АМБУЛАТОРНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ стоматологического больного. АИБ. Амбулаторная история болезни стоматологического больного
 Скачать 22.74 Kb.
|
|
АМБУЛАТОРНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № _______________ стоматологического больного Дата заполнения ___________________________________________________ ___________________________________________________________________ (Фамилия, Имя, Отчество)
Место работы (для работающих обязательно) __________________________ ___________________________________________________________________ Должность ________________________________________________________ Адрес по прописке _________________________________________________ По регистрации ____________________________________________________ Документ подтверждающий льготы ____________________________________ Серия __________ номер ______________ гр. инвалидности 123Д Особые отметки ____________________________________________________ Житель 1 – сельский; 2 - городской Дата приема ______________________ Врач ____________________________
Причина приема: 1 – по обращению; 2- плановая санация; 3 – по договору Вид приема: 1 – первичный; 2 – повторный Зуб _______________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________ Располож. кариоз полости __________________________________________ Степень разрушения зуба ___________________________________________ Наличие пломбы ___________________________________________________ Рентген подтверждение _____________________________________________ Вид лечение: 1 – платное; 2 – бесплатное; 3 – по договору; 6 – ОМС; 7 – по бюджету Санация: 1 – произведена; 2 – не произведена; 3 – зак. курс лечения пародонтоза 4 – зак. курс леч. слиз. об.; 5 – зак. курс пульпита; 6 – зак. курс леч. Периодонтита __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |