Асептика. Антисептическую эру в хирургии
 Скачать 62 Kb.
|
|
Асептика Одним из самых значительных событий в истории хирургии является появление асептики и антисептики. Асептика и антисептика активно внедрились в работу хирургов в конце XIX – начале ХХ века. История асептики и антисептики начинается с древнего мира. В то время врачи опытным путем сделали вывод о пользе прижигания ран раскаленным железом, кипящим маслом, уксусом. История асептики антисептики связана с работами Луи Пастера, который в 1863 г. доказал, что процессы брожения и гниения вызываются попаданием, ростом и развитием микроорганизмов. Научное обоснование асептики и антисептики впервые появилось в работах венского акушера И. Земмельвейса и английского хирурга Дж. Листера. В 1847 г. Земмельвейс на основе многолетних наблюдений пришел к выводу, что родильная лихорадка, которая в те времена была широко распространена и характеризовалась высокой летальностью, обусловленной вирулентной инфекцией, находящейся в окружающей среде, особенно на руках медперсонала родильных домов. И. Земмельвейс ввел в своей больнице обязательную обработку рук медицинского персонала раствором хлорной извести. Заболеваемость и летальность от родильной горячки в результате этой меры резко снизилась, в то время как в других больницах они продолжали оставаться на высоком уровне. Дж. Листер на основании идей Пастера объяснил нагноение ран попаданием и развитием в ране микробов. Свою теорию Листер изложил в 1867 году в статье «О новом способе лечения переломов и гнойников с замечаниями о причинах нагноения». Работы Листера открыли новую антисептическую эру в хирургии. Для уничтожения микробов находящихся в воздухе Листер предлагал распылять в воздухе в операционных раствор карболовой кислоты. Операционное поле, руки хирурга, инструменты и все, что контактировало с раной обрабатывалось 2-5% раствором карболовой кислоты. На рану накладывалась повязка, пропитанная 5% раствором карболовой кислоты. Дж. Листеру удалось значительно уменьшить количество нагноений операционных ран. Метод Дж. Листера нашел много последователей. В России метод Листера впервые применил И.И. Бурцев в 1870 г. Н.И. Пирогов для профилактики и лечения ран применял йод, раствор хлорной извести, этиловый спирт, нитрат серебра. Однако у метода Листера имелись недостатки. Карболовая кислота становилась причиной некрозов кожи в области раны, при мытье рук вызывала дерматиты у хирургов, вдыхание паров карболовой кислоты становилось причиной отравлений больных и медицинских работников. Термин «антисептика» принадлежит английскому ученому И. Принглу, который в 1870 г. так назвал противогнилостное действие минеральных кислот. Необходимость профилактики хирургической инфекции (асептики) была сформулирована в работах Л. Пастера и Р. Коха. Ученые писали: «…уничтожение микробов в ране при помощи химических веществ означало большое достижение, но лучше было бы препятствовать заражению ран.». Принципы своего метода они доложили в 1878 г. в докладе на заседании Медицинской академии: –строжайшее соблюдение чистоты в операционных залах; –длительное мытье рук перед операцией; –использование инструментария и перевязочного материала прошедшего стерилизацию. Работы Л. Пастера и Р. Коха положили начало созданию физических методов уничтожения микробов с помощью высокой температуры. Появились способы борьбы с микроорганизмами с помощью кипячения и водяного пара. Основной принцип асептики был впервые сформулирован в 1890 г. на Х Международном конгрессе хирургов в Берлине: «все, что соприкасается с раной должно быть стерильно». Созданием теории профилактики хирургической инфекции и внедрением в хирургию метода асептики занимались Э. Бергман и его ученик К. Шиммельбуш. Они создали правила и принципы операционной асептики, которые применяются и по настоящее время. С появлением асептики и антисептики в хирургии стало стремительно уменьшаться число гнойно-воспалительных осложнений, которые много сотен и даже тысяч лет мешали работе хирургов. На сегодняшний день асептика и антисептика используют высокую температуру, ультрафиолетовое облучение, ультразвук, разнообразные химические антисептики, антибиотики нескольких поколений и большое количество других методов борьбы с инфекцией. Большое значение в деятельности хирургической службы имеют организационные мероприятия. Гнойно-воспалительные осложнения происходят при самых различных хирургических заболеваниях. Причиной развития этих осложнений становится микробное загрязнение ран – контаминация (contaminatio – смещение (латинское)) – попадание микроорганизмов в рану. Если микробы начинают расти и развиваться в ране и появляется характерная клиническая картина гнойно-воспалительного процесса, следует говорить об инфицировании раны. Важно знать, что контаминация раны не обязательно переходит в инфекционный процесс в ране. Инфицирование раны можно предотвратить. Для этого великий швейцарский хирург Теодор Кохер предлагал особое внимание уделять тщательной хирургической обработке ран, надежной остановке кровотечения, и атравматичности операционной техники. Асептика Асептика - комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану. Источники хирургической инфекции делятся на эндогенные и экзогенные. Экзогенная инфекция попадает в организм из внешней среды: из воздуха (воздушно-капельная инфекция); с предметов, соприкасающихся с раной (контактная инфекция); с предметов, остающихся в ране (имплантационная инфекция). Эндогенная инфекция находится внутри организма или на его покровах (кожа, желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути и др.). Для предупреждения попадания инфекции проводят специальные мероприятия, используют физические факторы и химические препараты. Профилактика воздушно-капельной инфекции Для профилактики воздушно-капельной инфекции применяется множество методов: ношение медицинских масок, облучение воздуха с помощью бактерицидных ультрафиолетовых ламп, постоянная вентиляция воздуха, контроль за мероприятиями личной гигиены больных. Основным способом профилактики воздушно-капельной инфекции являются организационные мероприятия. Организационные мероприятия направлены на уменьшение загрязнения воздуха микробами. При организации хирургического отделения необходимо учитывать особенности больных. Выделяют две группы больных - «чистые» и «гнойные». Для лечения больных с гнойной хирургической инфекцией в больнице выделяют специальное «гнойное» отделение, если невозможно выделить отдельное «гнойное» отделение - хирургическое отделение делят на две половины - «чистую» и «гнойную». На каждой половине хирургического отделения имеются палаты для больных и ряд подсобных помещений: перевязочная, туалет, ванная, столовая, бельевая, пост среднего медицинского персонала и другие необходимые помещения. В смешанном хирургическом отделении персонал сначала выполняет всю работу на «чистой» половине, затем переходит на «гнойную» половину. Операционный блок - это комплекс помещений, в котором производятся хирургические операции. В операционном блоке должны быть созданы наиболее благоприятные условия для операции. Опасность занесения экзогенной инфекции в операционную рану должна быть исключена. Операционный блок должен быть изолирован от других подразделений больницы. Однако, операционный блок должен быть легко доступен из отделений анестезиологии-реаниматологии, хирургического отделения, приемного отделения. В операционном блоке помещения должны быть четко разделены на зоны: стерильная зона - операционный зал и стерилизационная для инструментария; врачи и медсестры из операционной бригады могут войти в эту зону только через санпропускник и предоперационную комнату; границу стерильной зоны обозначают на полу красной линией, переступать красную линию можно только в операционном белье, бахилах и маске; во время операции в операционную без необходимости входить запрещается; зона строгого режима – предоперационная и моечная комнаты, помещения для хранения наркозной аппаратуры; зона ограниченного режима (техническая зона) – производственные помещения для обеспечения работы операционного блока – комната для хранения крови, аппаратная, инструментальная, помещения для персонала, душевые кабинки; зона общего режима включает помещения, вход в которые не связан с прохождением через специальный шлюз: кабинет заведующего, старшей операционной сестры, помещения для грязного белья. Уборка операционной производится влажным способом. Существуют различные виды уборок: предварительная уборка – производится перед началом каждого операционного дня – влажной тряпкой протираются все поверхности, удаляется осевшая за ночь пыль, текущая уборка – осуществляется в процессе выполнения операций и между операциями – сотрудники удаляют упавшие на пол предметы и пролитые на пол жидкости; послеоперационная уборка – после операции и в промежутках между операциями убирают оставшиеся поле больного белье, салфетки, протирают влажной тряпкой пол и операционный стол, накрывают операционный стол чистой простыней; заключительная уборка – выполняется после каждого операционного дня – выполняется влажная уборка с протиранием стен, потолка, подоконников, всех предметов и аппаратов с использованием дезинфицирующих растворов с последующим включением бактерицидных ламп; генеральная уборка - проводится один раз в неделю в свободный от операций день – потолок, стены, пол, все предметы опрыскиваются дезинфицирующими растворами с последующим протиранием. Затем проводится влажная уборка и включаются бактерицидные лампы. Генеральная уборка может быть неплановой при загрязнении операционной гноем, кишечным содержимым и после операции у больных с анаэробной инфекцией. Профилактика контактной инфекции. Профилактика контактной инфекции состоит из системы мероприятий, осуществляющих стерилизацию и дезинфекцию всего, что соприкасается с раной. Для профилактики контактной инфекции используют физический метод стерилизации (паровой, воздушный, радиационный) и химический метод стерилизации. После использования все медицинские изделия подлежат дезинфекции. Дезинфекция – это комплекс мероприятий, направленный на уничтожение возбудителей инфекционных заболеваний и разрушение токсинов на объектах внешней среды. Дезинфекция уменьшает количество микроорганизмов, но полностью может их и не уничтожить. После дезинфекции медицинские изделия применяют по назначению или подвергают предстерилизационной очистке и стерилизации. Изделия дезинфицируют физическими методами (кипячение, паровым методом или воздушным методом), а также химическим методами. Дезинфекция физическими методами: паровой метод – воздействие паром в паровом стерилизаторе – автоклаве при температуре 110° С, давлении 0,5 атмосфер, в течение 20 мин; воздушный метод – обработка сухим горячим воздухом в сухожаровом шкафу при температуре 120° в течение 45 мин; ультразвуковые ванны; кипячение в дистиллированной воде (в течение 30 минут) или в воде с добавлением пищевой соды (в течение 15 минут) – в настоящее время в больницах практически не применяется; ультрафиолетовое облучение – например, к методам дезинфекции относится хранение инструментов и перевязочного материала, проводимое после стерилизации в камере «Ультралайт», в которой стерильность медицинских инструментов и перевязочного материала поддерживается до 7 суток с помощью ультрафиолетового облучения. Дезинфекция с использованием химических средств: альдегидосодержащие препараты (гигасепт, бианол, лизаформин); хлорсодержащие средства (хлорамин Б, присепт); средства, изготовленные на основе перекиси водорода (пероксимед); кроме того пары перекиси водорода используется в современных плазменных стерилизаторах. После дезинфекции химическими средствами изделия промывают проточной водой. Предстерилизационная очистка изделий медицинского назначения производится после их дезинфекции. Этапы предстерилизационной очистки: Полное погружение в моющий раствор (лизетол АФ, дюльбак, септабик, др.). Мытье каждого изделия в том же растворе, в котором проводили замачивание. Ополаскивание проточной водой. Ополаскивание дистиллированной водой. Сушка горячим воздухом до полного исчезновения влаги. При стерилизации паровым, воздушным методами изделия стерилизуют упакованными в специальные стерилизационные материалы (двойная мягкая упаковка из бязи, пергамент, специальная высокопрочная бумага). Кроме того, используют специальные стерилизационные коробки - биксы. При паровом методе стерилизации стерилизующим средством является водяной насыщенный пар под избыточным давлением. Стерилизацию осуществляют в паровых стерилизаторах - автоклавах. Паровым методом стерилизуют общие хирургические и специальные инструменты, детали приборов и аппаратов из коррозионно-стойких металлов, стекла, хирургическое белье, перевязочный и шовный материал, изделия из резины, латекса. Режимы стерилизации Основной: давление пара - 2,1 атмосфера, температура - 132°, время - 20 минут. Щадящий: давление пара 1,1 атмосфера, температура 120°, время -45 минут. Хирургическое белье, перевязочный материал укладывают в специальные металлические емкости - биксы. Резиновые перчатки перед стерилизацией пересыпают тальком для предохранения от склеивания. Между перчатками прокладывают марлю или бумагу, каждую пару перчаток заворачивают отдельно в марлю или бумагу и в таком виде помещают в бикс. Резиновые перчатки, как и другие изделия из резины, стерилизуют при «щадящем» режиме. Шовный материал (нитки) наматывают на катушки, заворачивают в два слоя упаковочного материала в количестве, рассчитанном на одну операцию. На упаковке указывают вид шовного материала и его номер. Хирургические капроновые нити стерилизуют паром только при температуре 120°. Шовный материал хранят в той же упаковке, в которой он был простерилизован. Неиспользованный стерильный шовный материал в случае нарушения условий или истечения срока хранения может быть простерилизован повторно. Содержимое закрытого бикса является стерильным в течение 72 часов после стерилизации. Воздушным методом стерилизуют хирургические, гинекологические, стоматологические инструменты, в том числе изготовленные из коррозионно-нестойких металлов, изделия из силиконовой резины. Стерилизация проводится в сухожаровом шкафу-стерилизаторе. Стерилизация происходит при помощи циркуляции внутри шкафа-стерилизатора горячего воздуха. Изделия стерилизуют завернутыми в стерилизационные упаковочные материалы. Во время стерилизации металлических инструментов без упаковки их располагают так, чтобы они не соприкасались друг с другом. Для упаковки используют специальную влагопрочную, высокопрочную упаковочную бумагу. Сроки сохранения стерильности изделий в упаковке - до 20 суток. Изделия, простерилизованные без упаковки, помещают на стерильный стол и используют в течение одной рабочей смены. Режимы стерилизации Основной: температура - 180°, время 60 минут Щадящий: температура 160°, время 150 минут. Лучевая стерилизация Этот вид стерилизации осуществляется ионизирующим излучением большой энергетической мощности, проникающим в стерилизуемый материал на различную глубину. В практических целях используют бета- и гамма-излучение. Таким методом в заводских условиях стерилизуют белье однократного применения, шприцы, системы для внутривенного введения жидкостей, шовный материал. Химическая стерилизация Стерилизация изделий растворами химических средств является вспомогательным методом, поскольку изделия нельзя простерилизовать в упаковке. Например химической стерилизации подвергаются эндоскопы. Данный метод следует применять для стерилизации изделий, изготовленных из материалов, подверженных воздействию высокой температуры. Конструкция изделий должна позволять стерилизовать его растворами химических средств, необходим хороший доступ стерилизующего средства ко всем стерилизуемым поверхностям изделия. При стерилизации растворами химических средств используют стерильные емкости из стекла, металлов, термостойких пластмасс, выдерживающих стерилизацию паровым методом, или покрытых эмалью. Температура растворов должна составлять не менее 20°. Стерилизуемые изделия полностью погружают в раствор. Разъемные изделия стерилизуют в разобранном виде. Каналы и полости заполняют раствором. Некоторые растворы химических средств, применяемые для стерилизации: 6% раствор перекиси водорода, стерилизация происходит при температуре 18° в течение 360 минут, 8% раствор Лизоформин-3 000, стерилизация происходит при температуре 40° в течение 60 минут, Сайдекс (без разведения), 600 минут, Дюльбак (без разведения), при 20° 360 минут, 10% раствор Гигасепт, 20°, 600 минут. Стерилизация газовым методом Для газового метода стерилизации используют смесь ОБ (смесь окиси этилена и бромистого метила), окись этилена, пары раствора формальдегида в этиловом спирте, а также озон. Этим методом стерилизуют эндоскопическую аппаратуру, системы для внутривенного введения жидкостей. Стерилизацию смесью ОБ проводят при температуре 18° в течение 960 минут, при 35° - 240 минут, при 55° - 240 минут. Стерилизацию окисью этилена проводят при температуре 18° в течение 960 минут. Стерилизацию 40% раствором формальдегида в этиловом спирте проводят при 80 в течение 180 минут. Контроль стерильности Прямые и непрямые методы Прямой - бактериологическое исследование. Надежный метод, но длителен по времени. В лечебных учреждениях применяют 1 раз в месяц. Непрямые - технические (измерение температуры, времени, давления пара); химические (применение индикаторов) - бумажные индикаторные полоски: ИС-120, ИС-132, ИС-180 (изменение окраски сравнивается с прилагаемым эталоном); стеклянные колбы, заполненные индикатором - бензойная кислота (120°), мочевина (132°), тиомочевина (180°). Обработка рук хирурга Первым этапом обработки рук хирурга проводится предварительное мытье рук с мылом или с помощью жидких моющих средств. Вторым этапом проводится обработка рук антисептическими средствами.Используемые для обработки рук химические антисептики должны иметь обладать сильным антисептическим действием и быть безвредным для кожи рук хирурга. Существует множество современных средств обработки рук хирурга. Используюся такие известные препараты как первомур, спиртовой раствор хлоргексидина. Применяются новые средства: абактерил, триосепт-Ол, церигель, АХД, евросепт и многие другие. Абактерил – 5 милилитров спирта наносится на кожу рук и втирается 2,5 минуты; Триосепт-Ол – два раза по 5 милилитров раствора втирают в коу рук по 5 минут; раствор первомура (применяется в настоящее время очень редко). Для его приготовления смешивают 171 мл пергидроля и 69 мл 100%-ной муравьиной кислоты. Полученный маточный раствор выдерживают в прохладном месте в течение 1,5 часа. Для приготовления рабочего раствора (2,4%) маточный раствор разводят 10 л воды. Руки обрабатывают в одной емкости в течение 1 мин. АХД-2000 (на основе 0,5%-ного спиртового раствора хлоргексидина) - обрабатывают руки 2 раза по 2,5 мин. После обработки на коже рук не содержатся микроорганизмы. Однако вскоре из протоков потовых желез, волосяных мешочков, трещин на поверхности кожи снова появляются патогенные микроорганизмы. Поэтому руки хирурга изолируют стерильными резиновыми перчатками. Подготовка операционного поля Накануне операции пациент принимает душ или ванну. Утром в день операции проводится бритье операционного поля. В операционной обрабатывают кожу операционного поля йодсодержащими препаратами: йодонат, йодопирон. Проводится четырехкратная обработка кожи: дважды перед ограничением операционного поля стерильным бельем, перед разрезом кожи, перед наложением швов на кожу и после ушивания кожной раны. Кроме того, могут используються самоклеющиеся стерильные пленки, через которые проводят хирургический разрез. |