Реферат боль в груди. Реферат на тему Боли в грудной клетке. Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке. Тактика смп при болях в грудной клетке
 Скачать 134.5 Kb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России) Институт дополнительного профессионального образования Кафедра безопасности жизнедеятельности, медицины катастроф, Скорой и неотложной медицинской помощи РЕФЕРАТ По теме: «Реферат на тему: Боли в грудной клетке. Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке. Тактика СМП при болях в грудной клетке» Оглавление Введение…………………………………………….……………………………..3 1.Боли в грудной клетке…………………………………………………………..4 2.Локализация боли в грудной клетке…………………………………………...5 3. Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке………………….. 7 4. Лабораторные и инструментальные исследования…………………………11 Заключение……………………………………………………………………….14 Список литературы………………………………………………………………15 Введение Боль в грудной клетке - один из важнейших симптомов ряда заболеваний сердца и сосудов. Боли в груди могут быть обусловлены патологией не только сердца, но и других органов и тканей грудной клетки, а также вызваны заболеваниями органов брюшной полости. Важность правильной предварительной оценки болевого синдрома определяет в дальнейшем лечебную тактику и прогноз заболевания. Важнейшими для дифференциальной диагностики характеристикой боли в грудной клетке можно считать оценку длительности, глубины этого симптома, анализ провоцирующих факторов, обстоятельства купирования боли, локализацию и некоторые другие специфические признаки. Актуальность В повседневной врачебной практике, жалоба пациентов на боль является одной из наиболее частых, при этом боль в грудной клетке (торакалгия) – симптом, с которым чаще всего встречается врач, работающий в поликлинике, станции скорой медицинской помощи и в стационаре. Этот симптом нередко является сигналом развития таких опасных для жизни состояний, как ИМ, расслаивающая аневризма аорты, тромбоэмболия легочной артерии. Указанные состояния требуют экстренной диагностики и проведения энергичных лечебных мероприятий в условиях острейшего дефицита времени, невозможности тщательного обследования больного. Необходимо помнить, что для подтверждения диагноза должен быть использован современный арсенал лабораторных, лучевых, функциональных, инструментальных и других методов исследования с учётом клинической ситуации. Таким образом, своевременная дифференциальная диагностика болей в грудной клетке требует от врача достаточных теоретических знаний и владения методиками обследования больных. 1. Боли в грудной клетке Важнейшие характеристики для дифференциальной диагностики боли в грудной клетке: длительность, глубина, факторы, провоцирующие боль, локализация болевых ощущений, обстоятельства купирования боли, а также некоторые другие специфические особенности болевого синдрома. - Для приступа стенокардии характерны боли в груди продолжительностью от 5 до 15 мин. При эзофагеальном рефлюксе и эзофагоспазме длительность болей составляет от 5-10 мин до 1 ч. При язвенной болезни, патологии жёлчного пузыря и жёлчных путей и при остром панкреатите боли в груди имеют длительный характер и сочетаются с прогрессирующей симптоматикой одного из этих заболеваний. Мышечно-скелетные боли, в том числе и при межпозвонковой грыже, имеют различную, меняющуюся продолжительность. При остром инфаркте миокарда, миокардите, перикардите, расслаивающейся аневризме аорты, опоясывающем лишае боли в груди длятся 20 мин и более. Боли в груди психогенного происхождения также могут носить длительный характер, но, как правило, не бывают интенсивными. Боль в груди продолжительностью менее 1 мин, как правило, не характерна для ИБС. В большинстве случаев пациент может охарактеризовать свою боль как глубокую, идущую изнутри или как поверхностную. Эта характеристика важна для нас, так как поверхностный характер болей обычно наблюдается при болях мышечно-скелетного или вертебрального происхождения. Нередко такие боли усиливаются или ослабевают при пальпации. При подробном сборе анамнеза необходимо выяснить зависимость возникновения боли от различных обстоятельств и ситуаций, в которых боль начинает беспокоить пациента или усиливается. Например, приступ стенокардии часто возникает во время физической нагрузки. боль грудной клетка Для уточнения диагноза язвенной болезни и эзофагеального рефлюкса имеет значение связь болей с приёмом пищи (натощак), временем суток (ночью) и положением тела (лёжа). При эзофагоспазме боль в груди часто возникает при нагрузке или после холодного питья, но может носить и спонтанный характер. Боли при вертебральных грыжах часто усиливаются при движении головой и шеей и при пальпации, что также характерно для мышечно-скелетных болей. Боли, характерные для перикардита, возникают при перемене положения тела и глубоком дыхании. Для плевральных болей при пневмонии, пневмотораксе, плеврите также характерна связь с дыханием. 2. Локализация боли в грудной клетке Характерная для ИБС загрудинная локализация боли наблюдается также при заболеваниях пищевода, при гипервентиляции, лёгочной гипертензии. На фоне патологии желудочно-кишечного тракта боли часто локализуются в нижней части грудины и в эпигастрии. Боли в области соска левой молочной железы или иррадиирущие в правую половину грудной клетки редко связаны с заболеванием сердца. Боль при расслаивающейся аневризме аорты часто иррадиирует в спину или поясничную область. Локализация спереди для неё не типична. Аневризматически расширенная аорта может сдавливать нервные стволы около позвоночника, что может вызвать боли сверлящего характера в месте сдавления, усиливающиеся ночью. Боли, связанные с межпозвонковой грыжей, могут появиться при нагрузке, однако не исчезают в покое. При заболевании жёлчных путей боли носят характер колики. Боли при патологии лёгких и плевры обычно сопровождаются одышкой. При расслаивающейся аневризме аорты боль может носить волнообразный характер, усиливаясь при дальнейшем расслоении или разрыве стенки сосуда. Большое значение для дифференциальной диагностики болей в грудной клетке имеют сопутствующие симптомы. Сочетание боли в груди с холодным потом, тошнотой, рвотой, аритмией характерно для острого инфаркта миокарда. Боль, сопровождающая сердцебиение, указывает на наличие коронарного атеросклероза. Сочетание боли с кровохарканьем возможно при ТЭЛА с развитием инфаркта лёгкого, а также при опухоли лёгкого. Лихорадка, протекающая с болями в грудной клетке, подозрительна в отношении пневмонии, плеврита, перикардита, реже - миокардита. Боли в груди могут появиться у ранее здорового человека впервые в жизни. В других случаях у больного появляются боли иного, чем прежде, характера, и это может быть связано с прогрессированием уже имеющегося заболевания или появлением его осложнений. Иногда на фоне уже существующих заболеваний появление болей в грудной клетке свидетельствует о «конкурирующей» патологии. Сопутствующие заболевания, проводимое лечение, длительный постельный режим могут объяснять стёртость болевого синдрома и затруднять диагностику. Также при постановке диагноза всегда следует учитывать психологическое состояние пациента. Купирование боли - важный симптом для уточнения её природы. Для ИБС и эзофагоспазма характерно купирование боли в груди через 5-7 мин после приёма нитроглицерина под язык. При диафрагмальной грыже и пептической язве пищевода боли в груди уменьшаются после приёма пищи или антацидных препаратов. При перикардите и плеврите уменьшить или купировать боль помогает принятие вынужденного положения тела, что также может происходить при скелетно-мышечных и вертебральных болях. Для расслаивающейся аневризмы аорты характерны упорные боли, которые зачастую не удаётся купировать даже введением наркотических препаратов. При лёгочной патологии купированию болей в груди может способствовать введение бронходилататоров. Введение анальгетиков и седативных препаратов может помочь при различных вариантах болей в груди; это неспецифический признак. 3. Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке В первую очередь исключают ИМ. Самые частые причины болей в груди: заболевания мышц, суставов, ребер; психогения; стенокардия. Наиболее опасные заболевания, характеризующиеся болями в груди, следующие. 1. Болезни системы кровообращения: ИМ, расслаивающая аневризма аорты, тромбоэмболия легочной артерии. 2. Злокачественные новообразования: рак легкого, опухоли спинного мозга. 3. Болезни органов дыхания: плеврит, пневмония, медиастинит, перикардит, пневмоторакс. Источниками неверного диагноза могут являться следующие заболевания: пролапс митрального клапана, эзофагоспазм, рефлюкс-эзофагит, опоясывающий лишай, переломы ребер, остеохондроз и остеоартроз позвоночника. Основные вопросы, которые следует задать пациенту с болями в груди: 1. Покажите, где болит: в области соска, за грудиной, в области левого плеча, в межреберье? 2. Куда распространяется боль: под левую лопатку, в левую или правую руку, нижнюю челюсть, верхние отделы живота? 3. Опишите боль (колющая, ноющая, давящая, проникающая, сдавливающая). Как долго она продолжается? 4. Что провоцирует ее появление? Или: в каких ситуациях она появляется? Возникает ли боль при физической нагрузке или на холоде? Проходит ли она в покое? 5. Чем сопровождается боль: чувством нехватки воздуха, головокружением, потливостью, кашлем, сердцебиением или перебоями в сердце? 6. Усиливается ли боль при дыхании и кашле? 7. Не было ли крови в мокроте? 8. Не связана ли боль с приемом пищи? Нет ли у вас горечи во рту, отрыжки, изжоги? 9. Не появляется ли боль при наклонах, в положении лежа? Беспокоит ли она вас ночью? 10. Что лучше всего снимает или облегчает боль: валериана или корвалол, валидол, нитроглицерин, сода или но-шпа? Исчезает ли боль после приема антацидов? 11. Не было ли сыпи на грудной клетке? 12. Не было ли травм грудной клетки и позвоночника? Наряду с традиционным сбором анамнеза, могут быть использованы опросники. Наибольшую известность и признание в мире получил опросник, предложенный G.A. Rose (опросник Роуза) для диагностики стенокардии, информативность которого достигает 90-98%. На наш взгляд, использование врачом опросника для установления точного диагноза при синдроме болей в грудной клетке облегчает его работу, особенно при дефиците времени на амбулаторном приеме. Важнейший признак стенокардии – появление загрудинной боли или дискомфорта в момент физической нагрузки и прекращение болей через 1-2 мин после уменьшения нагрузки. При этом надо учитывать, что у некоторых больных стенокардию могут провоцировать только чрезвычайные нагрузки (рывки, ускорения), и она может не проявляться при меньшей активности больного (I функциональный класс). Приступы стенокардии могут провоцировать влияние холодной погоды, прием пищи, эмоциональные факторы. Если приступ возник в ответ на эмоциональное напряжение, когда больной не в состоянии контролировать ситуацию, болевой синдром может стать затяжным и более интенсивным, чем в ответ на физическую нагрузку. Загрудинные боли, возникающие в покое, должны насторожить клинициста в отношении стенокардии Принцметала. Приступы стенокардии нередко возникают в период сновидений в быстрой фазе сна. Если боль возникает и усиливается в положении больного на спине, это может быть проявлением перикардита или рефлюкс-эзофагита. При обоих заболеваниях боли могут проходить, если больной примет сидячее положение. Ангинозные боли, как правило, не связаны с дыханием. Если такая связь обнаруживается, это означает, что боли имеют не ишемическое происхождение. Боль, усиливающаяся при дыхании, должна насторожить врача не только в отношении ее плеврального происхождения, но и в отношении перикардита и пневмомедиастинума (последний может быть следствием разрыва пищевода). Таблица 1 - Характеристика боли при некоторых формах ИБС
Обстоятельства, облегчающие боль.Знание обстоятельств, облегчающих боль, не менее важно, чем знание обстоятельств их вызывающих. Приступы стенокардии обычно облегчает нитроглицерин. При его приеме ощущение загрудинного дискомфорта проходит полностью или частично. Это важный, но не обязательный для диагноза признак. Врач должен учитывать, что у некоторых больных стенокардией облегчение наступает даже после приема антацидов через плацебоэффект, который объясняется самим генезом ангинозной боли. Кроме того, у больного со спазмом пищевода, как и у больного при приступе стенокардии, боли могут пройти после приема нитроглицерина (в связи с эффектом расслабления гладкой мускулатуры), хотя этот результат и наступает позднее, чем у больного стенокардией. Вот почему бывает трудно провести дифференциальный диагноз между стенокардией и спазмом пищевода. Рисунок 1 - Физикальное обследование при боли в груди  4. Лабораторные и инструментальные исследования Программа лабораторно-инструментальных исследований включает: 1) снятие ЭКГ в 12 отведениях с последующим контролем ЭКГ в динамике; 2) рентгенографию органов грудной клетки; 3) подсчет форменных элементов крови; 4) определение: – концентрации электролитов, мочевины и креатинина в сыворотке крови; – концентрации глюкозы в крови; – исследование уровня кардиоспецифических ферментов в динамике при диагностике ИМ; – МВ-фракция креатининфосфокиназы (КФК) через 24 ч; – тропонин Т;- КФК через 48 ч в сочетании с ЛДГ; 5) определение концентрации липидов в сыворотке крови; 6) исследование газового состава артериальной крови (при наличии одышки); 7) пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, проба на тредмиле). Методы исследования, применяемые на 3-м этапе диагностического поиска, позволяют выявить следующие патологические состояния. 1. При ЭКГ-исследовании выявляют некроз миокарда, острую или хроническую ишемию, патологию перикарда, гипертрофию отделов сердца как следствие гемодинамической перегрузки, неспецифические и псевдокоронарные изменения ЭКГ. 2. При рентгенологическом исследовании выявляют патологию легких, позвоночника, пищевода и желудка, скелетных образований грудной клетки. 3. При проведении лабораторных исследований выявляют следующие синдромы: а) резорбционно-некротический (при некрозе миокарда); б) синдром неспецифических воспалительных изменений; в) другие синдромы, сопровождающиеся болью в области сердца ХПН, гематологический (при анемиях различного происхождения) и т.д. 4. При оценке нагрузочных проб можно использовать объективные количественные критерии в оценке индивидуальной толерантности пациентов к физической нагрузке. Это обосновывает использование этих методов для дифференциальной диагностики неясного болевого синдрома в грудной клетке с целью выявления скрытой коронарной недостаточности. 5. К специальным методам исследования, используемым при диагностических затруднениях, относятся: а) методы выявления ишемии миокарда (радионуклидные и ультразвуковые исследования); б) методы, применяемые для выявления атеросклеротических изменений коронарных артерий (коронароангиография – эталонный метод диагностики ИБС); в) радиоизотопные исследования легких при подозрении на ТЭЛА; г) некоторые специальные исследования пищевода; д) дополнительные инструментальные исследования при патологии мышц, костей, сухожилий и т.д. Случаи, требующие консультации специалиста: 1. Подозрение на ИМ. 2. Осложнения ИМ, требующие экстренного перевода в крупный медицинский центр: - разрыв межжелудочковой перегородки или острая митральная недостаточность; - аневризма левого желудочка; – угрожающие жизни аритмии, не поддающиеся лечению; - кардиогенный шок. 3. Стенокардия: – постинфарктная; – нестабильная; – не поддающаяся медикаментозному лечению; – затянувшийся приступ загрудинной боли (более 15 мин), который не удается устранить нитроглицерином (показана срочная госпитализация). 4. ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты, напряженный пневмоторакс или другое угрожающее жизни состояние (после оказания экстренной помощи, например плевральной пункции). 5. Подозрение на заболевания ЖКТ – для обследования. Таким образом, 3-й этап диагностического поиска завершается установлением окончательного диагноза ИМ, стенокардии ТЭЛА, расслаивающей аневризмы аорты, рефлекторных болей в грудной клетке при заболеваниях органов брюшной полости (табл. 26). Таким образом, качество диагностики болезней, сопровождающихся болью в груди, и адекватность медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе определяются диагностическим мышлением врача, которое должно основываться на синдромном принципе диагностики, оптимальной диагностической целесообразности и диагностических алгоритмах. Заключение Важность правильной предварительной оценки болевого синдрома определяет в дальнейшем лечебную тактику и прогноз заболевания. Важнейшими для дифференциальной диагностики характеристикой боли в грудной клетке можно считать оценку длительности, глубины этого симптома, анализ провоцирующих факторов, обстоятельства купирования боли, локализацию и некоторые другие специфические признаки. Боли в грудной клетке является весьма частой причиной обращения к врачу и в большинстве случаев – к терапевту. Она является проявлением первой сигнальной системы и отражает ту или иную патологию, связанную с сердечно-сосудистой, респираторной, костно-суставной или другими системами. При этом весьма важно на первом этапе определить степень опасности патологии, так как при некоторых заболеваниях, таких как тромбоэмболия лёгочной артерии или инфаркт миокарда срочность оказания медицинской помощи напрямую связано с выживаемостью пациентов или развитием соответствующих осложнений. Диагностика внутренних болезней основывается на умении будущего врача расспрашивать пациента, собирая жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, умении осматривать больного и видеть проявления болезни, умении пальпировать, перкутировать, аускультировать больного. Студенты учатся претворять в жизнь знания, полученные за время учёбы в медицинском университете. На основании анализа жалоб – субъективных симптомов заболевания и объективных симптомов, полученных при обследовании у постели больного и при изучении результатов лабораторных и инструментальных исследований, студент синтезирует полученную информацию в синдромы поражения внутренних органов, устанавливает предварительный и клинический диагноз и определяет тактику лечения. каждым пациентом. Список литературы 1. Аллилуев, И.Г. Боль в грудной клетке: диагностика и лечение/ И.Г. Аллилуевым., 2020. -С.6-141. 2. Белоусова, Е.А. Блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов в гастроэнтерологии. / Е.А Белоусова // Гедеон Рихтер в СНГ. - 2020. - № 3. -С.14-17. 3. Буеверов, А.О. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: что делать, когда неэффективны ингибиторы протонной помпы? / А.О. Буеверов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2021. -№ 5. - С.71-73. 4. Вальцова, Е.Д. Суточная рН-метрия пищевода — золотой стандарт диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Е.Д. Вальцова, И.Н. Никушкина, И.В. Маев // Materia Medica. 2020. - № 2 (26). - С.З-11. 5. Васильев, Ю.В. Боль за грудиной: дифференциальная диагностика и лечение / Ю.В. Васильев // CONSILIUM- MEDICUM 2002, - Том 04/N, №7.-С. 1-4. 6. Васильев, Ю.В. Координакс в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Ю.В. Васильев // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2018. - № 3.-С.23-26. 7. Васильев, Ю.В. Терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Ю.В. Васильев // CONSILIUM MEDICUM. - 2012, том 04/N, № 1. -C.l-6. 8. Голочевская, B.C. Пищеводные боли: умеем ли мы их распознавать? / B.C. Голочевская // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2011. - №3. - С.43-46. 9. Горбачёв, В.В. Практическая кардиология / В.В. Горбачёв. 2017г. -Минск.-Т.1.-С.169-174. 10. Гребенев, А.Л. Ахалазия кардии / А.Л. Гребенев., В.Х. Василенко, Г.А. Суворова М.: Медицина. - 2016. |