополиглюкин 200,0 + Трентал 5,0 в/в капельно Омепразол 20 мг 1т 2р/д Ксарелто 10 мг 1 р в д ЭКНК Физиолечение, ЛФК Эластическая компрессия нижних конечностей Скелетное вытяжение,учитывая смещение костных отломков,выполнена операция БИОС. Заключительный диагноз: закрытый винтообразный оскольчатый перелом ср/3 большеберцовой ,оскольчатый перелом н/3 малоберцовой костей левой голени со смещением отломков Рекомендации пациенту: Соблюдение ортопедического режима: охранительный режим для конечности; ношение съемной лонгеты до 4 недель, полная нагрузка на ногу возможна через 2,5-3 месяца; ношение ортопедической обуви, для фиксации стопы в правильном состоянии, и стелек-супинаторов для снижения ударной нагрузки на сустав. ЛФК: После снятия гипса с голеностопного сустава пациент может из исходного положения лёжа выполнять следующие упражнения: 20-30 раз напрячь четырехглавую мышцу бедра 10-20 раз выполнять сгибание и разгибание стопы; 10-20 раз согнуть и разогнуть пальцы ног. Во время выполнения этих упражнений темп должен быть медленным, дыхание свободным. После двухминутного отдыха повторяют последнее упражнение. Затем можно делать по 10 раз круговые движения в голеностопных суставах в обе стороны. Далее 10-20 раз выполняют сгибание стопы вперёд, затем назад, с максимальной амплитудой. В комплекс ЛФК после перелома лодыжки входят следующие упражнения: разведение носков ног в стороны, максимально поворачивая всю ногу от бедра; подъём ног поочерёдно до прямого угла в тазобедренных суставах (нижние конечности не сгибать, носки тянуть на себя); подъём прямой повреждённой конечности до прямого угла в тазобедренном суставе, одновременно сгибая и выпрямляя стопу и пальцы ног на весу. Физиолечение: УВЧ 15 сеансов 3 раза в неделю. Массаж Демонтаж металлоконструкций через 12 месяцев. Прогноз для жизни: благоприятный. Прогноз для трудоспособности: благоприятный. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||