Ткаченко А.А. Аномальное сексуальное поведение. Аномальное сексуальное поведение (Под редакцией А. А. Ткаченко. М., 1997) Оглавление
 Скачать 2.09 Mb.
|
|
задержка - тотальная ретардация (психо- и соматосексуального развития), дис оп пс - дисгармония с опережением психосексуального развития, дис з пс - дисгармония с задержкой психосексуального развития. Из диаграммы видно, что тотальная задержка преобладает во второй и третьей группах. При парафилиях значимо преобладали дисгармонии с опережением психосексуального развития, а в группе нормы - дисгармонии с его ретардацией. С целью изучения связей типа дизонтогенеза и особенностей клинической картины, прежде всего поведенческого компонента, был проведен анализ 80 верифицированных случаев парафилий. Диагноз выставлялся на основании критериев ICD-10, случаи установочного поведения или сомнительной диагностики исключались. В случае полиморфизма клиники учитывался преобладающий синдром. Для характеристики начального и текущего синдромов было использовано несколько подходов: 1) выделение ведущей модальности (зрение, слух, тактильная, обонятельная чувствительность); учет последовательности развития модальности в онтогенезе - согласно биогенетическому закону Бэра-Мюллера-Дарвина-Геккеля она повторяет последовательность развития модальностей у млекопитающих в филогенезе: тактильная, вестибулярная, слуховая, зрительная (по Gottlieb G.,1968). Что касается становления слуховой модальности в онтогенезе человека, то здесь следует сделать поправку на то, что развитие вербальной функции, отсутствующей у животных, происходит на более поздних этапах онтогенеза, и завершение формирования слухового анализатора у человека происходит позже зрительного; 3) учет последовательности этапов психосексуального развития и становления либидо (половое самосознание, половая роль, психосексуальные ориентации с выбором объекта). Садизм, садомазохизм и гомицидомания рассматривались как отдельная смешанная группа, так как в клинической практике не всегда можно четко определить, какая модальность при садистическом поведении является ведущей - для одних испытуемых стимулом является вид крови, ран, униженной позы жертвы, для других - стоны, хрипы при удушении, для третьих - физическое сопротивление или ощущение судорог жертвы. Выделены следующие группы синдромов: 1 - некрофилия, некросадизм, фетишизм, фроттаж, скарфинг, зоофилия, синдром недифференцированного сексуального объекта. Для первых двух синдромов этой группы, а также для фроттажа, скарфинга ведущей является тактильная модальность. В рамках данной работы рассматривались такие случаи фетишизма, когда с уверенностью можно было говорить о преобладающей роли тактильной модальности (например, обувной фетишизм, когда наиболее выраженное сексуальное возбуждение достигалось при ощупывании поверхности кожи туфель или при их надевании). При синдроме недифференцированного сексуального объекта, как и при зоофилии, ведущей является также тактильная модальность, поскольку ни пол, ни возраст, ни внешние признаки не влияют на поведение, стимулом (по крайней мере, направляющим) является ощущение живого тела. Сюда же были включены те случаи педофилии, когда активность ограничивалась ощупыванием половых органов жертвы. 2 - уро- и копрофилия, копрофагия. Для данной группы синдромов представляется ведущей обонятельная и вкусовая модальности. 3 - эксгибиционизм, вуайеризм, педофилия. В случаях эксгибиционизма и вуайеризма нет сомнений в ведущей зрительной модальности. В эту же группу были включены те случаи педофилии, при которых отмечалось обязательное разглядывание половых органов жертвы. 4 - трансвестизм. Ведущая модальность этого поведения явно зрительная, однако особенность его - в отличие, к примеру, от эксгибиционизма - заключается в явной символической функции кроссдрессинга (обозначение принадлежности к женскому полу), поэтому он был выделен в отдельную группу. Сюда же были отнесены транзиторные проявления трансвестизма, часто встречающиеся у лиц с парафилиями в периоде пубертата. 5 - стремление к подслушиванию. Как уже отмечалось выше, запуск парафильного поведения или фантазий слуховыми стимулами (например, звуки льющейся мочи, смех девочек), как правило, наблюдался при шизофрении. 6 - эфебофилия, раптофилия, геронтофилия. Причиной выделения этой группы синдромов, с одной стороны, как и при садизме, явилось затруднение определения в клинической картине ведущей модальности, с другой - наибольшая близость как объекта сексуального влечения, так и активности к нормативным, что отражает преимущественно патологию последнего этапа формирования либидо - этапа психосексуальных ориентаций. При статистической обработке вычислялся коэффициент параметрической корреляции (r), коэффициент ранговой корреляции Спирмена (ро) с определением показателя достоверности по критерию Стьюдента (p). Статистически значимые результаты были получены при анализе корреляций следующих факторов: 1) возраст на момент обследования - текущий синдром; 2) длительность болезни - текущий синдром; 3) возраст на момент обследования - полиморфизм; 4) объект-активность - тип дизонтогенеза. Как видно из результатов, клиническая картина текущего синдрома связана как с возрастом пациента, так и с длительностью болезни, в то время как полиморфизм клиники коррелирует с возрастом на момент обследования. Корреляция между возрастом и текущим синдромом подтверждает предположение о том, что и при парафилиях сохраняются основные закономерности развития анализаторных систем в онтогенезе, что косвенно подтверждается и зависимостью полиморфизма клинической картины от возраста. Взаимосвязь же между длительностью болезни и текущим синдромом должна свидетельствовать о собственной динамике парафилий. Однако разница между коэффициентами корреляции 1 и 2 групп факторов оказалась статистически недостоверной, поэтому последний вопрос остается открытым. Отмечается взаимосвязь также между типом сексуального дизонтогенеза и изменением парафильного поведения в аспекте "объект-активность", при тотальной задержке развития чаще наблюдается отклонение от нормативного сексуального контакта по объекту, при дисгармонии - по объекту и активности. Во всех случаях преждевременного полового развития отмечались отклонения и по объекту, и по активности. Таким образом, с одной стороны, клиническая картина парафилии определяется особенностями индивидуального сексуального дизонтогенеза, с другой - отражает общебиологические закономерности развития. 3.3.3.Психодизонтогенез. Общие закономерности патологии психосексуального развития вытекают из нарушений нормативных его характеристик: а) в норме фаза научения должна предшествовать фазе реализации. При обратном сотношении (как бывает, к примеру, при совращении детей с ранним половым созреванием) продемонстрированная модель сексуального поведения, ситуативно связавшаяся с эмоциональным стрессом по механизму импринтинга, стереотипно воспроизводится в последующем, блокируя нормативные проявления. Самый частый пример - копирование акта гомосексуального насилия жертвой в роли агрессора. Если же фаза реализации по каким-то причинам выпала на своем этапе, то она переносится на более поздние, приобретая регрессивную форму, примером чего является типичная сексуальная активность педофила (разглядывание и ощупывание половых органов); б) при нарушении развития сексуальности на ранних стадиях ослабление биологической детерминации полового поведения выражено в минимальной степени, что проявляется в повышении удельного веса агрессивных действий и частой недифференцированности сексуального объекта при парафилиях; в) клиническая картина нарушений психосексуального развития будет складываться из проявлений расстройств на этапе воздействия патогенного фактора (возможно, в ходе развития частично компенсированных), и феноменов искаженного формирования последующих этапов. В то же время можно говорить и об относительной независимости нарушений на разных этапах. Так, у транссексуалов с инверсией половой роли может наблюдаться направленность влечения на людей такого же психического пола или садизм, а выраженная полоролевая трансформация может сочетаться с гетеросексуальной направленностью либидо. Отсутствие или нарушение ранних этапов психосексуального развития приводят к грубым деформациям, затрагивающим ядро личности, которые по аналогиям с психопатиями можно назвать "ядерными". Если же воздействие патогенных факторов приходится на завершающий этап, то развиваются "краевые"- поверхностные, легкие расстройства. 3.3.3. 1. Расстройства половой идентичности. Расстройства половой идентичности могут определяться различными патогенными механизмами, затрагивающими обе фазы. Так, нарушения фазы научения могут быть связаны со следующими факторами : а) инверсией пола воспитания, когда ребенок ориентируется на требования соответствующей половой роли, формируя в ходе ее интернализации половую идентичность. Этот процесс завершается к 5-6 годам. Воспитание ребенка до этого возраста как представителя противоположного пола оказывается необратимым или трудно обратимым; б) невозможностью усвоения половых различий вследствие психического расстройства. Например, при тяжелой степени олигофрении, когда страдает формирование понятийной стадии, пациент может не осознавать себя как носителя определенного пола. Нарушения фазы реализации могут быть связаны с отсутствием игр, удовлетворяющих любопытство к строению гениталий, что в дальнейшем получает отражение в типично педофильном поведении. 3.3.3.2. Расстройства половой роли. Нарушения фазы научения проявляются в сохранении равнозначности признаков пола. При этом внешние признаки пола в последующем начинают играть роль основы для ролевой самоидентификации (одежда - при трансвестизме) или обусловливают поверхностное (внешнее) усвоение половой роли. Нарушения фазы реализации характеризуются отсутствием ролевых игр ("дочки-матери" и т.п.), что приводит к недостаточному усвоению и пониманию половых стереотипов поведения как в общем плане (асоциальное поведение), так и в сексуальном (нет фиксированного сексуального сценария, выражено сексуальное экспериментирование в виде девиаций). При этом формируются гиперролевое поведение и трансформация половой роли как варианты компенсации неосознаваемого несоответствия идеалу маскулинности или фемининности. 3.3.3.3. Расстройства психосексуальной ориентации. Наблюдается чаще не просто отставание по времени этой стадии, но и изменение порядка развития, часто сексуальное либидо формируется первым. 1. Платоническое либидо Нарушение фазы научения проявляется в редукции этого компонента либидо. Некоторые испытуемые при рассказах о своих сексуальных партнершах не могут описать их как персон, дать им личностную характеристику. При этом обращает на себя внимание отсутствие не только сопереживательного, эмпатийного компонента, но и вообще понимания отличия женской психологии от мужской. В выраженных случаях отмечаются неспособность дифференцировать половое влечение от эрекции, защитного характера генерализация отношения к женщинам (мизогиния) - "все женщины шлюхи, животные". При отсутствии на этом этапе фазы реализации она переносится на более поздние, часто замещая собственно эротическую и сексуальную активность, при этом приобретает гротескный, гипертрофированный вид. Это проявляется, например, в "обожествлении" женщины (комплекс "мадонны") при психологической неудовлетвореннности в сексуальных контактах. В последующем у таких пациентов наблюдаются садистические действия по отношению к женщинам (сохранение стереотипа путем "перевертывания"). У женщин обнаруживается тяга к мужскому обществу ("чтобы понимали") или, наоборот, ненависть и зависть к ним. У тех и других фактически это не фаза либидо, а подсознательный выбор референтной группы в рамках аутоидентификации. Совпадение объекта референции и объекта сексуального влечения (кроме случаев нарциссизма) ведет к двойственному эмоциональному отношению к нему-"любовь и ненависть", сексуальная притягательность и враждебность. 2. Эротическое либидо Отсутствие у ряда пациентов эротических фантазий, интереса к литературным описаниям соответствующих сцен, непонимание необходимости ласки, поцелуев или отвращение к ним, пренебрежение к прелюдии полового контакта предполагают нарушение фазы научения. При нарушении фазы реализации эротические фантазии при раннем соматосексуальном созревании могут получать оргастическое подкрепление, что в отсутствие контактов с другим полом может приводить либо к аутоэротической фиксации, либо к внедрению в содержание фантазий девиантных представлений с последующим приобретением ими патологической формы и появлением снов инцестуозного характера с поллюциями. У мужчин фантазии становятся более сильным сексуальным стимулом, чем реальный объект, наблюдается психический онанизм. Ласки с оргазмом могут привести к задержке формирования сексуального компонента либидо. Встречается петтинг с партнером, мастурбация с аутоэротической направленностью или образ партнера в фантазиях, что приводит к фиксации на подобных формах активности, получению психологического удовлетворения в основном при ласках с обесцениванием собственно полового акта. 3. Сексуальное либидо Отсутствие психологического удовлетворения, несмотря на оргазм при стандартных гетеросексуальных контактах, а также эпизодическое или перманентное изменение активности представляется связанным с нарушением фазы научения. У мужчин наблюдается предпочтение и/или получение психологического удовлетворения при фелляции, анальном коитусе или использовании позы сзади; при первом половом акте отсутствует эрекция или нет эякуляции, иногда нет психологического удовлетворения или они не видят разницы в ощущениях между мастурбацией, гомо- и гетероконтактами; часто мастурбация сосуществует с брачными отношениями или гетеросексуальными связями. Нарушение фазы реализации проявляется в особенностях выбора объекта. Часто предпочтительным оказывается гомосексуальный, особенно при условии осознания направленности влечения. При отсутствии его осознания такой выбор может проявляться неожиданно для субъекта, часто в состоянии опьянения наблюдаются импульсивные акты гомосексуального насилия с садистическими действиями, что вступает в резкое противоречие с декларируемой в обычном состоянии гомофобией. При бисексуальном выборе наблюдаются безличностные эпизодические контакты, что сходно с синдромом неразличения сексуального объекта. При гетеросексуальном объекте у мужчин часто осуществляется геронтофильный выбор. Неосознанный выбор объекта проявляется в наличии эякуляции или ее облегчении при контактах со своим полом. Парциальное сохранение равнозначности признаков пола приводит к фиксации на них сексуального либидо, то есть они могут становиться обьектами влечения (фетишизм). 3.3.4. Расстройства половой идентичности. В отличие от вышеупомянутых в разделе 3.3.3.1. феноменов здесь речь идет не об изолированных расстройствах, связанных с воздействием определенных вредностей на этапе развития до 7 лет, а о феноменологической совокупности, выявляемой у взрослого индивида, хотя начало ее становления связано именно с этим этапом. Речь идет о своеобразной сумме расстройств собственно половой идентичности, половой роли и психосексуальных ориентаций. E.Erikson (1996) считал, что для различения нормативного процесса диффузии и состояния патологического смешения надо знать, приводят ли эти состояния к возврату на предыдущие стадии развития. D.Blanchard (1989), исходя из критерия характеристики стимула, вызывающего сексуальное возбуждение, говорит о двух вариантах отклоняющейся половой идентичности: гомосексуальной - когда сексуальное возбуждение возникает при контакте с мужчиной, и "аутогинефилии" (термин автора) - когда сексуальное возбуждение возникает при мысли о своей принадлежности к женскому полу, что клинически проявляется как трансвестизм. Подобный подход вызывает серьезные возражения вследствие сомнительности критерия, поскольку явно подразумевает прямое соответствие между сексуальным стимулом и типом идентичности. В.Е.Каган (1991) предпринял попытку создания семиотики нарушений половой идентичности у детей, в частности, он описывает следующие признаки: - стремление к принятию облика другого пола; - влюбленность в людей своего пола; - идентификация с персонажами другого пола в восприятии произведений литературы и искусства и т.д. Важными критериями диагностической значимости этих признаков он считает: - совпадение поведения и переживаний; - включение в них сексуально-эротических компонентов; - контрарность (принятие стереотипов другого пола при активном неприятии своего); - избыточность, утрированность отдельных проявлений. В.Е.Каган выделил три варианта половой идентичности: 1) нормативный - отражающий индивидуальные особенности и сопровождающийся адаптационными реакциями; 2) условно-патологический - характеризующийся наличием полоролевого конфликта как переживания своего несоответствия полоролевым стандартам, принимающий форму невротических реакций; 3) патологический - конфликт половой идентичности как осознаваемое активное противостояние субъективного переживания своей половой принадлежности и диктуемых паспортным полом половых стереотипов, когда личностные реакции носят активно-приспособительный характер и направлены на легализацию своей половой идентичности, а при фрустрации выражаются в широком спектре реакций пассивного и активного протеста, кризисных реакциях и состояниях (становление гомосексуальной ориентации или транссексуализма). Динамика условно-патологического варианта у взрослых сопровождается либо трансформацией невротических реакций в развитие с явлениями психического инфантилизма, либо постепенной компенсацией. Гиперролевое поведение и трансформация половой роли, известные в сексологии, очевидно, можно расценивать как такие компенсаторные варианты. В.Е.Каган показал, что у мальчиков с фемининными чертами с возрастом увеличивается риск психологической дезадаптации, их системная организация характера представлена более конфликтными и потенциально патогенными сочетаниями. В этом содержится обьяснение того факта, что аномальное сексуальное поведение и, в частности, парафилии чаще встречаются у мужчин. 3.3.4.1. |