Педиатрия 7. 7 тема Педиатрия. Анатомофизиологические особенности органов кровообращения
 Скачать 20.44 Kb.
|
|
Анатомо-физиологические особенности органов кровообращения Аппарат кровообращения начиная с внутриутробной закладки его органов и кончая подростковым возрастом постоянно изменяется как анатомически, так и функционально. Сердце закладывается на второй неделе формирования эмбриона в виде двух сердечных зачатков, из них образуется первичная сердечная трубка. Полулунные клапаны Левое предсердие створчаты клапаны левый желудочек перегородка нижняя полая вена правый желудочек правое предсердие дуга аорты легочная артерия верхняя полая вена легочная вена Наличие плодовых коммуникаций - боталлов проток (35% крови сбрасывается из легочной артерии в аорту) и открытое овальное окно, соединяющее правое и левое предсердие. (25% крови из правого предсердия через овальное окно поступает в левое предсердие). Плодовые коммуникации позволяют разгрузить малый круг кровообращения, поскольку легкие плода еще не выполняют дыхательную функцию.
С рождением ребенка вначале функционально, а затем анатомически закрываются плодовые коммуникации, и сердце обеспечивает кровоток по двум кругам кровообращения. Овальное окно перестает функционировать в ближайшие 3-5 часов после рождения, а анатомически закрывается в течение первого полугодия. При рождении артериальный проток функционирует и через него устанавливается двухсторонний сброс крови (от 40 минут до 8 часов). По мере снижения давления в легочной артерии сброс крови возможен из аорты в легочную артерию. Анатомически закрывается ко 2-3му месяцу жизни. Окончательная стабилизация устанавливается к 3 летнему возрасту. Сердце новорожденного относительно велико, весит 20-25 гр. Наиболее энергично оно растет в первые 2 года жизни и в подростковом периоде. Рост идет во всех направлениях, но больше и быстрее в длину. Более энергично увеличивается масса и полость левого желудочка. У новорожденных и детей до 2-х лет сердце расположено поперечно и более высоко, затем принимает косое положение - верхушка направлена вперед, вниз и влево. В миокарде новорожденных практически нет эластических волокон, мышечные волокна тонкие. Миокард пронизан сосудами. С возрастом мышечные волокна утолщаются. Просвет артерий равен _просвету вен (у взрослых 1:2). Развитие сосудов завершается к 12 годам. Легочный ствол шире аорты до 10 лет, в период полового созревания аорта становится шире легочного ствола. Функциональные особенности: Пульс более частый и отмечается лабильность (изменчивость). Поэтому определять пульс нужно во сне. Артериальное давление ниже, чем у взрослого. У новорожденного максимальное давление равно 70-74 мм РТ. ст., а минимальное 2/3 или 1/2 от максимального. Для определения АД до 10 лет существует формула Молчанова: АД = 80 + (2 х п), п количество лет. 3. Кровообращение новорожденного почти вдвое быстрее, чем у взрослого, один оборот совершает за 12 сек. У взрослого - за 22,-24 сек. 4. Сердечный толчок до 2-х лет определяется в IV межреберье, у старших детей в V межреберье. Границы сердечной тупости: верхняя - П ребро; левая - 1,5 - 2 см к наружи от сосковой линии; правая - по правой парастернальной линии. Врожденные пороки сердца (ВПС) Введение Распространенность ВПС у детей достаточно высока и составляет 30% от числа всех врожденных пороков развития. Формируются они в результате нарушения эмбриогенеза на 2-8 неделе беременности. Основное число детей с ВПС умирает на первом году жизни - в период новорожденности или в первые 6 месяцев жизни. Если дети с ВПС не гибнут в первую фазу болезни, то обычно после 2-3 лет жизни наступает значительное улучшение в их состоянии и развитии фаза относительной компенсации. При исчерпании компенсаторных возможностей и развитии дистрофических изменений в сердечной мышце наступает терминальная фаза. Прогноз зависит от вида порока и глубины поражения. Выделяют более 200 разновидностей пороков. В первые недели жизни чаще умирают дети с тетрадой Фалло, стеиозом легочной артерии, коарктацией аорты, ДМЖП, транспозицией магистральных сосудов. Небольших размеров ДМГШ может спонтанно закрыться к 5-6 летнему возрасту. Причина формирования ВПС Хромосомные нарушения - количественные и структурные мутации хромосом.
Мутации единичных генов. Повреждающие факторы окружающей среды воздействие, рентгеновского излучения на организм женщины в первом триместре, ионизирующая радиация, воздействие некоторых лекарственных препаратов, инфекционных и вирусных агентов, алкоголя. У матерей, страдающих алкоголизмом, поражается 30% детей, из них ВПС встречается в 30-40 % случаев. Наследственное предрасположение в 90 % случаев. Чем тяжелее порок, тем выше риск его повторения; риск возрастает с увеличением числа больных среди ближайших родственников. Помимо этиологических факторов, следует выделять факторы риска рождения ребенка с ВПС: возраст матери (пожилой возраст), эндокринные нарушения у супругов, токсикозы в I триместре и угрозы прерывания беременности, мертворождение в анамнезе, наличие других детей с врожденными пороками развития. Классификация: 1. ВПС бледного типа с артериовенозным шунтом (ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки. ДХТГШ - дефект межпредсердной перегородки ОАП - открытый артериальный проток 2. ВПС синего типа веноартериальным сбросом (пороки Фалло-триада, тетрада, пентада). 3. ВПС без сброса, но с препятствием к выбросу крови из желудочков (стеноз легочной артерии и аорты, коарктация аорты). Основные клинические симптомы - Одним из ярких клинических симптомов ВПС является цианоз. Может возникать сразу после рождения или через несколько дней, лет. Может быть постоянным или появляется при физическом напряжении (крик, кашель, плач, кормление). Может быть выраженным - общим или вокруг рта, кончик носа, щеки, ногтевые фаланги - периферический. -Одышка также может быть признаком ВПС, существует в покое или появляется и усиливается при нагрузке. Одышка при кормлении является признаком сердечной недостаточности. Подтверждением ВПС синего типа являются одышечно-цианотические приступы, при которых имеется глубокое судорожное дыхание, бради- или тахикардия, потеря сознания. - Бледность больного с ВПС бывает связана с сопутствующей анемией, низким сердечным выбросом при стенозе аорты и сердечной недостаточностью. -Отечность кожи и подкожной клетчатки. Сердечные отеки видны на ногах, затем на лице, наружных половых органах и т.д. больше выражены к вечеру. -Физическое развитие. Отставание в массе при некоторых пороках выражено значительно. Дети с ВПС нередко отстают в моторном развитии, позже начинают ходить и сидеть. Характерно уменьшение физической активности. - Для больных ВПС с увеличенным легочным кровотоком характерны повторные пневмонии, застойные явления в легких. -При осмотре может быть выявлена деформация грудной клетки «сердечный горб», утолщение кольцевых фаланг пальцев рук и ног - симптомы «часовых стекол» и «барабанных палочек» в следствии гипоксии; жаловаться на боли в сердце могут дети старше 3-4 лет при стенозе аорты, коарктации аорты. Аускультация является наиболее важным методом обследования больных с ВПС. Сердечные шумы делятся на систоличекие, диастолические, систолодиастолические. Инструментальные методы обследования больных с ВПС ЭКГ — электрокардиография. ФКГ - фонокардиография ЭХОКГ - эхокардиография Рентгенография в 3-х проекциях Зондирование полостей сердца Биопсия сердца Компьютерная томография Осложнения Легочная гипертензия (повышение давления в легких) при пороках со сбросом крови слева на право. Недостаточность кровообращения: по левожелудочковому типу (переполнение малого круга кровообращения) тахикардия, одышка, застойные явления в легких, вплоть до отека легкого. По правожелудочковому типу (застой крови в большом кругу кровообращения) увеличение и болезненность печени, отеки на ногах, выраженная венозная сеть. Бактериальный эндокардит Расстройства ритма Лечение: Операция требуется в 90 % случаев. Срок операции зависит от вида порока и течения. В дооперационном периоде рекомендуется умеренный щадящий режим, занятие ЛФК, витаминизированное питание, максимальное пребывание на свежем воздухе, санация хронических очагов инфекции. Больные должны находиться, наблюдаться участковым педиатром, кардиоревматологом, кардиохирургом. Осмотр не реже 2 раз в год стоматологом и лор-врачом. При развитии сердечной недостаточности и легкой гипертезии нуждаются в стационарном лечении. Ревматизм Системное, инфекционно - аллергическое заболевание с поражением соединительной ткани сердца, суставов, ЦНС, кожи Основной этиологический фактор - гемолитический стрептококк группу А.
Клинические симптомы Первые симптомы возникают через 2-3 недели после носоглоточной инфекции. Ревмокардит - а) миокардит, одышка, боли в сердце, бледность кожных покровов, глухость тонов, расширение границ сердца. б) эндокардит, самочувствие не страдает, ведет к формированию пороков в) перикардит: резкие боли в сердце, вынужденное положение, кашель, «хруст снега» Полиартрит - поражение крупных и средних суставов, симметричность поражения, летучесть, деформации не остается
Поражение ЦНС - хорея гиперкинезы, снижение тонуса мышц, расстройства координации движений Диагностика. Общий анализ крови - СОЭ, лейкоцитоз Биохимический анализ крови - СРВ, белковые фракции, ДФА, АСТ, фибринрген ЭКГ, ФКГ, ЭХОКГ, Р-гр Лечение Постельный режим 2-3 недели Стол № 10, антибиотики - пенициллин, бициллин Салицилаты - аспирин, анальгин, парацетамол Гормоны - преднизалон, (коротким курсом) Сердечные_гликозиды Мочегонные препараты Профилактика Первичная - закаливание, полноценное питание, витамины, санация хронических очагов инфекции. Вторичная - бициллине профилактика круглогодичная З -5 лет. Начало формы Конец формы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||