МСЭК. Ампутационная культя правой нконечности в3 голени бособенностей
 Скачать 17.08 Kb.
|
|
В сознании,контактен.Общее состояние относительно-удовлетворительное.Правильного телосложения пониженного питания.Кожные покровы чистые.Периферические лимфоузлы не увеличены.Температура тела 36.6С.В легких дыхание везикулярное ЧДД 18 в мин.,хрипов нет.Тоны сердца приглушены ритмичны.ЧСС-92 уд в мин.,шумов нет.Пульс 92 уд.в мин.,АД 130/80 мм.рт.ст.Живот обычной формы,симметричный не вздут,мягкий ,безболезненный во всех отделах.Печень не увеличена.Симптомов раздражения брюшины нет.Притупления в отлогих живота нет.Перистальтика выслушивается. Локальный статус-Левая н/конечность без отека.Подкожные вены контурируют.Целостность кожи сохранена.Стопа на ощупь теплая.Пльсация на задней стопной артерии,передней стопной артерии не определяется. Ампутационная культя правой н/конечности в/3 голени б/особенностей. Оам- Плотность относительная -1010,Плоский эпителий 1-2 в п/зр,Лейкоциты 3-5 в поле/зр. ОАК-гемоглобин 130 г/л,еритроциты-3.9х10/12л,лекоциты 6.8х10/9л,СОЭ 10мм.ч,тромбоциты-240х10/9л Общий белок-61.2г/л,Общий биллирубин-6.1мкмоль/л,Алат-0.92мккат/л,Асат-0.48мккат/л EML-Отр. B06.681.012 Флюрография от 23.01.2017 без особенностей. Жалоб на момент осмотра нет .Зев чистый,риноскопия без-особенностей.AD в норме,AS в норме. Диагноз-здорова. Хирург. Жалоб нет. В сознании,контактна.Общее состояние относительно-удовлетворительное.Правильного телосложения повышенного питания.Кожные покровы чистые.Периферические лимфоузлы не увеличены.Температура тела 36.6С.В легких дыхание везикулярное ЧДД 16 в мин.,хрипов нет.Тоны сердца приглушены ритмичны.ЧСС-70 уд в мин.,шумов нет.Пульс 70 уд.в мин.,АД 120/80 мм.рт.ст.Живот обычной формы,симметричный не вздут,мягкий ,безболезненный во всех отделах.Печень не увеличена.Симптомов раздражения брюшины нет.Притупления в отлогих живота нет.Перистальтика выслушивается. После операционные рубцы на передней брюшной стенки б/особенностей.Свища нет. Диагноз-Хронический панкреатит.Спаечная болезнь органов брюшной полости. Лор –врач Жалоб на момент осмотра нет .Зев чистый,риноскопия без-особенностей.AD в норме,AS в норме. Диагноз-здоров. Хирург. В сознании,контактен.Общее состояние -удовлетворительное.Правильного телосложения.Кожные покровы чистые.Периферические лимфоузлы не увеличены.Температура тела 36.6С.В легких дыхание везикулярное ЧДД 16 в мин.,хрипов нет.Тоны сердца приглушены ритмичны.ЧСС-72 уд в мин.,шумов нет.Пульс 72 уд.в мин.,АД 130/80 мм.рт.ст.Живот обычной формы,симметричный не вздут,мягкий ,безболезненный во всех отделах.Печень не увеличена.Симптомов раздражения брюшины нет.Притупления в отлогих живота нет.Перистальтика выслушивается. Диагноз-Здоров. Жалобы на боли в обеих коленных суставах,усиливающиеся при ходьбе ,ночные боли.Считает себя больной в течении длительного времени.Больная повышенного питания.Сгибание в коленных суставах-90 градусов.разгибание полное.Движения -болезненные.Передвигается с помощью костылей. На рентгенограммах обеих коленных суставаз-Резкое сужение суставных щелей. Заключение Деформирующий остеоартроз обеих коленных суставов НФС 2-3(класс по Касинской)Ожирение 3 степени. Деформирующий остеоартроз правого т/бедренного сустава 3 ст.Укорочение правой н/конечности.Контрактура правого коленного сустава.Остеоартроз левого коленного сустава 2 ст. Альвеококкоз печени с прорастанием в ворота печени,плевральную полость справа.Механическая желтуха.Желчный плеврит справа.Состояние после дренирования плевральной полости справа. Травматолог. Жалобы на боли в обеих т/ бедренных суставах больше справа.Ограничение движения.Хромоту. При осмотре правая н/конечность короче левой на 2см.Сгибание в правом т/бедренном суставе 45рг.разгибание 5гр.,отведение 7гр. Объем движений ы левом т/бедренном суставе в полном объеме. На рентгенограммах т/бедренных суставов -Резкое сужение суставной щели справа.Костные шипы наросты.Участки остеопороза.Сужение суставной щели левого т/бедренного сустава.Уплотнение субхондральных пластин. Деформирующий остеоартроз правого т/бедренного сустава 3 ст.Укорочение правой н/конечности на 2см.Смешанная контрактура правого т/бедренного сустава.НФС 3 ст.Выраженный болевой синдром.Контрактра правого коленного сустава.Остеоартроз левого т/бедренного сустава 2 ст. от 24.09.2018 Увеличение порогов костно-тканевого и воздушного проведения на тоны 500-4000Гц. средним уровнем 81.25 ДБ на правое ухо,91.25 ДБ на левое ухо.С костно-воздушным разрывом. От 24.09.2018 АД тимпанограмма тип С ипсилатеральные АР 500-4000Гц. не определяются АС тимпанограмма тип В ипсилатеральные АР 500-4000Гц. не определяются Осмотрен сурдологом Г.Астана ТОО "Алматон" 24.09.2018 жалобы на снижения слуха с 2-х сторон. Со слов болеет с детства.наблюдается у ЛОР врача по м/жительства. Инвалид 3-й группы по настоящему заболеванию. Обращенную речь в слуховых аппаратах слышитне довлетвориельно,переспрашивает,нужна визуальная поддержка.Реч внятная. АД наружний слуховой проход широкий свободный,б/п серая,мутная,целая ,втянутая. АС наружний слуховой проход широкий свободный,б/п мезоперфорация,отделяемого нет. от 24.09.2018 Тимпанометрия Увеличение порогов костно-тканевого и воздушного проведения на тоны 500-4000Гц. средним уровнем 81.25 ДБ на правое ухо,91.25 ДБ на левое ухо.С костно-воздушным разрывом. От 24.09.2018 Тональная пороговая аудиометрия. АД тимпанограмма тип С ипсилатеральные АР 500-4000Гц. не определяются АС тимпанограмма тип В ипсилатеральные АР 500-4000Гц. не определяются Диагноз-Смешанная двусторонняя тугоухость 4 степени.Адгезивный отит справа.Хронический средний отит слева в стадии ремиссия. Рекомендовано- 1.Замена слуховых аппаратов на соответствующие по мощности. 2.Наблюдение у ЛОР врача по м/жительства. 3.Избегать приема ототоксичных препаратов(гентамицин,канамицин и др.) 4.Избегать попадания воды в левое ухо. На рентгенограмме обеих кистей в 2-х поекциях от 18.05.17г.-Отсутствуют все пальцы левой кисти на уровне головок основных фаланг.На правой кистиотсутствуют 1-2 пальцы на уровне головок основных фаланг,4-го пальца на уровне средней фаланги. Жалобы на отсутствие захвата левой кисти и ограничение движения в пальцах правой кисти. На левой кисти отсутствуют все пальцы на уровне основных фаланг-хватательная функция кисти отсутствует.На правой кисти отсутствует концевая фаланга 1-го пальца.Ампутационные культи 2 пальца на уровне основной фаланги.Хватательная функция правой кисти частично сохранена.Сила кисти 3 балла. Диагноз -Последствия холодовой травмы.Ампутационные культим всез пальцев левой кисти на уровне головок основных фаланг с нарушением функции захвата.Ампутационные культи 1-2 пальцев правой кисти на уровне головок основных фаланг,3-го пальца на уровне средней фаланги с частичным нарушением функции захвата. Жалобы на выраженную боль в правом коленном суставе, возникающую при движении, ходьбе На представленной рентгенограмме коленного сустава в прямой и боковой проекциях визуализируется сужение суставной щели с краевыми остеофитами костей и углов надколенника до 2 мм длиной, субхондральным остеосклерозом поверхностей. Заключение: Рентгеновские признаки гонартроза 2-й степени. Окулист для АГ Жалоб нет. vis- 0.7|0.7 ои. спокоен. Оптические среды прозрачны. Глазное дно: ои. ДЗН четкий, бледно- розовый, артерии умеренно сужены, вены умеренно равномерно расширены. Сетчатка без очаговых изменений. Диагноз: Пресбиопия. Ангиопатия сетчатки. Жалоб нет. vis- 0.9|1,0 ои. спокоен. Оптические среды прозрачны. Глазное дно: ои. ДЗН четкий, бледно- розовый, артерии умеренно сужены, вены умеренно равномерно расширены. Сетчатка без очаговых изменений. Диагноз: здорова |