Анамнез заболевания
|
Анамнез жизни
|
1. Начало настоящего заболевания (когда заболел, с чего началось заболевание, в какой последовательности развивались начальные признаки заболевания).
2. Предполагаемые причины заболевания.
3. Дальнейшая динамика начальных признаков заболевания.
4. Возникновение новых симптомов болезни. Параллельно с этим поэтапно описывают лечение, проводившееся до поступления в клинику, амбулаторное, в стационаре, курортное. Отметить диагнозы, которые были установлены в лечебных учреждениях, если больной их помнит или ознакомился с соответствующими документами.
5. Причина госпитализации в настоящее время.
|
1. Биографические данные: место рождения, условия жизни в детстве, образование, начало трудовой деятельности, профессия, военная служба (если была).
2. Перенесенные заболевания: в детстве; во взрослом возрасте; операции, травмы.
3. Аллергологический анамнез.
4. Вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики).
5. Семейный анамнез. Семейное положение. Состав семьи.
6. Акушерский анамнез. У женщин – менструации, число беременностей, родов, абортов, выкидышей.
7. Наследственность (опрос о родственниках).
8. Страховой анамнез.
9. Социально-бытовой анамнез
|
|
Общие
|
Органы дыхания
|
Сердечно-сосудистая система
|
Органы пищеварения
|
Выделительная система
|
Эндокринная система
|
Костно-мышечная система
|
Нервная система
|
Жалобы
|
Общая слабость. Утомляемость. Повышение температуры. Зуд кожи. Высыпания на коже. Потливость. Изменение веса.
|
Насморк, изменение голоса. Боли в грудной клетке при дыхании, приступы удушья, кашель, мокрота, одышка.
|
Болевые ощущения в области сердца, за грудиной. Приступы удушья, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка, отеки.
|
Состояние аппетита, жажда, сухость во рту, слюнотечение, привкус во рту, вкус. Неприятный запах изо рта, кровоточивость десен. Ощущение жжения языка, боль в языке. Дисфагические явления. Диспептические явления). Боли в животе. Дефекация.
|
Особенности мочеиспускания (количество за сутки). Боли (локализация болей, иррадиация, харауктер). Дизурические расстройства. Цвет мочи, прозрачность мочи. Отеки
|
Нарушения роста, телосложения, увеличение массы тела, похудание, жажда, чувство голода, постоянное ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечная слабость, повышение температуры тела. Детальная характеристика этих жалоб.
|
Боли в суставах, костях, мышцах. Нарушение активных, пассивных движений в суставах. Мышечная сила. Отеки.
|
Общая работоспособность, настроение, память, внимание, сон, головные боли, головокружение, шум в ушах, расстройство кожной чувствительности, судороги, нарушение координации движения, зрение, слух, ощущение запахов
|
Объективное исследование
|
1. Оценка общего состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое). 2. Состояние сознания. 3. Положение больного. 4. Возраст (соответствие биологического и паспортного возраста). 5. Походка и осанка. 6. Телосложение, конституциональный тип, рост, масса тела, ИМТ. 7. Кожа и видимые слизистые (окраска, сыпи, рубцы, расчесы), эластичность и влажность кожи. 8. Дериваты кожи. 9. Развитие подкожно-жировой клетчатки. 10. Пастозность, отеки. 11. Лимфатические узлы. 12. Мышечная система: развитие мышц, их тонус, наличие атрофии, болезненность. 13. Костная система. 14. Суставы. 15. Осмотр головы. 16. Осмотр лица. 17. Осмотр шеи. Размер и консистенция щитовидной железы.
|
I. Осмотр грудной клетки 1. Статический: а) форма; b) симметричность. 2. Динамический: c) тип дыхания; d) участие в акте дыхания; e) частота, глубина и ритм дыхания. II. Пальпация грудной клетки: а) эластичность; b) болезненность; c) голосовое дрожание. III. Перкуссия легких: 1. Сравнительная: а) характеристика перкуторного звука; b) локальные изменения перкуторного звука (указать область). 2. Топографическая. 8 IV. Аускультация легких: 1. Характер основного дыхательного шума. 2. Добавочные дыхательные шумы
|
1. Осмотр предсердечной области: a) наличие сердечного горба; b) видимый верхушечный толчок; c) сердечный толчок. 2. Пальпация: a) характеристика верхушечного толчка; b) предсердечное дрожание «кошачье мурлыканье». 3. Перкуссия: a) границы относительной тупости сердца (правая, верхняя, левая); b) границы абсолютной тупости сердца; c) ширина сосудистого пучка; d) конфигурация сердца. 4. Аускультация: a) ритм сердечной деятельности; b) тоны сердца (звучность, тембр, раздвоение); c) шумы сердца (отношение к фазам сердечной деятельности, место максимального выслушивания, проведение). 5. Пульс: a) симметричность на обеих лучевых артериях; b) ритм; c) частота; d) наполнение; e) напряжение. 6. Артериальное давление: a) систолическое; b) диастолическое; c) пульсовое
|
1. Осмотр полости рта. 2. Осмотр живота: a) величина; b) форма; c) симметричность; d) участие в акте дыхания; e) наличие рубцов, расчесов, телеангиоэктазий, видимой пульсации, перистальтики; f) состояние подкожных вен. 9 3. Поверхностная пальпация живота: a) состояние тонуса мышц брюшной стенки; b) расхождение прямых мышц живота; c) болезненность, синдром раздражения брюшины; d) определение свободной жидкости в брюшной полости (симптом флюктуации). 4. Методическая глубокая скользящая пальпация живота по Образцову– Стражеско: a) пальпация сигмовидной, слепой, поперечно-ободочной кишки, аппендикса (форма, контуры, подвижность, болезненность, урчание); b) перкуссия печени по Курлову; c) пальпация печени (местоположение и характер нижнего края); d) болезненность в области проекции желчного пузыря (т. Кера); e) пальпация селезенки.
|
наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области, определение симптома Пастернацкого.
|
Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела. Ожирение: степень выраженности, преимущественная локализация жира. Исхудание, кахексия. Состояние кожных покровов: влажность, истончение или огрубение, гиперпигментация кожи, кожных складок (локализация), наличие стрий, атипичное оволосение, лунообразное лицо. Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук,
|
|
|
Распрос
|
|
Насморк, изменение голоса. Боли в грудной клетке при дыхании (характер, локализация, иррадиация). Приступы удушья (время и обстоятельства появления, поведение больного при этом). Кашель (сухой, с мокротой, постоянный, периодический, время появления – утром, вечером, ночью). Мокрота (количество за сутки, цвет, запах, примесь крови, в какое время суток выделяется большое количество мокроты, при каком положении больного усиливается выделение мокроты, характер мокроты). Одышка зависит от фаз дыхания (экспираторная, инспираторная, смешанная).
|
Болевые ощущения в области сердца, за грудиной (локализация, постоянные или периодические, приступообразные, характер; интенсивность, продолжительность, иррадиация, частота, причины возникновения, поведение больного при этом). Одышка (при физическом напряжении, в покое). Приступы удушья (время и обстоятельства их появления, поведение больного при этом). Сердцебиение (постоянное, приступообразное, интенсивность, длительность, причины появления). Перебои в работе сердца (постоянные, периодические, причины появления). Отеки (где и когда появляются, как долго держатся, после чего уменьшаются или исчезают).
|
Состояние аппетита (сохранен, повышенный, сниженный, отсутствует). Жажда (чувствует, не чувствует; в условиях обычного питьевого режима; употребление литров жидкости в сутки). Сухость во рту (отрицает, отмечает; периодичность (постоянная, периодическая); причина (употреб- 12 ление соленой пищи, сладостей, волнение, стресс, прием лекарственных препаратов, без видимой причины). Слюнотечение (отрицает, отмечает). Привкус во рту (металлический, кислый, горький, сладкий). Вкус (сохранен, извращен – отвращение к мясу, жареному, пряностям, жирному, пристрастие к мелу, углю, отсутствует). Неприятный запах изо рта (чувствует, не чувствует). Кровоточивость десен (отрицает, отмечает). Ощущение жжения языка, боль в языке (отмечает, не отмечает). Дисфагические явления (нарушение глотания и прохождения пищи по пищеводу). Диспептические явления (изжога, отрыжка, тошнота, рвота). Боли в животе (локализация, иррадиация, отношение к приему пиши, что помогает). Дефекация (частота, консистенция кала, цвет, примесь крови, примесь слизи).
|
Особенности мочеиспускания (частота, болезненность, соотношение ночного и дневного диуреза, цвет мочи). Боли в пояснице.
|
|
Боли в суставах, костях, мышцах. Не проявляется, проявляется. Локализация боли (суставы конечностей, позвоночник, костный, мышечный аппарат); периодичность (постоянная, эпизодическая); длительность (несколько часов, суток, месяцев, лет); интенсивность (умеренная, сильная); усиливается (не усиливается) при физических нагрузках; эффективность лекарственных средств. Нарушение активных, пассивных движений в суставах (в полном объеме, ограниченные частично, полностью, сопровождаются (не сопровождаются) болью и хрустом; утренняя скованность движений – проявляется, не проявляется. Мышечная сила (сохранена, снижена, утрачена, преимущественная локализация мышечной слабости, длительность проявления). Отеки (локализация, изменения кожи над отекшим суставом).
|
Общая работоспособность, настроение, память, внимание, сон (глубина, продолжительность, бессонница), головные боли (характер, локализация, периодичность, сопутствующие явления), головокружение (условия появления, периодичность, сопутствующие симптомы), шум в ушах, расстройство кожной чувствительности, судороги, нарушение координации движения, зрение, слух, ощущение запахов.
| |
Скачать 20.01 Kb.