акушер сро 4. Азамшихов Шахзод
 Скачать 1.08 Mb.
|
|
Артериальная гипертензия у беременных встречается достаточно часто. При этом заболевании систолическое артериальное давление превышает отметку 140 мм рт. ста диастолическое артериальное давление поднимается выше 90 мм рт. ст. Артериальная гипертония у беременных заслуживает самого пристального внимания. По мнению некоторых специалистов, она регистрируется примерно у 5- 15 % будущих матерей Классификация степени повышения артериального давления умеренная – при уровне АД 140- 159/90-109 мм рт.ст.; · тяжелая – при уровне САД ≥ 160 мм рт.ст и/или ДАД ≥ 110 мм рт.ст при х кратном измерении с интервалом 15 минут друг от друга, на той же руке (УД - B); · устойчивая гипертония должна определяться как потребность в 3 антигипертензивных препаратах для контроля артериального давления при беременности ≥ 20 недель (УД -С Клиническая классификация (ASOG, ISSHP, SOGC): · хроническая (предшествующая) АГ это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 недель беременности. Это гипертоническая болезнь или вторичная симптоматическая гипертензия гестационная АГ – это повышение АД, впервые вовремя беременности, зафиксированное после 20 недель беременности и не сопровождающееся протеинурией; · Преэклампсия – специфичный для беременности синдром, возникающий после 20 недель беременности, определяется по наличию АГ и протеинурии (более 300 мг белка в суточной моче Тяжёлая преэклампсия диагностируется при наличии симптомов преэклампсии и дополнительно хотя бы одного из критериев Эклампсия · систолическое Д, измеренное два раза в течение 6 ч, ≥160 диастолическое Д, измеренное два раза в течение 6 ч, ≥110 mmHg, или диастолическое Д, измеренное хотя бы 1 раз, ≥120 высокая протеинурия (5 г ч, или ≥3 +головная боль, нарушение зрения; · боль под грудиной или под правым подреберьем; · увеличенная концентрация ферментов в крови (AСАТ, AЛАT, ЛДГ); · синдром HELLP; · олигурия (<100 мл зач. или <500 мл зач отек легких; · недостаточный рост плода; · внезапно возникший отёк лица, рук или ног, при наличии признаков тяжёлой гипертензии; · отслойка плаценты; · ДВС. Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза Преэклампсия Единство симптомов заболевания. Анамнез. ОАМ 3. ОАК, Б/х анализ крови. Мониторинг состояния плода. АГ возникает после 20 недель беременности. Протеинурия без изменения других форменных элементов мочи – ПЭ 3. Возможны снижения тромбоцитов ниже 100 x 106 гл, повышение трансаминаз более чем в 2 раза . 4. Маловодие, ЗВУР характерно для преэклампсии Другие гипертензивные состояния 1. АГ предшествует беременности или имеются другие коморбидные состояния 2. Гемоглобинурия: гемолитическая анемия. Красные кровяные элементы МКБ, некроз паренхимы почек (сочетается сболями в пояснице, олиго- или анурия. Красные кровяные элементы и или другие форменные элементы характерно для других заболевания почек в сочетании с почечной недостаточности, и тромбоцитопениеская пурпура, гемолитический уринарный синдром. Бактериурия: инфекции МВП, бессимптомная бактериурия. Протеинурия обычно отсутствует во вторичных причинах гипертонии, таких как феохромоцитома, гиперальдостеронизм, тиреотоксикоз, коарктация аорты и синдромы отмены при остром жировом гепатозе, ↑ при гемолитической анемии, другие заболевания печени, генетические болезни. 4. Состояние плода - Чаще удовлетворительное ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ стабилизация гемодинамики, что позволит предупредить развитие осложнений у материи плода. Немедикаментозное лечение Диета: · при наличии СН – ограничение суточного потребления поваренной соли диета богатая витаминами, микроэлементами, белками. Режим: · достаточный 8-10 часовой ночной сон, желательно 1-2 часовой дневной сон; · постельный режим и кислород при приступах одышки при наличии СН-ограничение физических нагрузок, половой покой; · умеренная аэробная физическая нагрузка (комфортный, но регулярный двигательный режим не рекомендуются переохлаждение и работа ночью; · индивидуальное решение вопроса остаточной трудоспособности согласно состоянию пациента; · избегать стрессовых ситуаций; · снижение массы тела в период беременности не рекомендовано в связи с риском рождения детей с низким весом и последующим замедлением их роста отказ от табакокурения и употребления алкоголя Лекарственная группа препарат Способ применения Показания Уровень доказательности Препараты для лечения хронической АГ, гестационной АГ Альфа-адреномиметики: Метилдопа таблетки по 250 мг, внутрь 500 мг – 2000 мг в сутки (средняя терапевтическая доза 1500 мг в сутки, в 2-3 приема. (Примечание максимальная суточная доза в рекомендациях США 3000 мг, в Европейских рекомендациях 4000 мг) · препарат первой линии терапии; · умеренная и тяжелая гипертензия 340.УД-А ! не было выявлено неблагоприятного воздействия в экспериментах на животных и связи между препаратом и врожденными дефектами при применении в I триместре у человека, β-адреноблокаторы: Лабетолол* 20-50 мг, в/в болюсное введение. Время наступления эффекта 5 мин, повторить через 15- 30 мин. Во многих международных рекомендациях является препаратом первой или второй линии при АГ у беременных. Противопоказан при бронхиальной астме и сердечной недостаточности. Описаны случаи дистресса у плода и брадикардии у новорожденного. УД – А наряду с метилдопой, наиболее часто назначаемый беременным антигипертензивный препарат в мире. Многочисленные исследования показали безопасность для плода. Не оказывал влияния на ЧСС плода в эксперименте. По сравнению с β-АБ слабо выражена способность проникать через плаценту. Может вызывать неонатальную гипогликемию при применении в высоких дозах. Селективный β1- адреноблоктор (β-АБ): Метопролол Таблетки по 25/50/100/200 мг. Внутрь по 25-100 мг 1-2 раза в сутки, максимальная доза - 200 мг в сутки. В настоящее время является препаратом выбора при хронической АГ у беременных из группы β- АБ. УД–В NB! В исследованиях не сообщалось о симптомах и признаках блокады у плодов и новорожденных. В плацебо- контролируемом исследовании при применении метопролола не получено данных, указывающих на отрицательное влияние препарата на развитие плода Антагонисты кальция: Нифедипин 10 мг внутрь. Время наступления эффекта 30-45 мин, можно повторить через 45 мин. Таблетки пролонгированного действия – 20 мг, таблетки с модифицированным высвобождением – 30/40/60 мг. Средняя суточная доза 40-90 мг в 1-2 приема в зависимости от формы выпуска, максимальная суточная доза 120 мг. Наиболее изученный представитель группы АК, рекомендован для применения у беременных во всех международных рекомендациях в качестве препарата первой или второй линии при АГ у беременных. Накоплен достаточный клинический опыт применения в качестве антигипертензивного препарата, а также токолитика. УД – АС осторожностью применять одновременно с MgSO4 (описаны случаи гипотонии, угнетения сократимости миокарда, инфаркта миокарда и нервно-мышечной блокады, однако практика показывает допустимость одновременного приема (встречаемость нейромышечной блокады – менее 1%). Не рекомендовано сублингвальное применение, т.к. в ряде случаев может провоцировать резкое неконтролируемое падение уровня АД, что может привести к снижению плацентарного кровотока. Прием Лекарственная группа препарат Способ применения Показания Уровень доказательности, β адреноблокаторы: Карведилол Таблетки 12,5 мг, 25 мг При хронической АГ с нарушением ритма и снижением фракции выброса УД С нет данных, свидетельствующих о безопасности карведилола (есть вероятность проникновения в плаценту). Пиндолол Таблетки по 5 мг. Внутрь 5-30 мг в сутки в 2-3 приема, максимальная разовая доза 20 мг, максимальная суточная - 60 мг. Исследования показали безопасность для плодапри во 2 и 3 триместрах. Не сообщалось о симптомах блокады у плодов и новорожденных УД В Пропранолол Таблетки по 40 мг. Внутрь 80-160 мг в сутки в 2-3 приема, максимальная суточная доза 320 мг. Описано множество нежелательных фетальных и неонатальных эффектов при приеме препарата (задержка развития плода, гипогликемия, брадикардия, полицитемия и другие симптомы β- блокады, дозы мг и выше вызывают более серьезные осложнения, но токсичными могут быть и низкие дозы. УД В β адреноблокатор: Небиволол Таблетки по 5 мг. Внутрь 2,5-5 мг 1 разв сутки, максимальная суточная доза 10 мг. Имеются данные по использованию у человека в отечественной литературе. Не отмечено неблагоприятных влияний небиволола на плода также на состояние здоровья, рост и развитие детей в течение их первых 18 месяцев жизни УД С ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ для женщин с гестационной гипертензией (без преэклампсии) стационарный режим может быть полезен для снижения тяжелой гипертонии и преждевременных родов (УД В) [1,7,8]; NB! для женщин с преэклампсией, при госпитализации, строгий постельный режим не рекомендуется (УД D) [1,7,8]. · рекомендуются оперативные роды (кесарево сечение, или вакуум экстракция или акушерские щипцы во втором периоде) для женщин с тяжелой гипертензией, чья гипертензия не поддается лечению пациентки с преэклампсией после 37 недель должны быть родоразрешены немедленно (I-A) [1,7,8]; · для женщин с нетяжелой преэклампсией при 24 + 0 до 33 + 6 недель возможна выжидательная тактика (наблюдение) (I-В; · для женщин с тяжелой преэклампсией, осложненной гемолизом, повышенными ферментами печени, низким тромбоцитом при сроке беременности 24 + 0 до 34 + 6 недель беременности, отсрочка родоразрешения возможна на период профилактики РДС синдрома (II-2B) все пациенты с гемолизом, повышенными ферментами печени, синдромом низких тромбоцитов при беременности ≥ 35 + 0 недель должны быть немедленно родоразрешены (II-2B) [1,7,8]; · для женщин с гестационной гипертензией (без преэклампсии) при беременности ≥ 37 + 0 недель следует обсудить вопрос о родоразрешении в течение нескольких дней (В) [1,7,8]; · для женщин с гестационной гипертензией (без преэклампсии) <37 + 0 недель беременности нет достаточных доказательств немедленного родоразрешения (С рекомендуется созревание шейки матки при планировании вагинального родоразрешения (А) [1,7,8]; · стабилизировав состояние женщины в течение 1–12 (обычно зач. после приступа эклампсии, нужно инициировать роды по возможности, преимущество отдаётся вагинальным родам с максимальным обезболиванием (эпидуральная/спинальная анестезия. Кесарево сечение выполняется по акушерскими или неонатальным показаниям. Состояние после приступа эклампсии не является показанием к кесарево сечению; · во время родов необходимо мониторировать жизненные функции женщины (Д, SpO2, почасовой диурез) и состояние плода, в третьем периоде родов назначить окситоцин. В случае послеродового кровотечения эргометрин вводить не рекомендуется в случае выполнения кесарева сечения, рекомендуется спинальная или эпидуральная анестезия. Однако при отсутствии противопоказаний все виды анестезии считаются приемлимыми (УД А) после родов женщина в течение 24–48 ч, наблюдается в палате интенсивной терапии. Не менее 24 ч. вводится поддерживающая доза сульфата магния, мониторируются жизненные функции, по потребности даются антигипертензивные медикаменты. Скорость инфузии – не более 85 мл в час. Необходима профилактика тромбоза Дальнейшее ведение: Пациенткам с артериальной гипертензией после родов необходимо измерять АД ежедневно поддерживать АД ниже 140/90 мм.рт.ст; · продолжать гипотензивное лечение; · пересмотреть гипотензивную терапию через 2 недели после родов; · если пациентка принимала препараты метилдопы для лечения артериальной гипертензии, необходимо прекратить его применение в течении х недель и возобновить гипотензивную терапию, которая принималась до беременности; · у пациенток с преэклампсией необходимо при каждом измерении АД уточнять жалобы на головную боль и боль в эпигастрии; ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Показания для плановой госпитализации: · для дифференциальной диагностики АГ неясного генеза; · нетяжелая форма преэклампсии (возможна госпитализация в дневной стационар). Показания для экстренной госпитализации: · клинические и/или лабораторные признаки преэклампсии. · тяжелая форма АГ. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЭКЛАМПСИИ. Защитите женщину от повреждений, ноне удерживайте ее активно. Уложите женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови. Вызовите на себя анестезиолога, анестезистку, врача акушер-гинеколога, акушерку, санитарку, лаборанта. Одновременно необходимо аспирировать содержимое полости рта. Подать кислород со скоростью 8-10 л в минуту. Катетеризуйте периферическую вену (№14-16G) и начните стартовую дозу магния сульфат 25% -мл в/в в течении 10-20 мин. Подключите систему с поддерживающей дозой магния сульфат на 320 мл физ. р-ра - 80 мл 25% р-ра сульфата магния, вводить в/в с учетом скорости введения 11 кап./мин. - 1 г сухого вещества/час при тщательном контроле АД и ЧСС. Скорость введение препарата можно увеличить дог сухого вещества под контролем уровня магния в крови. При повторном приступе эклампсии введите Нагрузочную дозу – г сухого вещества сульфата магния (8 мл 25% р-ра) в/в медленно в течение 3-5 минут. При сохраняющейся гипертензии подключаем гипотензивную терапию. Катетеризуйте мочевой пузырь. Пациентка должна быть транспортирована в ОАРИТ. 6. При эклампсическом статусе, коме, при не восстановлении адекватного сознания перевод на ИВЛ. 7 При стабилизации пациентки в течении 2-3 часов – ставить вопрос о родоразрешении. Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфата магния в течение 12 - 24 часов (1-2 г в час |