аускультация сердца. Аускультация сердца Основные правила аускультации сердца
 Скачать 0.66 Mb.
|
Аускультация сердцаОсновные правила аускультации сердцаПри аускультации сердца необходимо соблюдать тишину, помещение должно быть теплым; Аускультация сердца проводится в горизонтальном и вертикальном положении больного, а при необходимости и после физической нагрузки. Звуковые явления, связанные с патологией митрального клапана, лучше выслушивать в положении на левом боку, а аортального — в вертикальном и несколько наклоненном вперед положении с поднятыми вверх руками; Выслушивают сердце как при спокойном поверхностном дыхании пациента, так и при задержке дыхания после максимального выдоха. Аускультацию сердца проводят в следующей последовательности: МК, АК, ЛК, ТК, т. Боткина-Эрба (по частоте поражения клапанов). Запомните:Для синхронизации звуковых явлений с фазами систолы и диастолы необходимо одновременно левой рукой пропальпировать правую сонную артерию пациента, пульсация которой практически совпадает с систолой желудочков. Точки выслушивания клапановНа верхушку сердца лучше проводятся звуковые явления, связанные с деятельностью митрального клапана (М); Во II межреберье справа от грудины — звуки, проводящиеся с аортального клапана (А); Во II межреберье слева от грудины — звуки, проводящиеся с клапана легочной артерии (Р); У основания мечевидного отростка, а также слева и справа от него лучше определяются звуковые явления, возникающие на трехстворчатом клапане (Т); Пятая точка аускультации — точка Боткина — Эрба, располагающаяся в IV межреберье, — служит для дополнительного выслушивания аортального клапана. Проекция клапанов сердца на переднюю грудную стенку, проведение звуков с клапанов и точки (области) аускультации сердца. 1 - верхушка сердца; 2 и 3 - IIмежреберье справа и слева от грудины', 4 - основание мечевидного отростка; 5 - точка Боткина-Эрба; А - аортальный, М - митральный, Т - трехстворчатый клапаны; Р - клапан легочной артерии. Тоны сердцаI тон образуется колебаниями миокарда желудочков и атриовентрикулярных клапанов. Компоненты I тона: клапанный мышечный, сосудистый, предсердный. Возникает во время систолы после длинной паузы, лучше всего выслушивается у верхушки, совпадает с пульсацией сонных артерий, верхушечным толчком. По характеру I тон более низкий и продолжительный, чем II. Тоны сердцаII тон возникает при захлопывании клапанов аорты и легочной артерии Компоненты II тона: клапанный, сосудистый. Образуется во время диастолы после короткой паузы, лучше выслушивается у основания сердца, он менее продолжительный и более высокий в отличие от I тона Тоны сердцаIII тон образуется в результате колебаний стенок желудочков в конце периода быстрого наполнения во время диастолы. IV тон появляется в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением за счет сокращения предсердий. изменения тонов сердцаИзменение громкости основных тонов (I и II); Расщепление (раздвоение) основных тонов; Появление дополнительных тонов: III и IV тонов, тона открытия митрального клапана, дополнительного систолического тона (щелчка) и так называемого перикард-тона. Изменение громкости основных тонов сердцаГромкость I тона в норме зависит от следующих факторов: от герметичности камеры желудочков в период изоволюметрического сокращения, в частности от плотности смыкания атриовентрикулярных клапанов; от скорости сокращения желудочков в фазу изоволюметрического сокращения, которая в свою очередь определяется: а) интенсивностью и скоростью обменных процессов в самом миокарде (сократительной способностью сердечной мышцы); б) величиной систолического объема желудочка: чем больше наполнен желудочек, тем меньше скорость его сокращения; 3) от плотности структур, участвующих в колебательных движениях, в первую очередь от плотности атриовентрикулярных клапанов; 4) от положения створок атриовентрикулярных клапанов непосредственно перед началом фазы изоволюметрического сокращения Ослабление I тона сердца.Причинами ослабления I тона сердца могут быть: Негерметичное смыкание атриовентрикулярных клапанов (например, при недостаточности митрального или трехстворчатого клапанов), показанное. Резкое замедление сокращения желудочка и подъема внутрижелудочкового давления при уменьшении сократительной способности миокарда у больных с сердечной недостаточностью и острым повреждением миокарда. Значительное замедление сокращения гипертрофированного желудочка, например при стенозе устья аорты; Необычное положение створок атриовентрикулярных клапанов непосредственно перед началом изоволюметрического сокращения желудочков Усиление I тона сердца.Существуют две основные причины увеличения громкости I тона: 1) увеличение скорости изоволюметрического сокращения желудочков, например, при тахикардии или тиреотоксикозе, когда увеличива ется скорость всех обменных процессов в организ ме, в том числе и в сердце; 2) уплотнение структур сердца, участвующих в колебаниях и образовании I тона, например, при митральном стенозе. Громкость II тона в норме зависит от следующих факторов: от герметичности закрытия полулунных клапанов аорты и легочной артерии; от скорости закрытия и колебаний этих клапанов в течение протодиастолического периода, которая в свою очередь зависит от: а) уровня АД в магистральном сосуде, б) скорости расслабления миокарда желудочков; от плотности структур, участвующих в колебательных движениях, в первую очередь от плотности полулунных клапанов, а также стенок магистральных сосудов; от положения створок полулунных клапанов непосредственно перед началом протодиастолического периода. Ослабление II тона сердца.Основными причинами ослабления II тона сердца являются: нарушение герметичности смыкания полулунных клапанов аорты и легочной артерии; уменьшение скорости закрытия полулунных клапанов при: а) СН, сопровождающейся уменьшением скоро сти расслабления желудочков. б) снижении АД; 3) сращение и уменьшение подвижности створок полулунных клапанов, например, при клапанном стенозе устья аорты. Усиление (акцент) II тона сердцаПричинами усиления (акцента) II тона на аорте могут быть: повышение АД различного генеза (в связи с увеличением скорости захлопывания створок клапана аорты; уплотнение створок аортального клапана и стенок аорты (атеросклероз, сифилитический аортит и др. Усиление (акцент) II тона на легочной артерии является важным признаком повышения давления в легочной артерии (при митральном стенозе, легочном сердце, левожелудочковой сердечной недостаточности и других заболеваниях Шумы сердцаШумы сердца — сравнительно продолжительные звуки, возникающие при турбулентном движении крови. Турбулентность появляется при нарушении нормального соотношения 3-х гемодинамических параметров: Диаметра клапанного отверстия или просвета сосуда; Скорости кровотока (линейной или объемной); Вязкости крови. Шумы, выслушиваемые над областью сердца и крупных сосудов, делят на внутри- и внесердечные (интра- и экстракардиальные). Внутрисердечные шумыВнутрисердечные шумы делятся на: органические, возникающие вследствие грубого органического поражения клапанов и других ана томических структур сердца (межжелудочковой или межпредсердной перегородки); функциональные шумы, в основе которых лежат не грубые нарушения анатомических структур, а нарушение функции клапанного аппарата, ускоре ние движения крови через анатомически неизме ненные отверстия или снижение вязкости крови. Органические шумыВсе органические внутрисердечные шумы образуются при возникновении в области клапанных отверстий, в полостях сердца или начальных отделах магистральных сосудов их сужений, расширений или появлении другой преграды, например, в виде пристеночного тромба или атеросклеротической бляшки на стенке аорты Механизмы возникновения шумов.А - ламинарное движение крови в норме; Б-турбулентный ток крови при сужении сосуда; В- турбулентный ток крови при расширении сосуда Г- турбулентный ток крови при появлении другой преграды на пути кровотока. Схематическое изображение некоторых органических внутрисердечных шумов. а - шумы отсутствуют; б - короткий убывающий протосистолический; в - короткий нарастаюше-убывающий мезосистолический; г - поздний систолический шумы д, е - два варианта голосистолических шумов занимающих всю систолу (лентообразный и веретенообразный, или ромбовидный) ж - убывающий протодиастолический и нарастающий пресистолический шумы; з – продолжительный голодиастолический (занимающий всю диастолу); и - непрерывный систолодиастолический шум Недостаточность клапана аорты.Турбулентный ток крови возникает в диастолу и обусловлен регургитацией крови из аорты в левый желудочек. Максимум шума расположен во II межреберье справа от грудины; Шум проводится в точку Боткина — Эрба и на верхушку сердца. Шум начинается сразу после II тона, убывающего характера и занимает обычно всю диастолу (голодиастолический). Органический шум при недостаточности клапана аорты. I - турбулентный ток крови; 2 - локализация и проведение шума; 3 - систола; 4 - диастола; 5 - убывающий диастолический шум. начинаюшийся сразу после II тона. Недостаточность трехстворчатого клапанаТурбулентный ток крови возникает во время систолы желудочка и обусловлен регургитацией крови из правого желудочка в правое предсердие. Шум лучше выслушивается у основания мечевидного отростка и проводится немного вправо. Систолический шум убывающего характера или лентовидный. Особенностью систолического шума при недостаточности трехстворчатого клапана является его усиление на вдохе (симптом Риверро - Корвалло) в результате увеличения притока крови к правому сердцу и увеличения систолического объема правого желудочка (в том числе объема регургитации). Органический шум при недостаточности трехстворчатого клапана 1 - турбулентный ток крови; 2 - локализация шума; 3 - систола; 4 - диастола; 5 - лентовидный систолический шум. Функциональные шумыдинамические шумы, в основе которых лежит значительное увеличение скорости кровотока при отсутствии каких-либо органических заболеваний сердца (например, динамические шумы при тиреотоксикозе, неврозе сердца, лихорадочных состояниях). анемические шумы, причиной которых является уменьшение вязкости крови и некоторое ускорение кровотока у больных с анемиями различного происхождения; шумы относительной недостаточности клапанов или относительного сужения клапанных отверстий обусловлены разнообразными нарушениями функции клапанного аппарата, в том числе у больных с органическими заболеваниями сердца Некоторые функциональные шумыШум Грэхема — Стилла — это функциональный диастолический шум относительной недостаточности клапана легочной артерии, возникающей при длительном повышении давления в легочной артерии (например, у больных с митральным стенозом, первичной легочной гипертензией, легочным сердцем). Во II межреберье слева от грудины и по левому краю грудины выслушивается при этом тихий, убывающий диастолический шум, начинающийся сразу со II тоном. Функциональный диастолический шум относительной недостаточности клапана легочной артерии при ее расширении, обусловленном повышением давления (шум Грэхема — Стилла). 1 - повышение давления в легочной артерии; 2 - неплотное смыкание створок клапана; 3- турбулентный ток крови из легочной артерии в ПЖ во время диастолы; 4- функциональный диастолический шум. Некоторые функциональные шумыШум Флинта- пресистолический шум относительного (функционального) стеноза левого атриовентрикулярного отверстия, возникающего иногда (редко) у больных с органической недостаточностью аортального клапана вследствие приподнимания створок митрального клапана сильной струей крови, регургитирующей во время диастолы из аорты в ЛЖ. Это приводит к затруднению кровотока из ЛП в ЛЖ во время активной систолы предсердия. При этом на верхушке сердца, помимо проводного органического диастолического шума аортальной недостаточности, выслушивается еще и пресистолическое усиление шума — шум Флинта. Внесердечные (экстракардиальные) шумыШум трения перикарда возникает в тех случаях, когда поверхность листков перикарда становится неровной, шероховатой. Это наблюдается при: а) сухом (фибринозном) перикардите; б) асептическом перикардите у больных острым инфарктом миокарда; в) уремическом перикардите у больных с почеч ной недостаточностью. Шум трения перикарда выслушивается во время систолы и диастолы и напоминает хруст снега, шелест бумаги или скрежет, царапанье. |