Срс. АЕП-4 Рысдаулет Н 1 - копия. Ао ЮжноКазахстанская Медицинска Академия Кафедра Врач общей практики 2
 Скачать 265.5 Kb.
|
АО «Южно-Казахстанская Медицинска Академия» Кафедра «Врач общей практики - 2» Тема СРИ: Распространенные заболевания в терапии Клинический случай пациента: Алимжан ҚайратПодготовил врач-интерн: Рысдаулет Н.Б. Группа: 622 ВОП Преподаватель: Мамаева С. М. Клинический диагноз: Основное заболевание Вторичный серозный менингит, тяжелое течение. Судорожный синдром Осложнение основного заболевания: ДН-2 Информация о пациенте:ФИО пациента: Алимжан Қайрат Дата рождения: 21.10.2019 (3 лет) Дом. адрес: р-н Аль-Фараби, ул.Жансугуров, д.14 Участок № 5 АД: 130/80 Рост: 94 см Вес: 14,7 кг t⁰ тела:37,8 С Жалобы при обращении в учреждение ПМСП:Из анамнеза известно, что ребенок от матери 24 лет, страдающей генитальным герпесом. Беременность первая, протекала с обострением герпеса в 36–37 недель гестации. Роды срочные, в головном 23 предлежании. Первый период — 7 часов, второй — 25 минут, безводный промежуток — 12 часов. Околоплодные воды светлые. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Масса при рождении 2950, длина 51 см, окружность головы — 35 см, грудной клетки — 32 см. В периоде ранней неонатальной адаптации отмечались повышенная возбудимость, крупноразмашистый тремор рук, расхождение сагиттального шва на 0,3 см, большой родничок — 2x2 см, малый — 0,3x0,3 см, на 3-й день жизни появилась желтуха с тенденцией к нарастанию, в связи с этим на 5-й день жизни в состоянии средней тяжести ребенок переведен в стационар. Проведите детализацию жалоб (сформулируйте вопросы) и напишите на них ответы данного пациента
Данные объективного осмотра:Общее состояние: средней степени тяжести Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, бледные, периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы: не увеличены Органы дыхания: дыхание через нос - свободное. ЧДД = 22 в 1 мин. Аускультативно-дыхание жесткое, сухие хрипы по всем легочным полям. Сердечно-сосудистая система:Область сердца без видимыз изменений. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 95 уд/мин, пульс 85 уд/мин, удовлетворительного наполнения, АД 150/90 (слева), 160/110 (слева) мм. рт. ст. Система пищеварения:Язык чистый, влажный, обложен белым налетом у орня. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Край печени по краю реберной дуги. Поверхность - гладкая, ровная, консистенция - мягко-эластичная; пальпация чувствительная. Стул: регулярный, 1 раз в 3дня, оформленный, без патологических примесей. Система мочеотделения:симптом поколачивания – отрицательный. Мочеиспускание: свободное, безболезненное. Подведите итоги опроса и осмотра пациента (резюмируйте данные):На основе жалоб и осмотра пациента можно выделить следующие синдромы: Интоксикация синдром; синдром судоржный, синдром минигиальный Основное заболевание Вторичный серозный менингит, тяжелое течение. Судорожный синдром Осложнение основного заболевания: ДН-2 Сопутствующие заболевания: герпеса 2. ХСН ФК С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику по основному синдрому, перечислите (минимум 3 заболевания): - Геморрагический инсульт -Объемный процесс головного мозга (абсцесс, кровоизлияние в опухоль головного мозга) -Ишемический инсульт -Септический тромбоз мозговых вен Какие лабораторные исследования проведены данному пациенту, их результаты и интерпретацияОбщий анализ крови – для уточнения воспалительных изменений крови (возможны лейкоцитоз нейтрофильного характера с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ; возможны анемия, тромбоцитопения); · Общий анализ мочи – для диагностики воспалительных изменений (возможны протеинурия, лейкоцитурия, гематурия при тяжелом течении с поражением почек); · Общий анализ спинномозговой жидкости – для определения характера воспалительных изменений и их выраженности (уровень и характер цитоза, прозрачность, уровень белка); · Биохимический анализ крови – для уточнения показателей шлаков, электролитов, печеночных проб, воспалительных маркеров (определение глюкозы, мочевины, креатинина, аланинаминотрансферазы (АЛаТ), аспартатаминотрансферазы (АСаТ), общего билирубина, калия, натрия, кальция, С-реактивного белка, общего белка); Какие инструментальные исследования проведены данному пациенту, их результаты и интерпретацияКТ/МРТ головного мозга без и с контрастированием – для исключения поражения мозгового вещества и выявления отека мозга; · Рентгенография обзорная органов грудной клетки – для исключения патологии легких; · Электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях) – для оценки деятельности сердца); Сформулируйте заключительный диагноз согласно классификации и обоснуйте основное заболевание с осложнениями (см.пример в таблице)Основное заболевание Вторичный серозный менингит, тяжелое течение. Судорожный синдром Осложнение основного заболевания: ДН-2
Опишите принципы лечения данного пациента:Немедикаментозное лечение: · возвышенное положение головы по отношению к туловищу; · профилактика аспирации рвотных масс в дыхательные пути (поворот на бок). Медикаментозное лечение: · Симптоматическая терапия: Легкая степень тяжести – терапия на амбулаторном этапе не предусмотрена; лечение начинать на этапе госпитализации. Средняя и тяжелая степени тяжести: При гипертермии (38 – 39 град. С) · парацетамол по 0,2 и 0,5 г: для взрослых 500 – 1000 мг внутрь; для детей в возрасте 6 – 12 лет - 250 – 500 мг, 1 – 5 лет 120 – 250 мг, от 3 месяцев до 1 года 60 – 120 мг, до 3 месяцев 10 мг/кг внутрь; · ибупрофен 0,2 г для взрослых и детей старше 12 лет 300 – 400 мг внутрь. План диспансеризации данного больного (приказ №885):
|